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认知行为疗法联合文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍的临床观察.pdf

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认知行为疗法联合文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍的临床观察.pdf

全垦兰堕塾宣年7月第八卷第4期ClinicalEducationofGeneralPracticeJu1.2010,Vo1.8,No.4认知行为疗法联合文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍的临床观察陈亚萍秦天星刘堂龙郭细先曾德志王兵华369临床研究f摘要】目的探讨认知行为疗法联合文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍SPD、的t临床疗效。方法将6O例躯体形式疼痛障碍患者随机分为研究组认知行为疗法联合文拉法辛治疗和对照组单用文拉法辛治疗,每组30例,观察治疗8周。于治疗前及治疗后第2、4、8周末,采用简易McGill疼痛量表SFMPQ、汉密顿抑郁量表HAMD和副反应量表TESS分别评定t晦床疗效疼痛缓解程度、抑郁程度和不良反应。结果干预8周后,研究组显效率66.67%高于对照组40.00%,差异有统计学意义4.29,P0.o5。结论认知行为疗法联合文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍疗效确切.比单用文拉法辛治疗效果更好。『关键词1躯体形式疼痛障碍认知行为疗法文拉法辛疗效ClinicalstudyofcognitivebehaviortherapycombinedwithveniafaxineinthetreatmentofsomatoformpaindisorderCHENYaping,QINTianxing,LIUTanglong,eta1.PsychiatricDepartment,NingboPsychiatricHospital,Ningbo315032,ChinaAbstractObjectiveToexploreefficacyofcognitivebehaviortherapycombinedwithvenlafaxineinthetreatmentofthesomatoformpaindisorder.MethodsAll60patientswithsomatoformpaindisorderwererandomlyassignedtostudygroupstreatedwithcognitivebehaviortherapycombinedwithvenlafaxineandcontrolgrouptreatedwithvenlafaxinealonefor8weeks.Eachhad30cases.Beforethetreatmentandonthe2,4and8weekendafterthetreatment,SimpleMcGillpainscaleSFMPQ,HamiltonDepressionScaleHAMDandTreatmentEmergentSideeffectScaleTESSwereusedtoevaluatetheclinicalefficacydegreeofpainreducing,degreeofdepressionandadverseeffectrespectively.ResultsAfter8weeks,theefficacyinthestudygroup66.67%wassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup40.00%x。4.29,P0.05.ConclusionsCognitivetherapycombinedwithvenlafaxineismoreeffectivethanvenlafaxinealoneinthetreatmentofthesomatoformpaindisorder.Keywords】somatoformpaindisordercognitivebehaviortherapyvenlafaxineefficacy躯体形式疼痛障碍fsomatoformpaindisorder,SPD的治疗是临床上一个亟待解决的难题。为探索对其有效的治疗方法,本次研究采用认知行为疗法作者单位315032浙江宁波,宁波市精神病医院精神科陈亚萍、秦天星、刘堂龙、郭细先咸宁学院附属第二医院精神科曾德志、王兵华联合文拉法辛对30例SPD患者进行了治疗.并做了对照观察。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选自2008年1月至2010年2月宁波市精神病院和咸宁学院附属第二医院精神科门诊和住院患者,均符合SPD诊断标准,患者及其家属知370全科医学临床与教育2010年7月第八卷第4期ClinicalEducationofGeneralPracticeJu1.2010,Vo1.8,No.4情同意并履行了签字手续,排除伴有心、肝、肾等重要器官疾病和重性精神障碍、乙醇和药物依赖者、对文拉法辛有禁忌者以及妊娠或哺乳期妇女。