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亚砷酸持续输注联合小剂量维A 酸治疗急性早幼粒细胞性白血病临床观察.pdf

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亚砷酸持续输注联合小剂量维A 酸治疗急性早幼粒细胞性白血病临床观察.pdf

98安徽医药ANHUIMEDICALANDPHARMACEUTICALJOURLLAF2010JAN;141亚砷酸持续输注联合小剂量维A酸治疗急性早幼粒细胞性白血病临床观察丁江华,陈乐华,龚升平1.解放军第171医院肿瘤血液科;2.江西省九江市庐山区人民医院内科,江西九江332000摘要目的探讨亚砷酸ATO持续输注联合小剂量维A酸LDATRA治疗急性早幼粒细胞白血病APL的有效性及安全性。方法6例初治APL采用ATO持续输注联合LDATRA方法治疗,ATO按LOMGD加入5%葡萄糖500ML稀释,持续输注18H;ATRA按15MGD一,连续口服1周观察疗效、外周WBC、出凝血指标及不良反应结果6例均达到CR,获CR时间为25.31.03D,无早期死亡与CNSL发生。所有病例在治疗1周后,出凝血指标均恢复正常。外周血WBC均有增多,仅1例WBC超过30X10/L。不良反应轻,主要为I~Ⅱ度肝功能损害,I度恶心呕吐。结论ATO持续输注联合LDATRA方法治疗APL,具有疗效好,不良反应轻等优点,值得进一步研究。关键词急性早幼粒细胞白血病;亚砷酸;持续输注;4,N量;维A酸TREATMENTOFACUTEPROMYELOCYTICLEUKEMIAWITHINTRAVENOUSLYCONTINUOUSINFUSIONARSENICTRIOXIDEANDLOW..DOSEAL1..TRANSRETINOICACIDDINGJIANGHUA,CHENLEHUA,GONGSHENGPING1.ONCOLOGDEPARTMENTF厂舶171STHOSPITALQ,’PLA,CHINA;2.MEDICINEDEPARTMENTOFLUSHANAREAHOSPITAL,JIUJIANGCIO,JIANGXIPRORINCE332000ABSTRACTAIMTOEXPLORETHEEFFECTANDSAFETYOFINTRAVENOUSLYCONTINUOUSINFUSIONARSENICTRIOXIDEATOANDLOWDOSEALLTRANSRETINOICACIDATRAFORPATIENTSWITHACUTEPROMYELOCYTICLEUKEMIAAPL.METHODS6COUSEEUTIVENEⅥLYDIAGNOSEDPATIENTSWERETREATED.ATOWASCONTINUOUSLYINFUSEDINTRAVENOUSLYTHATWASDILUTEDIN500MLOF5%GLUCOSEAT10MGDAILYDOSEFOR18HOURS.15MGD一ATRAWASADMINISTEREDORALLYCONTINUOUSLYDAILYFORAWEEK.THECOMPLETEREMISSIONRATE,CHANGEOFLEUKOCYTEANDCOAGULOPATHYINDEXANDSIDEEFFECTSWEREOBSERVED.RESULTS6PATIENTSWITHAPLACHIEVEDCOMPLETERESPONSECR.3HEMEDIANTIMEOFCRWERE25.31.03D.NOEARLYDEATHANDDICWEREOBSERVED.THEALMORMALCOAGULOPATHYINDEXBECAMENORNLALAFTERAWEEK.LEUKOCYTOSISWASOBSERVEDINALLPATIENTS,BUTONLYONEHADLEUKOCYTOSISOFINORETHAN3000/1.SIDEEFFECTS,AEREGENERALLYMILD.GRADE1OR2TOXICITYINCLUDEDLIVERFUNCTIONDAMAGE.GRADE1TOXICITYINCLUDEDNAUSEA/VOMITING.CONCLUSIONTREATMENTWITHINTRAVENOUSLYCONTINUOUSINFUSIONATOANDLDATRAISANEFFECTIVE,ANDLESSTOXICREGIMENINPATIENTSWITHAPL.RESULTSREQUIREFURTHERSTUDY..KEYWORDSAPL;ARSENICTRIOXIDE;INTRAVENOUSLYCONTINUOUSINFUSION;LOWDOSEATRA急性早幼粒细胞性白血病ACUTEPROMYELOCYTICLEUKENFIA,APL是急性髓细胞性白血病AML中的一种特殊类型,白应用全反式维A酸ATRA及亚砷酸ATO后,其预后大为改观,成为AML中预后最好的一种。但是,ATRA与ATO在APL治疗过程中均易发生高白细胞血症高白。而高白易导致脑血管事件致死和中枢神经系统浸润CNSI,严重影响患者早期生存率。为此,作者应用ATO持续输注联合小剂量ATRALOWDOSEATRA,LDATRA治疗6例APL,不仅有效地避免了高白的产生,而且取得了满意的近期疗效,现报道如下。1资料与方法1.1一般资料2005年5月~2009年4月本院APL患者初治6例。男5例,女1例,年龄20~48岁,平均年龄33岁;所有患者起病时均有发热、贫血、牙龈出血或皮肤瘀斑,其中肝脾肿大3例,浅表淋巴结肿大4例。1.2实验室检查入院时所有病例均行外周血、骨髓检测、细胞学化学染色及PMLRARC融合基因检测,均为阳性。全部病例均有凝血功能异常FBG1.8~2.0GL~,AI丫R延长1~10S、PT延长1~3S。1.3治疗方法所有病例均应用LDATRA15MGD~,口服,连续1周;ATO10MG5%GS500ML持续输注18H,1次/D,连续4周WBC超过3010/L者,加用小剂量柔红霉素DNR或小剂量羟基脲HU,同时预防性应用保肝类药物。根据临床表现适时给予输血小板、新鲜冰冻血浆与红细胞。CR后采用化疗、ATO、ATRA序贯治疗,化疗方案选用柔红霉素或三尖杉酯碱阿糖胞苷DA/HA与中剂量阿糖胞苷MDARAC方案。CR后常规行鞘内注射,预防CNSL。2结果2.1疗效CR6例1OO%,无早期脑出血死亡,获CR时间为25.34_1.03D。敲止至2009年4月.6例CR者中,无1例发生CNSL,均持续CR。2.2出凝血指标变化所有病例在双诱导治疗1周后,临床出血症状明显改善,凝血指标均恢复正常FBG升高至2.0~4.0GL,AFYTVR、PT缩短至正常范围。2.3外周血WBC变化治疗前6例WBC为0.8~2.1XL0/L。治疗过程中6例均出现WBC增多1631.810/L,仅1例WBC超过30X10/L,予DNR40MG1次/日,地塞米松1OMGD,连续3D治疗后,WBC降至10.5X10/L。2.4不良反应按WHO关于急性与亚急性毒性反应评价标准分为0~IV级。见表1安徽医药ANHUIMEDICALANDPHARMACEUTICALJOURNAL2010JAN;14199表16例APL患者的临床特点、疗效及不良反应序性年龄WBCX10/L获CR时号别岁治疗前治疗中/D不良反应3讨论近年来,随着对APL发病分子机制的深入研究,诱导APL细胞分化与凋亡的药物ATRA与ATO取得了突破性进展,使得APL成为预后最好的一种白血病。目前二者的标准用法为ATRA45MGKG~D,PO,D145;ATO0.15MGKG~D~,输注2~411,DL一28。但是,无论是ATRA还是ATO,在诱导APL细胞分化过程中都不可避免地产生高白细胞血症,最高达治疗前100倍以上,而在此时加用化疗药物极易诱发DIC、脑血管事件发生,导致早期死亡。高白的产生基础是ATRA与ATO促分化作用。ATO治疗APL的主要机制为双重作用低浓度时0.1~0.5NLLNOL诱导早幼粒细胞分化,高浓度时0.5~2.0MMOLL诱导早幼粒细胞凋亡J。而ATRA治疔APL的主要机制仅为诱导早幼粒细胞分化成熟。二者在治疗过程中均产生APL分化综合征,发生率高达50%3J。本病如不早期识别并予积极治疗,患者将死于进行性缺氧和多器官衰竭。高白导致脑血管事件致死和CNSL屡见报道J。因此,如何在疗效不降低的同时避免高白的产生,成为一个重要的课题。