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全身麻醉联合硬膜外阻滞应用于胸科手术的临床观察.pdf

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全身麻醉联合硬膜外阻滞应用于胸科手术的临床观察.pdf

吉林医学2010年5月第31卷第15期.2161.出血、胸腹水、继发感染以及腹泻等,部分患者由于癌肿本身代谢出现异常以及癌组织对机体造成各种影响后造成了患者内分泌或代谢的不协调,从而导致了伴癌综合征的发生。由于患者对癌综合征并没有足够的医学认识,对自己的病情没有给予足够的重视,使得医学上对于原发性肝癌的诊断经常出现误诊、漏诊,危害了人体的健康。医学专家指出肝癌伴癌综合征种类可达十种,低血糖、继发性红细胞增多症等是肝癌的重要表现形式。后者在社会群体中的患病率达于2~10,造成这种现象的原因是肝癌细胞使循环中的红细胞生成素出现异常所导致的。而原发性肝癌PHC,患者并发红细胞增多症在临床诊断治疗上逐渐被重视,其发生率可达3.2~12.4。出现红细胞增多症常常会伴有头痛、眩晕、疲乏、健忘等。病情严重时会出现手足麻木、多汗、皮肤搔痒。症状表现为面部皮肤和黏膜呈现红紫,在面颊口唇、耳、鼻尖等方面更为严格。当前对于引发原发性肝癌的因素尚未得出一个准确的结果,多数专家认为PHC患者的癌细胞及组织所形成的红细胞生成素或红细胞生成素样物质,都能够增加红细胞的生成,因而把它称作异位激素综合征。患者的癌组织能够分泌大量的球蛋白,球蛋白与肾脏的红细胞发生因子起反应,使得人体的红细胞生成素增加过多。而接近于PHC的肝组织,因为肿瘤的生长速度快导致供氧不足,刺激肾脏分泌红细胞生成因子或红细胞生成刺激因子,对骨髓刺激后能够增加红细胞的生成数量。肝肿瘤能够削弱肝脏对红细胞生成素的灭活能力,红细胞生成素半衰期延长会使肝癌在血循环中增多。综上所述,引发PHC的原因较为复杂,而引起红细胞增多症的原因是因为不同因素促进了红细胞生成素的增加,对骨髓适当刺激将造成红细胞生成增多。尽管红细胞增多症很少出现在PHC的患者中,由于它有时先发生在PHC局部症状出现之前,因此,在肝硬化、肝脏肿大伴有红细胞增多症时需要警惕PHC,这种方式依旧有临床意义。4参考文献1梁扩寰.肝脏病学M.北京人民卫生出版社,1997783.2叶任高,陆再英.内科学M.北京人民卫生出版社,2005455.3张进蜂.中青年原发性肝癌的临床特点分析与治疗方法的选择J.河南肿瘤学杂志,2005,184287.收稿日期20100323编校周瑾胸科手术具有创伤性大,应激反应强烈,麻醉时间长,麻醉要求高等特点。因此,术中麻醉深度适当,镇痛完善,术后苏醒快,早排痰快恢复,对提高胸科患者围手术期的顺利康复很重要。我院自2007年7月~2009年7月采用全身麻醉联合硬膜外阻滞应用于胸科手术72例患者,取得了理想的麻醉效果。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料择期胸科手术72例,男40例,女32例,年龄38~80岁,平均59.5岁,体重49~82kg,ASAⅠ级~Ⅲ级。其中支气管扩张8例、肺癌22例、食道癌26例、贲门癌16例。排除明显心血管及肝肾合并症的患者。随机分为两组,每组36例,A组为联合麻醉,B组单纯全身麻醉。1.2方法入室后常规监测。在监护下麻醉前给药静脉推注咪唑安定1mg、盐酸戊乙奎醚0.5mg。A组选择T6~7或T7~8椎间隙硬膜外穿刺,向头端置管3.5cm,注入0.37布比卡因7.5ml,出现麻醉平面后行全身麻醉诱导静脉推注舒芬太尼1μg/kg、异丙酚1~2mg/kg、阿曲库铵0.25~0.5mg/kg诱导插气管导管行机械通气,潮气量8~12ml/kg,呼吸频率10~16次/min,吸全身麻醉联合硬膜外阻滞应用于胸科手术的临床观察王道灵,贾桂芳(安徽省淮北市人民医院麻醉科,安徽淮北235000)摘要目的比较全身麻醉联合硬膜外阻滞与单纯全身麻醉用于胸科手术的麻醉效果。方法72例胸科手术患者随机分为观察组A组n36和对照组B组n36。A组采用全身麻醉联合硬膜外阻滞的方法,B组仅用全身麻醉。结果A组整个麻醉过程中HR、Bp稳定,术中全身麻醉用量小,拔管及时,患者苏醒快,且便于术后硬膜外腔镇痛。