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异丙酚复合瑞芬太尼气管插管与复合氯胺酮非气管插管麻醉在烧伤手术中的比较.doc

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异丙酚复合瑞芬太尼气管插管与复合氯胺酮非气管插管麻醉在烧伤手术中的比较.doc

异丙酚复合瑞芬太尼气管插管与复合氯胺酮非气管插管麻醉在烧伤手术中的比较张学康南昌大学第一附属医院麻醉科330006江西南昌摘要目的比较异丙酚复合瑞芬太尼气管插管与复合氯胺酮非气管插管麻醉在烧伤手术中的特点。方法60例择期烧伤手术病人,ASAⅠⅡ级,随机分为A、B两组,每组30例,A组为氯胺酮组,麻醉诱导用安定和氯胺酮,维持麻醉用微量泵持续输注异丙酚和氯胺酮,术中保留自主呼吸并用鼻导管给氧;B组为瑞芬太尼组,麻醉维持用咪唑安定、阿曲库铵、丙泊酚、瑞芬太尼,气管插管后机械通气,,维持麻醉用微量泵持续输注瑞芬太尼、丙泊酚、阿曲库铵。观察麻醉前、麻醉诱导后、手术开始时、术中45MIN、术毕5MIN各时点的MAP、HR和SPO2的变化以及术后苏醒时间和术中术毕时出现的不良反应。结果麻醉诱导后A组的MAP明显增高,而B组的MAP显著下降,两组比较,差异也有统计学意义P005);麻醉诱导后A组的SPO2明显下降,而B组的SPO2在比麻醉前高;B组病人苏醒时间明显比A组短P005);A组术中易发生躁动、谵妄和呼吸抑制等不良反应。结论异丙酚复合瑞芬太尼气管插管麻醉用于烧伤手术,呼吸循环稳定,苏醒及时,不良反应少,提高了麻醉的安全性,且便于麻醉管理,是一种更值得提倡的麻醉方法。关键词异丙酚;瑞芬太尼;氯胺酮;气管插管;烧伤麻醉COMPARISONOFPROPOFOLANDREMIFENTANILWITHTRACHEALINTUBATIONANDPROPOFOLANDKETAMINEWITHOUTTRACHEALINTUBATIONINBURNSURGERYZHANGXUEKANGDEPARTMENTOFANESTHESIOLOGY,THEFIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFNANCHANGUNIVERSITY,NANCHANG330006CHINAABSTRACTOBJECTIVETOCOMPARETHECHARACTERISTICSOFPROPOFOLANDREMIFENTANILWITHTRACHEALINTUBATIONANDPROPOFOLANDKETAMINEWITHOUTTRACHEALINTUBATIONINBURNSURGERYMETHODSSIXTYASAⅠORⅡPATIENTSUNDERGOINGELECTIVEBURNSURGERYWERERANDOMIZEDINTO2GROUPSN30KETAMINEGROUPAANDREMIFENTANILGROUPBANESTHESIAWASINDUCEDWITHDIAZEPAMANDKETAMINE,ANDWASMAINTAINEDWITHPUMPINGINOFPROPOFOLANDKETAMINE,WITHOUTTRACHEALINTUBATIONINGROUPA;ANESTHESIAWASINDUCEDWITHMIDAZOLAM,ATRACURIUMBESILATE,PROPOFOL,ANDREMIFENTANIL,THENTHEPATIENTSWEREMECHANICALLYVENTILATEDAFTERTRACHEALINTUBATIONINGROUPB,ANDANESTHESIAWASMAINTAINEDWITHPUMPINGINOFPROPOFOL,ATRACURIUMBESILATE,ANDREMIFENTANILTHECHANGESOFMAP、HR、SPO2ANDTHEUNTOWARDEFFECTDURINGTHEPERIODOFSURGERYANDAFTERTHESURGERYWEREOBSERVEDATFIVEDIFFERENTTIMEPOINTSPREANESTHESIAT1,POSTANESTHESIAINDUCTIONT2,0MINUTET3AND45MINUTESPOSTTHEBEGINNINGOFSURGERYT4,5MINUTESPOSTTHESURGERYT5RESULTMAPRISESIGNIFICANTLYATT2INGROUPA,BUTDECLINESIGNIFICANTLYINGROUPBP<005;SPO2DECLINEATT2INGROUPA,BUTRISEINGROUPBP<005;THETIMEFORRECOVERYFROMANESTHESIAWASSHORTERINGROUPBTHANINGROUPAP<005;THEREHAPPENEDDYSPHORIA,PHRENITISORINHIBITIONOFRESPIRATIONINTHEPATIENTSOFGROUPACONCLUSIONBECAUSEOFTHESTABLERESPIRATORYANDCIRCULATORYSYSTEM,AWAKINGINTIME,ANDLESSUNTOWARDEFFECT,ANESTHESIAOFPROPOFOLANDREMIFENTANILWITHTRACHEALINTUBATIONUSEDINBURNSURGERYISSAFE,MANAGEABLEANDWORTHTOBEPROMOTEDKEYWORDSPROPOFOL;REMIFENTANIL;KETAMINE;TRACHEALINTUBATION;BURNSURGERY氯胺酮作用迅速、镇痛效果强,长期用于烧伤手术的麻醉,鉴于其诸多不良反应,目前大都采用异丙酚复合氯胺酮麻醉用于烧伤手术,可产生较好的镇静和镇痛作用,并可减少一定的不良反应,但不实行气管插管,存在很大的安全隐患,并给麻醉管理带来不便。本文采用异丙酚复合瑞芬太尼气管插管麻醉用于烧伤手术,与其复合氯胺酮进行比较,且有明显的优越性,具体报道如下。资料与方式一般资料选择烧伤面积12~68需行择期手术烧伤病人60例,ASAⅠⅡ级,年龄3~84岁,其中削痂清创植皮术40例、切痂辐照猪皮术12例、局部皮瓣转移术8例。所有患者均平稳度过休克期,既往无心血管疾病及精神病史。随机分为A、B两组,每组30例,A组为氯胺酮组,B组为瑞芬太尼组。麻醉方法所有患者术前30MIN肌注阿托品001MG/KG,入手术室后建立静脉通道。A组病人静脉注射安定01MG/KG、氯胺酮10MG/KG麻醉诱导,3MIN后行手术并用微量泵持续输注异丙酚38MG/KG/H和氯胺酮154MG/KG/H维持麻醉,且根据手术情况适时调整微量泵速度,麻醉仍然偏浅者,静脉追加氯胺酮05MG/KG,术毕前10MIN停药。术中保留自主呼吸并用鼻导管给氧25L/MIN。B组麻醉诱导用药为静脉注射咪唑安定005MG/KG、阿曲库铵09MG/KG、丙泊酚1520MG/KG、瑞芬太尼10ΜG/KG气管插管后机械通气,潮气量8~10ML/KG,呼吸频率12~20次/MIN,吸呼比1∶2;麻醉维持微量泵持续输注瑞芬太尼513ΜG/KG/H、丙泊酚38MG/KG/H、阿曲库铵06MG/KG/H维持麻醉,术毕前15MIN停用阿曲库铵,术毕时前5MIN停用瑞芬太尼、丙泊酚。术毕病人来呼吸后用阿托品002MG/KG、新期的明004MG/KG拮抗残余肌松后拔除气管导管。观察项目采用DASH2000多功能心电监护仪连续监测病人的平均动脉压MAP、心率(HR)和SPO2,并记录麻醉前、麻醉诱导后、手术开始时、术中45MIN、术毕5MIN各时点的值。记录病人术后苏醒时间以及术中术毕时出现的不良反应。统计学处理采用SPSS110统计软件进行分析,计量资料以XS表示,组间比较采用成组T检验,组内比较采用双因素方差分析,计数资料比较采用Χ2检验,P005为差异有统计学意义。结果两组病人性别、年龄、体重及手术类别差异无显著性意义(P>005)。A组病人麻醉诱导后MAP、HR均增高,与麻醉前比较,差异有显著性意义(P005);而SPO2在鼻导管吸氧的情况下仍明显下降,与麻醉前比较,差异有显著性意义(P005),与B组同时点比较,差异也有统计学意义P005);三项指标从手术开始后均恢复至麻醉前水平。B组病人麻醉诱导后MAP显著下降(P005),而术毕气管拔管后MAP明显上升,与麻醉前比较,差异有显著性意义(P005),且这两个时点与A组同时点比较,均有显著性差异(P005)。A组病人术毕拔管时HR增加明显(P005);而SPO2在整个气管插管后机控呼吸期间比麻醉前都高,但差异无统计学意义(P>005),见表1。表1麻醉期间生命体征的变化XT指标组别麻醉前诱导后手术开始时术中45MIN术毕5MINMAPA组11561481381112121812411091411148150(KPA)B组11371291014172△114313511011571404116△HRA组756310748694765783677975499967690987(BPM)B组7588108172438678208906760110048025836SPO2A组98000569425089962305798010479800063()B组97960499903024△990003699150299779068组内与麻醉前比较P<005;组间同时点比较△P<005A组有6例病人术中出现躁动或谵妄,4例病人发生了呼吸抑制。术后苏醒时间A组明显长于B组,两组比较,异有显著性意义(P005),见表2。术毕时B组有7例病人诉伤口疼痛;由于A组病人未醒,没有诉伤口疼痛的病人,见表2。表2不良反应与苏醒时间组别术中躁动或谵妄(例)呼吸抑制(例)术毕时诉伤口疼痛(例)术后苏醒时间(MIN)A组6402418824B组\\7714315两组比较P<001讨论烧伤的患者多伴有不同程度的生理功能紊乱,如果实行手术和麻醉,会进一步影响其呼吸循环和内环境的稳定,加之部分患者由于受烧伤创面的影响,术中监测困难,从而使麻醉难度加大1。