近年来有学者就此进行了探讨与研究。国内周晋等首先设计了改良的静脉给药方法“ATO持续缓慢静脉输注”治疗APL即以0.16MGKG。。计算ATO总量,以5%葡萄糖500ML稀释后按8~10滴/分持续缓慢静脉点滴,约18~21H完成。以持续低浓度静脉输注法静点作为治疗组,以常规速度静点作为对照组,同时检测APL细胞表面标记CD33及髓细胞成熟标记CD11B,结果发现治疗组凋亡率明显高于对照组28.5%VS8.5%,P0.01;并且治疗组CD33/CD11B一比率较少,CD33一/CD11B比率较少,而CD33一/CD11B一比率增多,说明“三氧化二砷持续缓慢静脉输注”可以减少分化,促进凋亡,减轻高白血症。周晋等进一步研究发现,治疗组ATO促凋亡有效浓度在0.2MGL以上的持续时间为18.43.3H,显著高于对照组9.41.6H,而且治疗组获CR时间显著短于对照组26.42.0D35.74.8D。国内陈国强等对LD.ATRA治疗APL进行药代动力学研究,发现LD。ATRA同样可达到诱导APL细胞分化的最低浓度10ITOOLL。‘,进一步临床研究发现CR率为92%24/26,而且无DIC与RAS发生。WANGGJ等应用三种方案治疗初治APLLDATRA10MG3次/日、ATO10MGD、ATOLDATRA,三组CR率分别为83.8%、90%、92.5%P0.05,但ATOLDATRA组与ATO组相比,前者获CR时间明显短于后者28D39D。尽管ATOLDATRA组早期死亡率明显低于LDATRA组2.5%VS13.9%,但仍有部分病例因APL分化综合征致高白细胞血症而早期死亡。CASTAIGNES等研究LDATRA25MGKG~D治疗APL,结果发现CR率为8O%24/30,中位CR时间为45D,9例出现高白14X10/L,8例出现RAS,3例早期死亡。同时与标准剂量ATRASDATRA进行药代动力学比较,LDATRA的血浆峰浓度和平均AUC并不低于SDATRA。因此,认为LD与SDATRA在CR率、高白发生率、RAS发生率与药代动力学方面无显著性差别。尽管国内外学者对于LDATRA治疗APL持有不同意见,但是ATRA治疗后可迅速1周内改善APL促凝血功能,有效预防DIC发生,成为国内外学者的共识“’。鉴于此,作者应用ATO持续输注联合LDATRA双诱导方案治疗APL,取得了满意的临床疗效,6例病例均达CR,不良反应轻,无DIC与RAS发生。分析原因如下1本方案应用LDATRA仅为1周时间,不仅改善了APL促凝血功能,而且阻断了白细胞的进一步增多,预防了DIC的发生;2选择ATO持续输注给药法,维持了ATO血药浓度平稳,使其持续处于有效促凋亡浓度,减少其诱导分化作用,降低了高白发生率,避免和减轻了DIC的发生。此外,目前认为CNSL与高白发生密切相关’。本组6例均未发生CNSL,分析与本研究方案高白发生率与高白程度均极低可能相关。综上所述,ATO持续输注联合LDATRA双诱导方案治疗APL,具有疗效好、不良反应轻等优点。但因本病发病率低,仅占AML的15%~30%,故积累病例有一定难度,有待于扩大例数进一步研究。参考文献1丁江华.三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞性白血病的新认识J.安徽医药,2006,102,14672ZHAOWL,CHENSJ,SHENY,ETA1.TREATMENTOFACUTEPROMYELOCYTICLEUKEMIAWITHARSENICTRIOXIDECLINICALANDBASICSTUDIESJ.LEUKLYMPHOMA,2001,426126573.3JURCICJG,SOIGNETSL,MASLAKG.DIAGNOSISANDTREATMENTOFACUTEPROMYELOCYTICLEUKEMIAJ.CURRENTONCOLOGYREPORTS,2007,933744.4SAKAIK,TAKATSUA,SHIGETAA,ETA1.SUDDENDEATHDUETOUNDIAGNOSEDACUTEPROMYELOCYTICLEUKEMIAACASEREPORTJ.INTJLEGALMED,2007,1213114.5NAGAIS,ASAIT,WATANABET,ETA1.SIMULTANEOUSAPPEARANCEOFCENTRALNERVOUSSYSTEMRELAPSEANDSUBARACHNOIDHEMORRHAGEDURINGTHETREATMENTFORACUTEPROMYELOCYTICLEUKEMIAJ.ANNHEMATOL,2008,875935..6周晋,盂然,随新华,等.