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外科ICU 院内深部真菌感染32 例临床观察[J].pdf

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外科ICU 院内深部真菌感染32 例临床观察[J].pdf

外科陨悦哉院内深部真菌感染猿圆例临床观察叶华员,李莉圆,符少萍猿,何清员,曾丽萍员中山大学孙逸仙纪念医院员杂陨悦哉,圆急诊科,猿卫防科(广州缘员园员圆园)摇摇【摘要】摇目的摇研究外科重症监护室(陨悦哉)院内深部真菌感染的临床特点和防治措施。方法摇回顾性分析收治的猿圆例院内深部真菌感染患者的临床资料。结果摇陨悦哉院内深部真菌感染的发生率为怨郾缘豫,其中白色念珠菌占远猿郾猿豫,以下呼吸道最多,占缘苑郾员豫(缘远辕怨愿)员园园豫合并细菌感染,危险因素主要有气道开放或机械通气、长时间使用广谱抗生素、侵入性操作、住院时间长等,抗真菌治疗效果较好。结论摇深部真菌感染在陨悦哉发病率高,应积极消除诱发因素、早期诊断和合理治疗。【关键词】摇重症监护室院内感染真菌摇摇重症监护室患者普遍存在病情危重、免疫力低下、接受侵入性诊疗多、使用广谱抗菌药时间长等特点,使深部真菌感染(凿藻藻责枣怎灶早葬造蚤灶枣藻糟贼蚤燥灶,阅云陨)远较普通病区患者多,这是导致陨悦哉患者死亡的重要病因之一[员]。为研究外科陨悦哉院内深部真菌感染的发病特点,探索其防治措施,现对我科发生的猿圆例患者的临床资料进行回顾性分析。员摇资料与方法员援员摇一般资料摇收集我科圆园园愿年员员月至圆园员园年员员月发生深部真菌感染猿圆例患者临床资料,其中男圆源例,女愿例,年龄圆愿耀愿远岁。其中肝胆术后员员例,胃癌根治术后、结肠癌切除术后愿例,多发创伤术后远例,心肺复苏术后猿例,急性重症胰腺炎源例。基础病中,患高血压病愿例,患糖尿病缘例,合并冠心病源例,有脑梗死病史源例。员援圆摇深部真菌感染诊断标准[圆]摇同一患者在同一时间相同部位多次分离到的同一菌株不重复列入统计。深部真菌感染诊断标准有真菌感染的症状、体征血培养阳性或至少圆次痰、呼吸道分泌物、粪便、尿液、脑脊液、引流液培养为同一真菌,且临床和其他辅助检查符合真菌感染表现。圆摇结果圆援员摇深部真菌感染发生率摇同期间入住陨悦哉的共有猿猿远例患者,共发生深部真菌感染猿圆例,感染率怨郾缘豫,全部合并单一或多种细菌感染。圆援圆摇可能的危险因素摇回顾总结出现真菌血症可能的相关危险因素,见表员。表员摇猿圆例真菌血症危险因素危险因素例数(豫)危险因素例数(豫)长期广谱抗生素圆愿(愿苑援缘)住院时间长(跃员源凿)圆缘(苑愿援员)留置尿管摇猿圆(员园园援园)血液透析愿(圆缘郾园)摇外科手术圆愿(愿苑援缘)恶性肿瘤员源(源猿援愿)留置中心静脉导管摇猿圆(员园园援园)糖尿病缘(员缘援远)机械通气员愿(缘远援圆)圆援猿摇深部真菌感染检出结果摇共检出真菌怨愿株,其中痰液检出缘远株,尿缘株,外科切口缘株,血愿株,胸腔引流液源株,腹腔引流液员缘株,胆汁缘株。从菌种的分布看,白色念珠菌远圆株(远猿郾猿豫),热带念珠菌员猿株(员猿郾猿豫),光滑念珠菌愿株(愿郾圆豫),近平滑念珠菌远株(远郾员豫),克柔念珠菌缘株(缘郾员豫),酵母菌猿株,曲菌员株,见表圆。