共收集6O例。两家医院各自依纳入顺序按单双号分组,单号合并为研究组,双号为对照组。研究组3O例,其中男性12例、女性l8例,年龄16~68岁,平均35.72l5.61岁,病程3.5~l2年,平均5.5l±1.02年。对照组3O例,其中男性14例、女性16例,年龄18~65岁,平均35.4416.22岁,病程3~15年,平均6.020.81年。文拉法辛平均剂量研究组120.54_40.61m,对照组125.5242.81m,两组的一般资料及病程比较,差异均无统计学意义P均0.05。1.2方法1.2.1药物治疗两组患者人组前均接受必要的体格检查和辅助检查。排除器质性病变和禁忌证,正在接受治疗者停止治疗2周作为清洗期,不能立即停止治疗者则采取逐渐替换的方法停止原治疗后入组。入组后两组患者均给予文拉法辛胶囊f由成都大西南制药公司生产口服。初始剂量50mg/d,2周内根据临床反应,逐渐加至100~200mg/d。不合用其他抗抑郁药、抗焦虑药剂、镇痛剂或镇静剂。对药物不良反应不预防用药,出现后酌情处理,观察8周。8周后如患者仍未痊愈再酌情调整方案继续治疗。1.2.2认知行为治疗两组均按躯体形式障碍治疗常规给予一般心理干预,研究组在此基础上进行认知行为治疗,干预8周。前4周为1次/周,后4周为1次/2周,1/2~2h/次。由经过专业培训、具有执业资格、临床经验丰富的心理治疗师实施,以保证治疗韵可靠性。具体措施①认知评估。全面收集患者及其家庭、社会资料,了解心理背景,评估心理模式,找出心理症结。②错误识别。采用提问、指导患者想象或角色扮演等方式。来发掘和识别其自动化思想、潜在的功能性假设、复杂的负性思维模式,找出其中不切实际的非理性成分通过记录、澄清、阐述、去注意和真实性检验等方法,帮助患者分析那些不恰当的行为和情绪反应,认识自身存在的心理缺陷。③认知重建。通过心理互动和实践,实现由现实的、具有适应能力的认知模式取代其不正确的认知。④舒缓情绪。教会患者缓解心理压力的放松技术,如呼吸调控、肌松训练、音乐治疗、生物反馈等,使患者身心得到高度放松,释放被压抑的情绪。⑤心理支持。帮助患者认识自身社会角色的责任和义务.多给患者正确积极的评价和心理支持,激励患者以积极态度面对社会、面对生活和困难,把过分的消极的自身关注转变为对外部世界的积极关注。引导患者领悟治疗的重要性,并提供专业性支持和指导性建议。1.3评定项目在干预前和干预后2、4、8周末,采用简易McGill疼痛量表simpleMcGillpainscale,SFMPQⅢ、汉密顿抑郁量表HamiltondepressionscaleHAMD21和副反应量表treatmentemergentsymptomscale,TESS21分别评定患者疼痛程度、抑郁程度和不良反应。同时测查血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图和体重。SFMPQ量表分为三部分①疼痛评定指数painassessmentindex,PAI含11个感觉性词与4个情绪性词,程度分为无、轻、中、重4级,分别以0、1、2、3分表示,计算PRI总分②目测类比定级法visualanaloguescales,VAS为一条l0cm长的直线,两端分别代表无痛和剧痛。患者在其中画线以表示疼痛程度③现有疼痛强度presentpainintensity,PPI分为无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦6级,分别以0、1、2、3、4、5分表示。临床疗效以SFMPQ总分减分率进行判定,≥75%为显效≥50%为有效O.05。2.2两组干预前、后HAMD评分比较见表1表1两组干预前后HAMD评分比较/分组别十预前干预2周干预4周干预8周研究组3016.133.8212.924.218.332.726.641.81对照组3O15.423.2112.733.4210.843.628.332.62注与治疗前比较,PO.05。3讨论SPD是一种不能用生理过程和躯体障碍合理解释的持续、严重的疼痛I3l。患者往往由于疼痛反复就医,各种医学检查阴性和医生的解释,均不能打消其疑虑,常伴有焦虑抑郁情绪。尽管疼痛的发生与持续与不愉快的生活事件、困难或内心冲突密切相关,但患者常否认心理因素的存在,他们也拒绝探讨心理病因的可能。他们把注意力全部集中在他们的疼痛上。并用疼痛来解释他们所有的问题,为缓解疼痛,他们愿意接受各种检查和治疗41,而过度的就医检查不但造成医疗资源的浪费,更造成患者身心极大的痛苦。甚至还会增加医源损伤的风险。SPD患者具有敏感、多疑、过分关注自身的人格特点,对医务人员缺少信任感,同时存在认知缺陷,对心理干预表现出强大阻抗,用镇痛剂、镇静剂治疗也往往无效.抗抑郁剂治疗却可能获得意外的效果【5J.但抗抑郁药难以改变患者歪曲的认知和应付方式.因此单纯的抗抑郁剂治疗或者心理干预难以取得满意的疗效,目前多主张心理干预与抗抑郁药联合应用。本次研究以单纯文拉法辛治疗做对照,研究组采取认知行为疗法与文拉法辛联合治疗。文拉法辛能显著缓解患者焦虑抑郁情绪,阻断负性情绪与疼痛之间的恶性循环,改善心理背景,增强患者战胜疾病的信心,增加患者对医务人员的信任感,加强心理干预效应。