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内科治疗肺脓肿的临床观察.pdf

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内科治疗肺脓肿的临床观察.pdf

医学信息2011年5月第24卷第5期MedicalInformation.May.2011.Vo1.24.No.52.4多学习法律知识,加强自我保护意识平时多参加护理法规学疗的观念宣传,转变医学至上的服务理念,更新就医知识,使其真习。工作中,护理操作要有章可循,规范护理书写及时、真实、准确、正了解到医学是一个探索性、实践性、高风险性的职业,就医是需要完整。如果出现纠纷,护士要有意识地去保护医疗文书,并注意自身医院与患者共同承担风险的。防护安全。对患者实行人性化管理,工作中从方便患者出发,尊重患者的权2.5加强宣教宣传门诊健康宣教中,应如实告知病人疾病的预后及利,加强护患沟通,才能使患者接受良好的治疗,从而构建和谐的护可出现的并发症和后遗症,呼吁患者及家属正确就医行为,遵守就患关系。医程序,积极配合治疗才能减少伤害的发生。增加医患共同配合治编辑/杨倩内科治疗肺脓肿的临床观察齐文辽宁省葫芦岛市连山区人民医院呼吸内科,辽宁葫芦岛125001肺脓肿是指各种微生物感染引起肺组织坏死性病变,形成脓腔。病原体包括化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫。常为混合感染,厌氧性细菌占重要地位。按发病时间分急性小于46周或慢性肺脓肿。1临床资料1.1一般资料收治肺脓肿患者48例,其中男34例,女14例,年龄l95O岁,病程2周一2个月。慢性阻塞性肺疾病7例,糖尿病5例,肝硬化3例,脑血管病3例,慢性肾功能不全3例,先天性心脏病3例。1.2临床表现畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓痰,部分患者有腐败气味痰。x线显示肺实质圆形空腔并有液平。血源性肺脓肿l㈤未表现为急性起病,畏寒、高热,体温可达39~4O℃,咳嗽、咳大量脓性痰。1.3检查x线检查早期表现为大片浓密模糊阴影,边缘不清脓肿形成后,出现圆形透亮区并有液平,周围有浓密炎性浸润影慢性肺脓肿脓腔壁增厚,内壁不规则,周围有纤维组织增生。纤维支气管镜检查有助于明确病因、病原学诊断。急性肺脓肿血白细胞总数达2030x109/L,中性粒细胞在90%以上,核左移,常有中毒颗粒。细菌学检查采集下呼吸道分泌物做细菌培养。2治疗治疗应根据不同病期而异。早期内科治疗可以治愈,关键是有针对性正确地应用抗生素,辅以合理正规的引流。2.1吸人性肺脓肿的治疗肺脓肿初期或急性期,应使用大剂量的抗菌药物,若病程在1个月内,疗效是相当满意的。在运用抗菌药物前,必须作痰、胸水、血等细菌培养包括厌氧培养,并作药物敏感试验。在细菌培养和药敏试验未取得以前,青霉素为首选抗生素,其剂量依据病情轻重而定,青霉素过敏者可用克林霉素。由于吸人性肺脓肿的病原菌多为包括厌氧菌的混合感染,应选用对厌氧菌有高效的广谱抗生素或联合用药。对老年患者应注意掌握剂量,防止对肾功能的损害。若病人是在医院内感染,原已用多种抗生素或伴有基础疾病,应考虑使用更广谱的抗生素。有条件时最好根据细菌培养和药物敏感试验结果,选用敏感的抗生素。如致病菌为绿脓杆菌时,应选用氨基甙类、喹诺酮类、头孢他啶或头孢哌酮等。血源性肺脓肿致病菌以金黄色葡萄球菌为常见,与吸人性肺脓肿的致病菌有所不同,在抗菌药物的选择上与吸人性肺脓肿有很大差异。一旦拟诊为金黄色葡萄球菌感染,一般认为应选择耐B一内酰胺酶的p一酰胺类抗生素。可选用第一代头孢菌素类,耐青霉素酶青霉素及克林霉素等。耐甲氧西林菌株应首选万古霉素及亚胺配能、喹诺酮类等。据痰标本的细菌培养和药物敏感试验结果选用高敏感抗生素为最佳方案。因为肺脓肿常是多种细菌的混合感染,一般应选择两种或两种以上抗生素联合应用。吸入肺脓肿多合并厌氧菌感染,应联合应用收稿日期20110325抗厌氧菌药物。在全身用药的基础上,配合局部治疗可提高疗效,如环甲膜穿刺向气管内注入,或雾化吸人抗生素,或选取与病变相应部位支气管内留置细导管定时滴入抗菌药,必要时还可经纤维支气管镜吸引脓液和局部滴药。邻近胸膜的较大肺脓肿,可在准确定位后经胸壁穿刺抽脓及注入抗菌药物。抗生素治疗一般为1~2个月,直至症状消失,x线片显示脓腔及炎症完全消散,仅残留条索状纤维阴影为止。2.2肺脓肿的体位引流体位引流有利于排痰,可促进愈合,缩短病程,是提高治愈率的关键,对肺脓肿的治疗极为重要。体位引流在肺脓肿的治疗中不可忽视,应根据肺脓肿的部位,指导患者取适当的体位进行引流,每日23次,每次10~15rain。需注意的是,对脓痰甚多且体质虚弱的患者,不应强行进行体位引流,可待其身体状况有所恢复后再行体位引流,并应对这样的患者进行监护,以免大量脓痰涌出,无力咳出而致窒息,或累及其他肺叶。有明显痰液阻塞征象时,可作床边经纤维支气管镜,除为诊断收集分泌物行细菌培养及细菌学检查外,如有异物和分泌物可及时清除,并直接将药物滴注到病变部位。可在CT引导下经胸壁穿刺置管引流,对抗生素治疗反应差者可获良效。对于中毒症状较重或大咯血者,暂不宜引流排脓。当肺脓肿破溃到胸膜腔时,可出现突发性胸痛、气急,引起脓气胸。对于合并脓胸或脓气胸的病人,应作肋间切开闭式引流,并可定期局部应用抗菌药物。2.3对症治疗一般包括解热、化痰止咳、祛痰和必要时吸氧。高热者应适当物理降温。口腔和咽喉部的感染灶应及时根治。口腔和扁桃体手术时,应将分泌物尽量吸出。由于本病患者体质消耗很大,应加强一般支持疗法,如增加营养,提供充足热量、水分、维生素和必需氨基酸等,保持水、电解质、酸碱平衡,必要时可静脉输入清蛋白、脂肪乳、新鲜血浆及新鲜全血或丙种球蛋白等。使用支气管解痉剂或祛痰剂,以利引流排痰。3预防积极治疗口咽部及上呼吸道感染灶,以防感染性分泌物误吸。对口腔及其他手术的患者,应注意麻醉深度,及时清除口腔及呼吸道分泌物,慎用镇静、镇痛及镇咳剂,鼓励咳嗽排痰,以防吸人性感染。术前尽量使胃排空,必要时置人鼻胃管,吸出胃内容物。对皮肤软组织感染和骨髓炎等,要及时有效地治疗,预防血源性肺脓肿,加强营养,注意锻炼身体,增强体质。4小结肺脓肿经积极有效的抗菌药物治疗和痰液引流,绝大多数病人可痊愈。如病程达36个月以上,经积极内科治疗而脓腔不能闭合、感染不能控制的慢性肺脓肿患者或反复发作,或有严重的大咯血经内科治疗无效危及生命,或有严重支气管扩张伴大咯血的患者,可作肺叶切除术。编辑/杨倩

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