表圆摇怨愿株真菌检出结果株项目痰腹腔引流液胸腔引液血尿胆汁切口合计(豫)白色念珠菌圆怨员园猿愿源源源远圆(远猿援猿)热带念珠菌愿圆员员员员猿(员猿援猿)光滑念珠菌苑员愿(愿援圆)近平滑念珠菌远远(远援员)克柔念珠菌源员缘(缘援员)其他圆员员源(源援员)合计(豫)缘远(缘苑援员)员缘(员缘援猿)源(源援员)愿(愿援圆)缘(缘援员)缘(缘援员)缘(缘援员)圆援源摇治疗及预后摇怨愿株真菌对抗真菌药物基本都敏感,而氟康唑对光滑念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌的耐药性相对高一些,但总的敏感率都超怨园豫,见表猿。治疗后圆苑例(愿源郾源豫)临床症状好转,真菌培养阴转,源例死于多器官功能不全综合征(酝韵阅杂),员例因经济原因自动出院。员猿苑员广东医学摇圆园员员年苑月第猿圆卷第员猿期摇郧怎葬灶早凿燥灶早酝藻凿蚤糟葬造允燥怎则灶葬造摇允怎造赠援圆园员员,灾燥造援猿圆,晕燥援员猿万方数据表猿摇菌株对抗真菌药物的耐药性例(豫)项目两性霉素原月缘原氟胞嘧啶伊曲康唑氟康唑白色念珠菌园(园援园)员(员援园)员(员援园)猿(猿援员)热带念珠菌园(园援园)园(园援园)摇园(园援园)摇园(园援园)摇光滑念珠菌园(园援园)园(园援园)摇园(园援园)摇员(员援园)近平滑念珠菌园(园援园)园(园援园)摇园(园援园)摇员(员援园)克柔念珠菌园(园援园)园(园援园)摇园(园援园)摇员(员援园)合计园(园援园)员(员援园)员(员援园)远(远援员)猿摇讨论阅云陨最常见于呼吸道,其次为各种引流液、血液和尿液。由于患者多有气管插管、气管切开和留置尿管,使原有的上呼吸道及尿道等生理防御屏障失去作用,而且长期卧床造成痰液和尿液排出不畅,淤积潴留,从而使肺和泌尿系统成为常见的感染部位。我科收治多为胃肠、胰腺及肝胆外科患者,术后常留有各种引流管,有些患者还存在消化道、吻合口漏等情况,许多致病真菌定植于上消化道,随着其黏膜外伤及机体抵抗力降低,可引起念珠菌易位。另外外科围手术期大量使用广谱抗生素预防感染,导致各种耐药菌株快速增长,治疗难度大,病死率高,也是监护病房极具挑战性的问题之一。我科阅云陨感染率怨郾缘豫,患者均存在严重的基础疾病,住院时间长,病情危重,缘远郾圆豫患者有气管插管或切开、机械通气,愿苑郾缘豫患者应用广谱抗生素治疗圆周以上,员园园豫留置中心静脉导管和留置尿管,员园园豫合并单一或多种基础疾病。这与国内的研究相一致[猿原源]。我科阅云陨的菌种依次为白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌、光滑球念珠菌和克柔念珠菌。其中白色念珠菌为主要菌种,占总量的远猿郾猿豫,在肺部感染中又以白色念珠菌为多,这与国内外学者[缘原远]的调查结果一致。这可能与白色念珠菌可以作为正常菌群常驻口咽部有关,当机体免疫力低下时,进入呼吸道引起肺部真菌感染和播散至其他部位引起其他部位深部真菌感染。对于真菌感染的诊断主要依靠真菌涂片及真菌培养,而真菌培养受感染期、取材部位、样本因素、培养条件等影响,阳性率较低,易漏诊,涂片的阳性率更低,而且涂片和培养很难区分是寄植还是感染。目前国内外专家提出以员,猿原β原阅原聚糖及孕悦砸等作为深部真菌感染诊断方法的替代指标,我科有行员,猿原β原阅原聚糖及真菌抗原两项检查,但发现这两项结果与培养结果较不一致,可能由于很多因素对其结果产生影响,每种指标难以同时具备高度的敏感性和特异性,这需要我们寻求更好的诊断方法。陨悦哉深部真菌感染的病死率很高,早期诊断与治疗是救治患者的关键[苑]。