认知行为疗法着重于认识和纠正歪曲的态度、观念以及体验。通过认知评估、错误识别、认知重建和心理支持技术,对患者心理产生潜移默化的影响,引导患者重新认识自我,矫正患者歪曲的认知模式和应付方式。改变错误的信条,建立理性的认知模式.领悟心理冲突与疼痛之间的关系,通过松弛训练减轻疼痛,转移患者对疼痛的过度关注,对患者情绪发生积极影响,反过来加强文拉法辛的抗抑郁效应。本次研究结果显示干预8周后,研究组显效率和有效率分别达到66.67%和9O.OO%,明显高于对照组P均0.05,说明认知行为疗法与文拉法辛联合治疗对SPD有非常确切的疗效。通过对SFMPQ和HAMD评分分析发现,研究组各项减分速度和幅度均大于同期对照组P均0.05,从一定程度说明,联合疗法优于单纯药物治疗,这与武绍远等61的观察结果基本一致。综上所述.认知行为疗法联合文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍.两者通过不同的机制发挥协同作用,取长补短,互相促进,能迅速有效地缓解患者病情.疗效确切且优于单纯抗抑郁药物治疗。参考文献1张作记.行为医学量表手册M.北京中华医学电子音像出版社。2005.487489.2张明园.精神科评定量表手册M】.长沙湖南科学技术出下转第377页全科医学临床与教育2010年7月第八卷第4期ClinicalEducationofGeneralPracticeJu1.2010.Vo1.8.No.4对照组比较,差异均有统计学意义t分别3.02、5.66,P均0.05。23不良反应治疗组在治疗1周时出现肝酶指数升高升高1倍左右3例,停予依达拉奉联合奥扎格雷治疗后改予甘利欣治疗1周后,复查肝功能正常3讨论糖尿病足是糖尿病血管病变、神经病变和感染因素导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。近年研究认为糖尿病是一种低度炎症性疾病,炎症可以导致血管内皮细胞损伤,血液流变学异常,促使动脉粥祥硬化的发生,促进糖尿病足终点事件的发生嘲。糖尿病的炎症高凝状态反应引起血管内皮损伤,释放出各种血管活性物质,导致凝血功能的紊乱。C反应蛋白是一种急性炎症反应的时相蛋白,由各种细胞因子如肿瘤坏死因子一O/、白细胞介素等诱导肝细胞产生,C反应蛋白的高低可反映机体内炎性反应活动的程度。D一二聚体为交联纤维蛋白在纤维酶作用下产生的一种特异性降解产物,可反映体内血栓形成及体内高凝状态。是反应高凝状态和继发性纤溶亢进的敏感指标,亦可作为原发纤溶与继发纤溶的鉴别标志,对高凝状态和血栓性疾病的诊断、疗效观察和预后判断有重要意义61。本次研究结果显示糖尿病患者体内存在炎症反应,高敏C反应蛋白不仅作为炎症反应标记物。而且直接参与炎症反应的全过程。同时说明糖尿病患者机体内高凝状态严重炎症反应和高凝状态互为因果,加快糖尿病足患者病情发展。依达拉奉是一种合成的新型自由基清除剂,是一种具有捕获羟自由基活性的抗氧化剂,而且是第一个被证实有临床疗效的抗氧化剂。具有抑制迟发377性神经元死亡,还能防止血管内皮细胞损伤,发挥有益的抗缺血作用。奥扎格雷纳是一种新型的血小板抑制剂,能扩张血管、降低血液粘稠度、对抗血小板的聚集和粘附、抑制血栓继续形成。在本次研究中将依达拉奉联合奥扎格雷用于糖尿病足的治疗,取得较好的疗效。结果显示依达拉奉联合奥扎格雷治疗糖尿病足可以明显改善临床症状、降低高敏C反应蛋白、D一二聚体水平,与对照组比较,差异均有统计学意义P均0.05。但本次研究资料中出现的不良反应经停药和对症治疗后自行消失。发生个体差异比较明显,但也与药物剂量有关。未发现严重并发症,使用安全有效。参考文献1黄少薇,陈永松,黄健英,等.糖尿病足的危险因素分析及护理干预对lJ1.中国基层医药,2004,211242242.2叶任高,陆再英.内科学M.北京人民卫生出版社,2002.809810.3廖二元,超楚生.内分泌学【M.北京人民卫生出版社,2004.1586.4范仁河.前列腺素E1在综合治疗25例糖尿病足中的疗效分析.四川医学,2009,93014261427.5荆丹清,马学毅,尹士男,等.促进糖尿病足坏疽发生的危险因素15年100例2型糖尿病足患者临床资料分析们.中国I临床康复,2006,10362426.6甘照糯,刘海朋.D一二聚体在脑梗死诊断的研究进展实用心脑肺血管病杂志,2008,161273.7杜庆伟,刘永海.脑梗死患者急性期血清高敏C一反应蛋白的动态变化及临床意义『J】.神经疾病与精神卫生,2005,513032.收稿日期20100523本文编辑蔡华波上接第371页版社2003.122127,198203.3沈渔邮.精神病学【M.第5版,北京人民卫生出版社,o2009.606607.4郝伟.精神科疾病临床诊疗规范教程ME京北京大学医学出版社.2009.393415.5刘家洪,章金良,王怀印.盐酸度洛西汀治疗持续的躯体形式的疼痛障碍的疗效研究Jl_吉林医学,2009,201313251326.武绍远,陈辉,钟静玫,等.持续性躯体形式疼痛障碍临床药物与心理治疗的研究【J.中国医师杂志,2006,81216621663.收稿日期20100419本文编辑蔡华波

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