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重症肌无力患者无肌松剂靶控输注麻醉的临床观察.pdf

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重症肌无力患者无肌松剂靶控输注麻醉的临床观察.pdf

2010年3月第30卷第3期基础医学与临床BASICCLINICALMEDICINEMARCH2010VOL30NO3收稿日期20090515修回日期200910133通信作者CORRESPONDINGAUTHOREASYUE163COM文章编号10012632520100320306203临床园地重症肌无力患者无肌松剂靶控输注麻醉的临床观察易杰3,黄宇光,罗爱伦中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科,北京100730摘要目的探讨无肌松剂靶控输注麻醉对重症肌无力患者胸腺切除术的安全性和可行性。方法选择重症肌无力患者31例,靶控输注效应室浓度异丙酚3ΜG/ML和瑞芬太尼4NG/ML诱导。待患者意识消失且两种药物均达到靶浓度后行气管插管。插管及术中均不使用肌松剂。观察血压心率变化、插管情况和术毕自主呼吸恢复、苏醒及拔管时间等。结果所有插管一次成功,381712例的患者导管通过声门时有轻微咳嗽。插管后血压及心率与插管前比较显著升高P0101。术毕自主呼吸恢复的时间为615219MIN,苏醒时间为714311MIN,拔管时间为918316MIN。观察期间未发现不良反应。结论重症肌无力患者用无肌松剂靶控输注麻醉安全有效,术毕呼吸功能恢复良好。关键词麻醉;肌松剂;靶控输注;重症肌无力中图分类号R614124文献标志码AACLINICALEVALUATIONOFANESTHESIAFORPATIENTSWITHMYASTHENIAGRAVISUSINGTARGETCONTROLLEDINFUSIONWITHOUTMUSCLERELAXANTYIJIE3,HUANGYU2GUANG,LUOAI2LUNDEPTOFANESTHESIOLOGY,PUMCHOSPITAL,CAMSPUMC,BEIJING100730,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOINVESTIGATETHESAFETYANDFEASIBILITYOFANESTHESIAFORPATIENTSWITHMYASTHENIAGRAVISUSINGTARGETCONTROLLEDINFUSIONWITHOUTMUSCLERELAXANTMETHODSTHIRTY2ONEPATIENTSWITHMYASTHENIAGRAVISWERERE2CRUITEDINTOSTUDYATARGETCONTROLLEDINFUSIONWASSTARTEDWITHTARGETINGEFFECT2SITECONCENTRATIONOFPROPOFOL3ΜG/MLANDREMIFENTANIL4NG/MLINTUBATIONWASPERFORMEDWHENPATIENTSWEREUNCONSCIOUSNESSANDTARGETCON2CENTRATIONSOFBOTHDRUGSWEREREACHEDNOMUSCLERELAXANTWASUSEDDURINGANESTHESIABLOODPRESSURE,HEARTRATE,PERFORMANCEOFINTUBATIONANDRESPIRATORYRECOVERYINCLUDINGEXTUBATIONANDWAKETIMEWEREOBSERVEDRESULTSALLPATIENTSWEREINTUBATEDSUCCESSFULLYINONEATTEMPT3817PATIENTSHADMILDCOUGHWHENTHEENDOTRACHEALTUBEPASTTHROUGHTHEVOCALCORDDURINGINTUBATIONBLOODPRESSUREANDHEARTRATEATPOST2INTUBATIONINCREASEDSIGNIFICANT2LYASCOMPAREDWITHPRE2INTUBATIONP0101AFTERCEASEOFDRUGS