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替比夫定治疗高ALT 水平HBeAg 阳性慢性乙型肝炎的临床观察.pdf

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替比夫定治疗高ALT 水平HBeAg 阳性慢性乙型肝炎的临床观察.pdf

JCliniHepatol,June2011,Vol.27,No.6614替比夫定治疗高ALT水平HBeAg阳性慢性乙型肝炎的临床观察姚钦江,马卫国钦州市第一人民医院感染科,广西钦州535000慢性乙型肝炎CHB是危害人类健康的常见传染病,抗病毒治疗是CHB治疗的关键。各种乙型肝炎防治指南均表明抗病毒治疗适用于ALT>2ULN的HBV感染者1,2,相关的临床实验也证实ALT介于2ULN~10ULN间的CHB能获得较好的抗病毒效果,但是还有相当一部分患者在开始抗病毒治疗前ALT>10ULN,对于这部分患者是立即进行抗病毒治疗还是等ALT下降存在争议。替比夫定是近年我国批准用于CHB抗病毒治疗的一种核苷类似物,与其他抗病毒药物相比,替比夫定能获得较高的血清学转换率3。本研究观察替比夫定治疗ALT>10ULN的HBeAg阳性CHB患者的疗效,现总结如下。收稿日期20101022修订日期20110107作者简介姚钦江1958,男,副主任医师,学士,主要从事感染性疾病的教学、临床和科研工作。摘要目的观察替比夫定治疗高ALT水平HBeAg阳性慢性乙型肝炎CHB患者的疗效。方法60例HBeAg阳性的CHB患者以ALT为依据分为低ALT组ALT在2倍ULN与10倍之间和高ALT组ALT在10倍ULN与20倍之间,给予替比夫定600mg/d,观察治疗52周时的应答情况。结果治疗52周时,高ALT组HBVDNA降低比例明显高于低ALT组,差异有统计学意义低ALT组HBeAg阴转率及血清学转换率、HBsAg阴转率低于高ALT组,差异有统计学意义高ALT组中有4例出现HBsAg阴转,3例出现了HBsAb低ALT组中没有出现HBsAg阴转及血清学转换。52周时两组患者ALT复常率、病毒学反弹、对替比夫定耐药及肌酸激酶升高水平相似。结论高水平ALT是替比夫定治疗应答较好的预测因子。关键词肝炎,乙型,慢性肝炎e抗原,乙型替比夫定中图分类号R512.62文献标识码A文章编号10015256(2011)06061403TherapeuticefficacyoftelbivudineinhepatitisBeantigenpositivechronichepatitisBpatientswithhighbaselinealanineaminotransferaselevelsYAOQinjiang,MAWeiguo.DepartmentofInfectiousDiseases,QinzhouNo.1PeoplesHospital,Qinzhou,Guangxi535000,ChinaAbstractObjectiveToevaluatethetherapeuticefficacyoftelbivudineLDTinhepatitisBeantigenHBeAgpositivechronichepatitisBCHBpatientswithhighbaselinealanineaminotransferaseALTlevels.MethodsAtotalof60HBeAgpositiveCHBpatientswereallocatedtothehigherbaselineALTgroupwithALTbetween10and20timestheupperlimitofnormalandthelowerbaselineALTgroupwithALTbetween2and10timestheupperlimitofnormalaccordingtotheALTlevel,andallpatientsweregivenLDT600mgdailyasinitialantiviraltreatmentforatleast52weeks.Wecomparedtheresponseprofilesbetweenthetwogroupsat52week.ResultsByweek52,themeanhepatitisBvirusHBVDNAleveldecreasedsignificantlyinthehigherbaselineALTgroupthanthelowerbaselineALTgroup,andtherewassignificantdifferencefurthermore,therewasrespectivelysignificantdifferenceintheHBeAgnegativityHBeAgseroconversion,HBsAgnegativitybetweenthetwogroupsmoreover,4casesbecamehepatitisBsurfaceantigenHBsAgnegativeand3hadHBsAgseroconversioninthehigherbaselinegroup.NoneinthelowerbaselinegroupbecameHBsAgnegativeandseroconversion.TheALTnormalizationrate,viralbreakthrough,genotypicresistancetoLDT,andelevationsincreatinekinaselevelsweresimilarinthetwogroupsoverthe52week.ConclusionHigherbaselineALTlevelisastrongpredictorforoptimalefficacywithLDTtreatment.KeywordshepatitisB,chronichepatitisBeantigenstelbivudine1资料与方法1.1病例选择自2008年1月至2009年5月我院感染科收治CHB患者60例,诊断均符合2000年西安会议修订的病毒性肝炎防治方案诊断标准。入选标准HBeAg阳性HBVDNA>1.0105拷贝/mlALT>2ULN未使用过其他抗病毒药物。排除标准合并其他病毒性肝炎、重型肝炎、肝硬化、肝癌及肾功能不全的患者排除在过去5年里每日饮酒超过40g、恶性疾病和妊娠。以ALT为依据将患者分为低ALT组ALT在2ULN~10ULN间和高ALT组ALT在10ULN~20ULN间。低ALT组30例,男22例,女8例,年龄25~39岁,平均31.12±5.43岁,ALT为125.7±4.76U/L,HBVDNA为5.89~7.34log10拷贝/ml高ALT组30例,男21例,女9例,年龄22~36岁,平均28.12±3.71岁,ALT为890±6.54U/L,HBVDNA为临床肝胆病杂志2011年第27卷第6期6154.67~5.85log10拷贝/ml。1.2治疗方法两组均同时给予替比夫定北京诺华公司600mg口服,每日1次,疗程52周。两组在疗程12、26、52周时分别进行疗效评价并继续随访。1.3观察指标与方法采用全自动生化分析仪日本日立7170A型检测血生化指标肝肾功能、肌酸激酶采用ELISA法检测病毒血清学指标上海科华技术生物有限公司采用免疫荧光定量PCR法检测HBVDNA德国罗氏公司LighterCycler荧光PCR定量仪,试剂由深圳匹基生物工程提供,小于103拷贝/ml为阴性YMDD变异检测试剂盒购自上海复星生物技术有限公司。1.4疗效评定标准HBVDNA阴转率,HBeAg/抗HBe血清转换率,HBsAg/抗HBs血清转换率,ALT复常率。1.5统计学方法使用SPSS13.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差x±s表示,生化和病毒学指标用非配对资料的t检验,率的比较采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。2结果2.1两组治疗52周时疗效比较表12.2耐药和副作用情况两组中对替比夫定的耐药率及病毒学反弹相似,与既往的研究一样,M204Ⅰ变异是本研究中唯一的耐药位点,出现耐药后,给予阿德福韦酯治疗。在本研究中出现耐药患者的治疗视为失败。两组中副作用的情况也相似。在治疗过程中也观察到肌酸激酶的升高,但两组中均没有因为肌酸激酶升高而停药的患者表2。表1两组治疗52周疗效比较表2两组治疗52周时安全性比较例变量HBVDNA降低log10拷贝/mlHBVDNA阴转率HBeAg阴转率HBeAg血清学转换率HBsAg阴转率HBsAg血清学转换率ALT复常率组别高ALT组低ALT组χ2值P值病毒学反弹13.326.70.351>0.05例数3030耐药率13.326.70.351>0.05肌酸磷酸激酶升高413.33100.162>0.05高ALT组7.0683.35046.613.31073.3低ALT组6.1356.623.3200076.6t或χ2值4.5934.0874.5934.8004.2864.3170.089P值0.053讨论乙型病毒性肝炎的治疗目标就是提高患者的生活质量和生存时间,延缓向肝硬化、失代偿肝硬化、肝细胞癌HCC发展乃至死亡的进程。如果能够持续地抑制HBV的复制,则可减轻肝脏炎症,降低发展为肝硬化和HCC的危险系数,从而达到治疗目的。到目前为止,用于CHB治疗的药物只有两类干扰素和核苷酸类似物。我国目前主要有4种核苷酸类似物投入临床使用,分别是拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。而在这几种药物中替比夫定治疗能起到较高的血清学转换率。在我国替比夫定已经被广泛用于HBV抗病毒治疗。除了血清HBVDNA水平,肝组织学分级和分期,CHB患者ALT基线值也是抗病毒治疗疗效的影响因素。拉米夫定和干扰素抗病毒治疗的研究提示其疗效与患者ALT基线值相关,替比夫定抗病毒疗效亦与患者ALT水平相关4。以HBeAg阳性为例,替比夫定治疗2年获得HBeAg血清学转换率在开始治疗前ALT介于2ULN~5ULN的为32,而ALT>5ULN的为465。