然而,陨悦哉患者因基础疾病严重,且多伴有多种细菌感染,临床症状不典型,易隐匿于原发病及其他细菌感染中,故对这类病例要及时留置各种标本作涂片检查及真菌培养,尽早诊断真菌感染。感染的预防重于治疗,改善陨悦哉布局,加强无菌观念,做好消毒隔离,预防患者、家属及医护人员的交叉感染。严格无菌操作制度,提高插导管的一次成功率,减少不必要的机械损伤,尽早拔除留置的各种导管,早日肠内营养,合理使用抗生素和糖皮质激素,同时加强支持治疗等可减少真菌感染的机会。除早期诊断外,如何使用高效的抗真菌药物也至关重要。综合多项关于深部真菌感染治疗的研究,国内有学者提出深部真菌感染的治疗策略[愿](员)预防性治疗,针对尚无真菌感染的高危患者(圆)抢先治疗,针对高危患者有真菌感染征象但无临床表现的患者(猿)经验性治疗,针对有感染性发热,广谱抗生素治疗无效,尚未确诊的高危患者(源)目标性治疗,针对已经确诊的侵袭性真菌病患者。对于存在多项高危因素的患者,原发病迁延不愈或恢复期中再次出现发热,体温多不规则热型出现尿频、尿急、白色絮状物沉淀出现腹泻,水样、泡沫样大便咳嗽、咳痰,痰呈白色或胶冻样黏稠口腔溃疡或白斑等可疑症状时,我们多采取积极态度,抢先治疗、经验治疗。我科常见真菌对抗真菌药物的敏感性都比较高,仅个别对氟康唑耐药,但敏感率都超过怨园豫,较其他医院情况好[怨],这可能由于我科用药注意策略性轮换,减少真菌耐药的发生。另外由于深部真菌感染顽固,组织药物浓度较低,抗真菌药物的使用一定要用足疗程,以免影响疗效。参考文献[员]摇运砸悦酝耘砸再灾悦允砸,月粤月耘蕴粤砸援悦葬灶凿蚤凿藻皂蚤葬蚤灶贼澡藻泽怎则早蚤糟葬造蚤灶鄄贼藻灶泽蚤增藻糟葬则藻怎灶蚤贼[允]援悦造蚤灶陨灶枣藻糟贼阅蚤泽,圆园园圆,猿源(员员)员缘猿苑援[圆]摇中华人民共和国卫生部援医院感染诊断标准(试行)[允]援中华医学杂志,圆园园员,愿员(缘)猿员源原猿圆园援[猿]摇刘雪燕,徐勇,文舜康,等援重症监护病房医院真菌感染危险因素分析[允]援中华医院感染学杂志,圆园园缘,员缘(员)猿员原猿圆援[源]摇朱文昱,谭丽萍,陈香凤,等援神经外科重症监护室肺部真菌感染的高危因素[允]援中华医院感染学杂志,圆园园远,员远(源)猿愿缘原猿愿愿援[缘]摇晕哉耘耘陨酝,悦韵蕴韵酝月韵粤蕴援砸蚤泽噪枣葬糟贼燥则泽枣燥则遭则藻葬噪贼澡则燥怎早澡糟葬灶凿蚤凿藻皂蚤葬[允]援耘怎则允悦造蚤灶酝蚤糟则燥遭蚤葬造陨灶枣藻糟贼阅蚤泽,圆园园圆,圆员(猿)圆园怨原圆员员援[远]摇牛常明,孙伏喜,赵水娣援重症监护病房内真菌感染调查[允]援中国医药导报,圆园园苑,源(猿猿)怨员原怨圆援[苑]摇郧粤晕郧晕耘哉载允孕,月砸耘栽粤郧晕耘杂,悦韵砸阅韵晕晕陨耘砸悦,藻贼葬造援孕则藻鄄增藻灶贼蚤燥灶燥枣灶燥泽燥糟燥皂蚤葬造枣怎灶泽葬造蚤灶枣藻糟贼蚤燥灶贼澡藻云则藻灶糟澡葬责责则藻葬糟澡[允]援悦造蚤灶陨灶枣藻糟贼阅蚤泽,圆园园圆,猿缘(猿)猿源猿原猿源远援[愿]摇李光辉,汪复援重视与加强深部真菌感染的临床研究[允]援中国抗感染化疗杂志,圆园园源,缘(源)员怨猿原员怨源援[怨]摇戴春梅,周建党,伍勇援临床深部真菌感染的分布和耐药性分析[允]援中国抗生素杂志,圆园园远,猿员(缘)猿员原猿圆援(收稿日期圆园员员原园猿原园愿摇编辑王冰)圆猿苑员广东医学摇圆园员员年苑月第猿圆卷第员猿期摇郧怎葬灶早凿燥灶早酝藻凿蚤糟葬造允燥怎则灶葬造摇允怎造赠援圆园员员,灾燥造援猿圆,晕燥援员猿万方数据

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