,TIMEOFSPONTANEOUSBREATHINGRECOVERYWAS615219MINEXTUBATIONANDWAKEUPTIMEWERE918316AND714311MINRESPECTIVELYNOADVERSEE2VENTWASNOTEDCONCLUSIONTARGETCONTROLLEDINFUSIONWITHOUTMUSCLERELAXANTWASSAFEANDEFFECTIVEANESTHESIAFORMYASTHENIAGRAVISPATIENTSUNDERGOINGTHYMECTOMYKEYWORDSANESTHESIA;MUSCLERELAXANT;TARGETCONTROLLEDINFUSION;MYASTHENIAGRAVIS20101303基础医学与临床BASICCLINICALMEDICINE在重症肌无力患者胸腺切除术中,由于对非去极化肌松药非常敏感,即使在使用小剂量的情况下,患者术后需要呼吸支持的几率仍然较高1。近来,有报道术中不使用肌松剂的麻醉方法2。但用药方法仍然是吸入或连续输注静脉麻醉药。采用靶控输注静脉麻醉药用于胸腺切除术的方法尚未有明确的报道。本研究拟对无肌松剂靶控输注静脉药的方法进行评价,为临床提供参考依据。1材料与方法111病例选择选择择期行胸腺切除术的重症肌无力患者31例。ASAIII以上,术前有肌无力危象的患者排除在外。患者均知情同意。112麻醉方法患者术晨常规服用溴吡新斯的明。入室后监测心电图、血压和脉搏血氧饱和度以及脑电双频指数BIS。诱导前3MIN给予咪唑安定013MG/KG。采用靶控输注异丙酚和瑞芬太尼诱导,效应室靶浓度分别设定为3ΜG/ML和4NG/ML。待患者意识消失且异丙酚和瑞芬太尼均达到靶浓度后行气管插管。插管及术中均不使用肌松剂。术中调整药物输注浓度,维持BIS在40~60。手术结束前静脉给予舒芬太尼012ΜG/KG。观察诱导期间血压变化、插管情况以及术毕停药后自主呼吸恢复的时间及程度、患者苏醒和拔管时间,并记录术后不良反应等。113统计学分析所有资料用SPSS1210软件建立数据库并进行统计学分析。计量数据用均数标准差XS表示并用单因素方差分析。2结果所有病例一般情况表1。麻醉诱导和插管前后以及术中的血压心率变化表2,插管后血压及心率与插管前比较明显升高P0101,但与诱导前比较无差异性。所有患者均一次插管成功,有381712例的患者导管通过声门时有轻微咳嗽。术毕停药后自主呼吸恢复的时间为615219MIN,潮气量和每分通气量平均分别为373ML和418L。苏醒时间为714311MIN,所有患者均在手术室顺利拔管,拔管时间为918316MIN。患者送至恢复室或ICU继续观察,未发现肌无力征象及其他不良反应。表1患者一般情况TABLE1THEDEMOGRAPHICDATAOFPATIENTSITEMSDATAAGESYRS,XS40121815BODYWEIGHTKG,XS594MALE/FEMALE13/18OSSERMANCLASSIFICATIONⅠ6ⅡA13ⅡB12表2诱导与插管前后的血压心率变化TABLE2HEMODYNAMICCHANGESDURINGINDUCTIONANDINTUBATIONXS,N31PREINDUCTIONPREINTUBATIONPOSTINTUBATIONSYSTOLICPRESSUREMMHG126198815112333DIASTOLICPRESSUREMMHG7612491565243HEARTRATESBEATS/MIN769611070933P0101COMPAREDWITHPREINTUBATION3讨论重症肌无力患者麻醉的主要挑战来自于肌松剂的使用。文献报道避免使用肌松剂有益于术后早期拔管并减少术后呼吸支持的几率3。无肌松剂在术中能避免进一步影响神经肌肉接头功能,但会给气管插管带来困难,而且也会在一定程度上妨碍手术操作。吸入麻醉药可以有一定程度的肌松作用,对术毕呼吸功能的恢复会有影响4。本研究采用无肌松剂靶控输注静脉麻醉药的方法,其结果不仅与文献报道一致,而且苏醒和拔管更为迅速5。本研究的不同之处在于采用靶控输注的方法给药。靶控输注尤其是靶控效应室浓度输注能迅速在效应室达到并维持稳定的药物浓度6。