结论联合麻醉能有效减轻围手术期的应激反应,循环稳定,麻醉平稳,全身麻醉用药量少,术毕清醒快、拔管早、并发症少,有利于患者早日康复。关键词全身麻醉全身麻醉联合硬膜外阻滞胸科手术ApplicationofthecombinedgeneralepiduralanesthesiainthoracicoperationWangDaoling,JiaGuifang(HuaibeiPeoplesHospital,HuaibeiCityAnhuiProvince235000)AbstractObjectiveTocomparetheanestheticeffectbetweenthecombinedgeneralepiduralanesthesiaandonlygeneralanesthesiainthoracicoperation.Methods72patientswhoreceivedthoracicoperationweredividedrandomlyintotheobservationgroupgroupA,n36andthecontrolgroupgroupB,n36.ThepatientsreceivedcombinedgeneralepiduralanesthesiaingroupA,thenonlygeneralanesthesiaingroupB.ResultsTheheartrhythmHRandthechangeofbloodpressureBpduringanesthesiawasstableingroupA.Theamountofgeneralanesthesiadosageinoperationwassmallandthetimeofextubationwasimmediately.Patientsrecoverywasfastanditwaseasytopostoperativeepiduralanalgesia.ConclusionCombinedgeneralepiduralanesthesiacandecreaseeffectivelythestressresponseduringperioperativeperiod,keepthestableofcirculationandanesthesia,uselessamountofgeneralanesthesia,rapidlyrecoveryafteroperation,earlyextubation,lesscomplicationaswellasbeneficialtopatientsrecoveryasearlyaspossible.KeywordsGeneralanesthesiaCombinedgeneralepiduralanesthesiathoracicoperation.2162.吉林医学2010年5月第31卷第15期呼比(IE11.5~12),维持氧流量1.0L/min左右。术中吸入1~2异氟醚,术中间断注入阿曲库胺、芬太尼维持麻醉深度,每隔60min硬外腔注入0.375布比7.5ml。术毕用新斯的明1~2mg、阿托品0.5~1mg拮抗肌松剂残余作用,保留硬膜外导管行术后镇痛。B组单纯用全身麻醉。诱导用药同A组,术中吸入1~2异氟醚,阿曲库胺0.5~1mg/kg.d持续泵入,芬太尼根据需要间断追加。1.3观测指标连续观测并记录两组病例术中心率、血压变化以及术后呼吸功能恢复情况、全身麻醉用药的总量、清醒及拔管时间。1.4统计学分析采用SPSS13.0统计分析软件处理数据,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料用百分率表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1Bp、HR在拨管前后比较A组在气管插管、切皮、术中探查、拔管时,HR、Bp比较稳定,与A组比较B组波动差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。2.2两组患者清醒指标比较术毕至拔气管时间B组比A组明显延长,B组有9例拔管后出现躁动、疼痛等现象,需用药进行镇静及止痛,而A组病例拔管后安静,均无出现烦躁及伤口疼痛的现象,见表2。A组全身麻醉用药量明显少于B组,见表3。