氯胺酮以其作用迅速、镇痛性强等优点长期用于烧伤手术的麻醉,但其麻醉作用时效短,加深麻醉困难,大剂量时呼吸抑制,其麻醉后的交感神经兴奋表现使心率、心脏指数和血压增加,以及苏醒期严重精神症状2,不利于烧伤患者氧供需平衡和围术期麻醉管理3。异丙酚为一种短效的静脉麻醉药,具有非选择性钙通道阻滞作用,抑制钙离子内流及释放,直接扩张动、静脉,同时降低交感血管神经活性,降低外周血管阻力,对缺血器官具有保护作用4。两种药物复合麻醉,既减少了异丙酚对心血管的抑制又防止了氯胺酮对心血管的兴奋作用,两者优势互补,不良反应减少。多篇文献报道5、6异丙酚与氯胺酮合用可满足手术的镇痛和镇静的作用,同时各自的不良反应也减少。本研究观察到异丙酚与氯胺酮合用尽管有上述优点,但不良反应仍很多,如谵妄、恶梦,苏醒时间较长,这与STPIERRE等7的报道一致。由于考虑到大部分烧伤手术时间短,麻醉时保留患者的自主呼吸,而不施行气管插管,采取异丙酚复合氯胺酮麻醉,是我省目前用于烧伤病人的主要麻醉方式。因为异丙酚虽然可以增加氯胺酮镇静作用,但对氯胺酮的镇痛作用无明显增强效应,只有增加氯胺酮用量才能达到满意的麻醉效果,所以,麻醉浅了,患者会乱动;麻醉深了,病人就会出现呼吸抑制,不但给给病人带来了危险,同时也给麻醉管理带来不便。本研究A组就有4例病人发生了呼吸抑制不良反应。瑞芬太尼是选择性的Μ阿片受体激动剂,具有快速起效、超短时的特点,长时间输注在体内无蓄积,停药后患者苏醒迅速。加之异丙酚也具有起效快,消除半衰期短,体内无蓄积,苏醒快且完全等特点8,异丙酚复合瑞芬太尼麻醉应用于烧伤手术患者,具有麻醉效果确切、血流动力学稳定、术后清醒早、拔管早等优点。本文B组就是用异丙酚复合瑞芬太尼加肌松药的行气管插管麻醉,术中行机械通气,从而确保围术期的呼吸道通畅,保证机体充分的氧供,B组SPO2在整个气管插管后机控呼吸期间比麻醉前都高,也反映出气管插管在保证病人呼吸方面的优越性;而且术后平均7MIN左右病人就可以苏醒,比A组24MIN明显提前了许多,大大地提高了病人的安全性。气管插管后,术中就不可能会出现烦躁、乱动和呼吸抑制等不良反应,且更便于麻醉管理。由于瑞芬太尼时效短,停药后病人很快会感觉到疼痛,本研究B组中有7例病人术毕时诉伤口疼痛,高达233,于是,我们提前使用术后镇痛泵,可以减少此缺点。异丙酚复合瑞芬太尼可协同对交感神经有抑制作用,能有效降低了烧伤患者的应激反应,从而可改善烧伤患者心肌氧供需平衡,能有效抑制气管插管引起的应激反应。本研究B组MAP、HR在麻醉诱导后明显降低,进一步表明,这种麻醉方法有利于烧伤患者心肌耗氧量的降低和血流动力学稳定,使烧伤手术达到理想的平衡麻醉状态,是一种行之有效的麻醉方法,是非常值得提倡的。参考文献1周广明,陈丽霞特重烧伤患者的麻醉体会海南医学院学报,2008,1449502MIGUELR,FUE,ADAMF,ETALPREEMPTIVEANALGESIAWITHKETATIMEJANESTHANALG,2000,907653张嘉新,陈建颜,王心田,等大面积重度烧伤后多次削痂植皮麻醉用药量的临床研究J河北医药,2004,266146154ZLBROOKES,CSREILLY,NJBROWNDIFFERENTIALEFFECTSOFPROPOFOLKETAMINE,ANDTHIOPENTALANAESTHESIAONTHESKELETALMUSCLEMICROCIRCULATIONOFNORMOTENSIVEANDHYPERTENSIVERATSINVIVOJANAESTH,2004,932492565BADRINATHS,AVRAMOVMN,SHADRICKM,ETALTHEUSEOFAKETAMINEPROPOFOLCOMBINATIONDURINGMONITOREDANESTHESIACAREJANESTHANALG,2000,908588626张学康,龚海霞,赵为禄异丙酚氯胺酮复合麻醉在烧伤病人中的应用江西医学院学报,2002,4279807STPIERREM,KESSEBOHMK,SCHMIDM,ETALRECOVERYFROMANAESTHESIAANDINCIDENCEANDINTENSITYOFPOSTOPERATIVENAUSEAANDVOMITINGFOLLOWINGATOTALINTRAVENOUSANAESTHESIATIVAWITHKETAMINE/PROPOFOLCOMPAREDTOALFENTANIL/PROPOFOLJANAESTHESIST,2002,519379798HUGJRMCLESKEYCHNAHRWOIDML,ETALHEMODYNAMICEFFECTSOFPROPOFOLDATEFROMOVER25000PATIENTSJANESTHANALG,1993,77S2129

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