其优势体现在3个方面第一,术中方便给药,对麻醉深度的快捷调控,在BIS监测可以保证一定的麻醉深度6;第二,术后患者呼吸功能恢复快,苏醒和拔管更为迅703基础医学与临床BASICCLINICALMEDICINE20101303速5;第三,文献报道采用静脉输注异丙酚和瑞芬太尼麻醉可以降低肌肉张力,满足气管插管条件7。但是连续输注的药物浓度达峰时间较长,输注异丙酚和瑞芬太尼后达峰时间可能会不同步,此时行气管插管会有一定的困难。因此采用靶控输注异丙酚和瑞芬太尼能迅速达到药效峰值。而且我们在两种药物均到达靶浓度即均达到药效峰值时进行插管操作,这样可以充分减少插管反应。结果显示,插管后的血压和心率与诱导前比较无明显差异。但是靶控效应室浓度输注会在血浆内形成一过性的浓度高峰,造成插管前血压和心率偏低,因此与插管后比较会有明显差异。这是靶控输注的潜在缺陷,与既往的报道相类似78。术前重症肌无力患者的分级与术后需要呼吸支持有一定的相关性9。而本研究的患者没有OSSER2MANⅢ级及以上的病例。因此对于这类患者尚需进一步研究。总之,采用无肌松剂靶控输注异丙酚和瑞芬太尼麻醉用于重症肌无力患者胸腺切除术安全有效,能提供良好的插管条件,患者术后呼吸功能恢复良好。参考文献1FRANCISXDANESTHESIAISSUEINTHEPERIOPERATIVEMANAGE2MENTOFMYASTHENIAGRAVISJSEMINNEUROL,2004,2483942EL2DAWLATLYAAANESTHESIAFORTHORACOSCOPICTHYMECTOMYMODIFIEDNON2MUSCLERELAXANTTECHNIQUEJMIDDLEEASTJANESTHESIOL,2007,192192243NGJMTOTALINTRAVENOUSANESTHESIAWITHPROPOFOLANDREMIFENTANILFORVIDEO2ASSISTEDTHORACOSCOPICTHYMECTOMYINPATIENTSWITHMYASTHENIAGRAVISJANESTHANALG,2006,10312562574EL2DAWLATLYAA,TURKISTANIA,ALKATTANK,ETALANESTHE2SIAFORTHYMECTOMYINMYASTHENIAGRAVISAREPORTOF115CASESJMIDDLEEASTJANESTHESIOL,2008,19137913865DELLARG,COCCIAC,DIANAL,ETALPROPOFOLORSEVOFLURANEANESTHESIAWITHOUTMUSCLERELAXANTSALLOWTHEEARLYEXTUBA2TIONOFMYASTHENICPATIENTSJCANJANAESTH,2003,505475526LESLIEK,CLAVISIO,HARGROVEJTARGET2CONTROLLEDINFUSIONVERSUSMANUALLY2CONTROLLEDINFUSIONOFPROPOFOLFORGENERALANAESTHESIAORSEDATIONINADULTSJANESTHANALG,2008,107620897易杰,郝绒绒,罗爱伦,等无肌松药下瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导患者气管插管的可行性J中华麻醉学杂志,2006,262932958ITHNINF,LIMY,SHAHM,ETALTRACHEALINTUBATINGCONDI2TIONSUSINGPROPOFOLANDREMIFENTANILTARGET2CONTROLLEDINFU2SIONACOMPARISONOFREMIFENTANILEC50FORGLIDESCOPEANDMACINTOSHJEURJANAESTHESIOL,2009,262232289NAGUIBM,ELDAWLATLYAA,ASHOURM,ETALMULTIVARIATEDETERMINANTSOFTHENEEDFORPOSTOPERATIVEVENTILATIONINMY2ASTHENIAGRAVISJCANJANAESTH,1996,4310061013803

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