表1Bp、HR在拨管前后比较(x±s)组别拔管前拔管后5minHR次/minBpmmHgHR次/minBpmmHg①A组80.9±10.8109.4±7.786.5±9.6112.2±9.4B组82.2±11.3110.1±8.4109.2±10.1130.7±8.7注两组间比较,①P<0.05,χ215.245(1mmHg0.1333kPa表2两组患者术毕至清醒的各项指标评定(min)组别吞咽反射SpO290拔除气管导管完全清醒A组12.8±1.215.1±1.318.2±14.831.8±3.2B组5.7±1.56.3±1.48.2±1.316.8±1.8注两组间比较,P<0.01,χ233.972表3两组全身麻醉维持用药量组别阿曲库胺(mg)异氟醚(ml)芬太尼(mg)A组75±12.520±50.2±0.1B组150±12.530±50.4±0.1注两组间比较,P<0.01,χ220.5063讨论胸科手术创伤大,对呼吸与循环功能干扰严重,麻醉要求高。麻醉的选择首先应选用对生理干扰较小、麻醉停止后能迅速恢复生理功能的药物和方法。其次要求在麻醉实施过程能有效地维持和调控机体处于生理或接近生理状态(包括呼吸、循环和内环境的稳定),并能满足手术操作的需要1。胸部手术选用硬膜外麻醉不能阻断全部来自胸腹部的传入神经冲动,牵拉反应难以完全清除,呼吸管理也比较困难。但胸段硬膜外阻滞,可以阻断心交感神经,减轻心脏应激反应,还可以直接扩张狭窄的冠状动脉,改善心肌血液供应,减轻心肌缺血,有利于心血管系统稳定。单纯气管插管全身麻醉由于机械刺激咽喉部和气管的神经末梢可导致机体发生强烈应激反应,引起交感神经兴奋和垂体前叶肾上腺皮质、髓质的功能增强,从而改变了机体的内分泌代谢免疫功能,并可能影响疾病的转归和患者的预后2。术毕拔管时由于麻醉转浅、伤口疼痛,清醒后躁动及气管导管对呼吸道刺激等均可致患者围拔管期心血管反应相当强烈,导致血压升高、心率增快。本组术毕至拔气管时间B组比A组明显延长,B组有9例拔管后出现躁动、疼痛等现象,需用药进行镇静及止痛,而A组病例拨管后安静,均无出现烦躁及伤口疼痛的现象。全身麻醉复合硬膜外麻醉时,在T4即可阻断交感神经兴奋功能,并显著抑制应激激素增高,减少儿茶酚铵分泌。此外阻滞区域容量血管扩张,血压比麻醉前有不同程度的降低,同时副交感神经相对亢进,心率减慢,心血管抑制作用也抵消了部分气管插管、切皮、探查时的交感神经的心血管反应3。再者,连续硬膜外复合全身麻醉能使全身麻醉转浅时手术区无痛,减轻由于伤口疼痛、躁动引起的血压增高和心率增快4。本文患者术毕至清醒的各项指标评定,两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。本结果还显示本文观察A组插管、切皮、探查心血管反应明显小于B组。A组病例在整个手术操作期间,血流动力学稳定,在手术切皮、探查、气管拔管等强刺激下,血压、脉博无明显波动,气管拨管后心血管不良反应也比较轻微。提示硬膜外阻滞区域的交感神经也被阻滞,使心率减慢,有效地抑制了拔管期的心血管反应,且苏醒期患者处于无痛状态,这有助于减少心肌氧耗,改善心肌血流分布,对高血压、冠心病患者十分有利。能有效预防心肌缺血、脑血管意外或其他并发症的发生5。同时肌松药、吸入药、镇痛药用量明显减少,减轻了重要脏器的负担。总之,全身麻醉联合硬外阻滞麻醉具有术中管理方便、麻醉过程平稳,应激反应小、全身麻醉用药少、生理干扰小,拔管时间早、术后苏醒迅速术后恢复快的特点5。因此,是胸部手术较理想的麻醉方法。4参考文献1周升民,赵念峰,黄爱杰,等.全身麻醉复合硬膜外阻滞对单肺通气期间动脉血气的影响J.国际麻醉学与复苏杂志,2007,285396397.2张银星,韦俊芳,王小爱,等.全身麻醉复合硬膜外麻醉对胸部手术的影响J.实用医技杂志,2006,131526922693.3杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学M.上海上海科学出版社,20029499.4程静林,李静.静脉麻醉加硬膜外阻滞在食道癌手术中的应用.中华麻醉学杂志,1997,3174.5展文彪.全身麻醉复合硬膜外阻滞用于老年胸科手术J.临床麻醉学杂志,2008,241210741075.收稿日期20100320编校朱建梅

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