本研究着眼于替比夫定抗病毒效果,结果显示ALT介于10ULN~20ULN的HBeAg阳性CHB患者52周时HBeAg血清学转换率为36.7,与长效干扰素治疗48周时所获得的HBeAg血清学转换率相同6。更惊喜的是研究中提示替比夫定治疗52周结束时有103/30患者获得HBsAg血清学转换。CHB患者ALT升高主要是由于激活机体免疫应答清除HBV,导致HBV感染肝细胞损伤所致,有研究表明ALT水平与免疫应答强度之间呈正相关。本研究也清楚的表明应用替比夫定抗病毒治疗时较高的血清ALT水平有利于获得更高的HBeAg血清学转换。HBeAg阴转被看做是HBeAg阳性CHB患者进行抗病毒治疗成功的血清学标志4。与其他的核苷类似物相比,替比夫定能获得更高的血清学转换率,这是否与其引起的免疫调节有关有待于进一步研究。恩替卡韦和替诺夫韦是HBV强抑制剂,并且不易产生耐药,在发达国家已经广泛地作为一线药物使用。然而目前替诺夫韦尚未在我国上市,对大多数患者而言恩替卡韦又太贵,因此拉米夫定和替比夫定仍被广泛使用。为了防止耐药,临床用药应该更加合理谨慎。本研究表明选择合适的患者使用替比夫定进行抗病毒治疗能获得更好的疗效同时,ALT介于10ULN~20ULN的HBeAg阳性CHB患者使用替比夫定单药治疗能获得相对较高的HBeAg和HBsAg血清学转换率,并且与ALT较低组患者相比在安全性方面差异也没有统计学意义。【参考文献】1EuropeanAssociationForTheStudyofTheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesmanagementofchronichepatitisBJ.JHepatol,2009,50227242.2AASLDPracticeGuidelines.ChronichepatitisBUpdate2009J.Hepatology,2009,50136.3丁佩佩.替比夫定联合苦参素治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的JCliniHepatol,June2011,Vol.27,No.6616疗效观察J.实用肝脏病杂志,2009,126424426.4白鹄,梅存金,胡茂平,等.替比夫定对HBeAg抗原阳性慢性乙肝ALT水平与HBeAg血清转换关系的影响J.齐齐哈尔医学院学报,2009,302430803081.5ZeuzemS,GaneE,LiawYF,etal.Baselinecharacteristicsandearlyontreatmentresponsepredicttheoutcomesof2yearsoftelbivudinetreatmentofchronichepatitisBJ.JHepatol,2009,5111120.6LauGK,PiratvisuthT,LuoKX,etal.PeginterferonAlfa2a,lamivudine,andthecombinationforHBeAgpositivechronichepatitisBJ.NEnglJMed,2005,3522626822695.本文编辑朱晶肝脏疾病转化医学论坛长春暨第三届长春国际肝病高峰论坛征文通知由临床肝胆病杂志编辑部、中华医学会吉林省肝病分会、中国医师协会吉林省消化医师分会共同主办由吴阶平医学基金会肝病医学部、中华医学会消化病分会肝病协作组、中国科学院上海巴斯德研究所大力支持的肝脏疾病转化医学论坛长春暨第三届长春国际肝病高峰论坛将于2011年7月29日至30日在长春召开。会议欢迎从事肝病、感染病(传染病)及检验等相关领域的临床医师和研究人员踊跃投稿。征文内容1.各型病毒性肝炎的临床和基础研究2.肝纤维化和肝硬化的发病机制、诊断和处理3.肝衰竭的发病机制和处理4.肝癌的手术和非手术治疗5.其他肝病包括脂肪肝、酒精性肝病、非酒精性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病和非肝炎病毒感染等基础与临床研究。征文要求1.尚未公开发表的论文全文或摘要,内容应体现先进性、科学性和具有理论使用价值,必须包括作者单位、邮编和联系方式2.摘要应包括目的、方法、结果和结论,600~800字全文书写格式参照临床肝胆病杂志稿约,不超过5000字。3.以word文档格式输入,五号字、宋体、A4纸规格、单倍行距。4.大会评选的优秀论文推荐在临床肝胆病杂志上优先发表,采用的其他论文将在临床肝胆病杂志增刊上发表。投稿须知投稿方式所有论文一律通过电子邮件提交,不接受纸质论文投稿。征文投稿邮箱gbgfltyahoo.cn。详情敬请登录大会官方网站www.isldcc.com或临床肝胆病杂志官网www.lcgdbzz.org查询。截止日期2011年6月30日联系人王莹04318878254215804303175刘晓红15143182492

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