三氧化二砷持续缓慢静脉输注治疗高白细胞血症的疗效观察J.中华内科杂志,2005,4432224.7周晋,孟然,王艳,等.三氧化二砷不同给药方法治疗急性早幼粒细胞白血病的临床观察和随访J.中华医学杂志,2004,8454058.8CHENGQ,SHENZX,WUF,ETA1.PHARMACOKINETICSANDEFFICACYOFLOWDOSEALLTRANSRETINOICACIDINTHETREATMENTOFACUTEPROMYLOCYTICLEUKEMIAJ.LEUKEMIA,1996,1058258.9王冠军,李薇,崔久嵬,等.三氧化二砷联合小剂量全反式维甲酸诱导急性早幼粒细胞白血病缓解的疗效分析J.中华医学杂志,2005,851610936.100安徽医药ANHUIMEDICALANDPHARMACEUTICALJOURNAL2010JAN;141奥美拉唑和奥曲肽联合治疗肝硬化并静脉曲张破裂出血的疗效分析罗会海安徽省利辛县人民医院消化内科,安徽毫州236700摘要目的观察奥美拉唑和奥曲肽联合治疗肝硬化并静脉曲张破裂出血的疗效。方法对2002年12月至2008年L2月收治的肝硬化并静脉曲张破裂出血患者6O例,随机分为治疗组2O例和对照组A20例、对照组B20例,治疗组在一般治疗的基础上采用奥美拉唑和奥曲肽联合治疗,对照组分别单用奥美拉唑和奥曲肽治疗,三组分别连用3D。结果治疗组与对照组A、B平均止血时间分别为187H、347H和256H。总有效率分别为90.0%、65.O%和70.O%。治疗组与对照组有效率比较,差异有显著统计学意义。结论奥美拉唑和奥曲肽联合应用是治疗肝硬化并静脉曲张破裂出血的有效方法。关键词奥美拉唑;奥曲肽;静脉曲张破裂出血;肝硬化.EFFECTOFTREATMENTWITHOMEPRAZOLEANDOCTREOTIDEONPATIENTSWITHCIRRHOSISANDVARICEALBLEEDINGLUOHUI.HALDEPARTMENTOFGASTROENTEROLOGY,THEPEOPLESHOSPITALOFLIXIN,BOZHOU236700,CHINAABSTRACTAIMTOOBSERVETHEEFFECTSOFTREATMENTWITHOMEPRAZOLEANDOCTREOTIDEONPATIENTSWITHCIRRHOSISANDVAFICEALBLEEDING.METHODSSIXTYPATIENTSDIAGNOSEDASCIRRHOSISANDVARIEEALBLEEDINGFROMDECEMBER2002TODECEMBER2008WEREDIVIDEDINTOTREATMENTGROUPN20ANDTHECONTROLGROUPAN20,THECONTROLGROUPBN20.ALLTHEPATIENTSWEREGIVENNORMALTREATMENT,WHILETHEPATIENTSINTREATMENTGROUPALSOTREATEDWITHOMEPRAZOLEANDOCTREOTIDE,THEPATIENTSINCONTROLGROUPWITHOMEPRAZOLEONLYANDOCTREOTIDEONLY,THREEDAYSBEINGACOURSE.RESULTSTHEEFFECTIVERATEINTHETREATMENTGROUPWASSIGNIFICANTLYINCREASINGCOMPAREDWITHTHOSEINTHECONTROLGROUP90.0%VS65.0%,P0.05AND90.0%VS70.O%,P0.05.THEHEMOSTASISTIMEOFTHETREATMENTGROUPWASREDUCEDMORESIGNIFICANTLYTHANTHOSEINTHECONTORLGROUP,THATIS,187HVS347H,P0.05AND187HUS256H,P0.05.CONCLUSIONTHETREATMENTWITHOMEPRAZOLEANDOCTREOTIDEONPATIENTSWITHCIRRHOSISANDVAFICEALBLEEDINGISVERYEFFECTIVE.KEYWORDSOMEPRAZOLE;OCTREOTIDE;VARICEALBLEEDING;CIRRHOSIS肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血是消化内科常见的急危重症之一,我院自2002年L2月至2008年12月联合应用奥美拉唑和奥曲肽OCTREOTIDE商品名善宁SANDOSTATIN治疗肝硬化并静脉曲张破裂出血患者20例,取得了较好效果,并与单独应用奥美拉唑和奥曲肽组进行比较,结果如下。1资料与方法1.1一般资料全部病例均根据临床表现、体征、实验室检查、B超等确诊为肝硬化,并均于入院24H内及时行胃镜检查诊断为食管或和胃底静脉曲张破裂出血。其中肝炎后肝硬化50例,出血量约600~800ML;酒精性肝硬化7例,出血量约500~700ML;胆汁淤积性肝硬化3例,出血量约550~750ML。随机分为3组治疗组20例,男13例,女7例,年龄3661岁,平均4913岁。肝功能按CHILD分级B级14例,C级6例。对照组A20例,男13例,女7例,年龄38~62岁,平均5012岁。肝功能按CHILD分级B级L5例,C级5例。对照组B组20例,男14例,女6例,年龄3763岁,平均5013岁。肝功能按CHILD分级B级16例,C级4例。三组在年龄、性别、肝功能、出血严重程度等方面差异无统计学意义,具有可比性。1.2治疗方法三组均在补充液体量、积极预防并发症,并均输2U红细胞悬液的基础上用药。治疗组奥美拉唑注射液40MG作首剂静脉推注,每隔12H静脉滴注40MG,连用3D。同时奥曲肽首剂0.1MG静脉推注,再以25IXGH。。的速度维持静脉滴注连用3D。对照组A组单用奥美拉唑,皆经患者知情同意,用法同治疗组。对照组B组单用奥曲肽,用法同治疗组。开始治疗后监测患者血压、脉搏、出血量、出血控制时间及药物不良反应等。并注意复查患者血常规、大便潜血、肌酐、尿素氮、肝功能。1OCASTAIGNES,LEFEBVREP,CHOMIENNEC,ETA1.EFFECTIVENESSANDPHARMACOKINETICSOFLOWDOSEALITRANSRETINOICACIDF25MG/M2、INACUTEPROMYELOCYTICLEUKEMIAJ.BLOOD,1993,821235603.11程韵枫,邓承祺.急性早幼粒细胞白血病出凝血障碍及全反式维甲酸对其逆转的作用机制J.国外医学输血及血液学分册,2001,2421413.12KAWAIY,WATANABEK,KIZAKIM,ETA1.RAPIDIMPROVEMENTOFCOAGULOPATHYBYALLTRANSRETINOICACIDINACUTEPROMYELOCYTICLEUKEMIA『J.AMJHEMATOL,1994,4631848.13BURRYLD,SEKIJT.CNSRELAPSESOFACUTEPROMYELOEYTIELEUKENFIAAFTERAL1.TRANSRETINOICACID『J.ANNPHAMACOTHER,2O02,3619006.14CASANOVALA,QUINTANASM,NECIOSUPSP.PATTEMOFEXTRAMEDULLARYRELAPSEINLATINPATIENTSWITHACUTEPROMYELOCYTICLEUKEMIAAPLTREATEDWITHAI1一TRANSRETINOIEACIDATRAANDCHEMOTHERAPYJJ.JOUROFCLINONCOI,2007,12518S17520.收稿日期20090807

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