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左布比卡因局部浸润对腹腔镜胆囊切除术术后镇痛效果的临床观察.pdf

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左布比卡因局部浸润对腹腔镜胆囊切除术术后镇痛效果的临床观察.pdf

临床研究左布比卡因局部浸润对腹腔镜胆囊切除术术后镇痛效果的临床观察徐步远蔡秀军眼摘要演目的研究腹腔镜胆囊切除术(LC)切口行左布比卡因局部浸润止痛的最佳时机及对术后的镇痛效果。方法选择90例择期行腹腔镜胆囊切除术的患者,随机分为三组,每组30例。A组在切皮前予0.5%左布比卡因20ML行切口全层浸润;B组在手术结束缝皮前予0.5%左布比卡因20ML行各切口全层浸润(剂量同A组);C组不予切口局部麻醉处理。分别观察记录术后2H、4H、12H,24H、48H患者安静时的疼痛视觉模拟VAS评分,术前1天和术后2H、4H、12H、1D晨、2D晨血清葡萄糖、皮质醇、Β内啡肽水平,并记录术后镇痛药的使用情况。结果三组患者术后2H、4H、12H、24HVAS评分,差异有统计学意义(F分别5000、2258、1257、790,P均0.05);A组和B组间比较,差异无统计学意义F分别060、049、044、081,P均0.05。A、B组术后2H、4H、12H的血清葡萄糖、皮质醇,术后2H、4H、12H、术后第1天晨的Β内啡肽水平均显著低于C组,差异有统计学意义F分别1738、1378、1582、778、2208、598、826、680、1120、478,P均0.05;A组和B组间的差异无统计学意义F分别029、028、042、020、049、022、045、060、060、050,P均0.05。A、B组术后镇痛药的使用例数少于C组,差异有统计学意义Χ2647,P0.05。C组镇痛药首次应用时间早于A组和B组,差异有统计学意义F1786,P0.05;A组和B组间的差异无统计学意义F087,P0.05。结论左布比卡因局部浸润对腹腔镜胆囊切除术后镇痛安全有效,术前浸润和术后浸润的镇痛效果无差异。眼关键词演腹腔镜胆囊切除术;镇痛;局部浸润麻醉;左布比卡因EFFECTOFINCISIONALLEVOBUPIVACAINEONPAINAFTERLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYXUBUYUAN,CAIXIUJUNDEPARTMENTOFSURGERY,SIRRUNRUNSHAWHOSPITAL,SCHOOLOFMEDICINE,ZHEJIANGUNIVERSITY,HANGZHOU310016,CHINA眼ABSTRACT演OBJECTIVETOSTUDYTHEEFFECTOFLOCALINFILTRATIONANESTHESIAWITHLEVOBUPIVACAINEAFTERLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYLCMETHODSATOTALOF90CASESOFLCPATIENTSWERERANDOMLYDIVIDEDINTO3GROUPS,30CASESEACHGROUPAAPPLIEDAFULLINFILTRATIONOFTHECUTWITH20MLOFLEVOBUPIVACAINE05%BEFOREOPERATIONGROUPBAPPLIEDAFULLINFILTRATIONOFTHECUTWITH20MLOFLEVOBUPIVACAINE05%BEFORESKINSUTURETHESAMEDOSEASINGROUPAGROUPCAPPLIEDNOLOCALINFILTRATIONANESTHESIATOTHECUTTHEVISUALANALOGUESCALEVASONPATIENTSINQUIETCONDITIONAFTER2,4,12,24,AND48HOURSFROMOPERATIONWEREOBSERVEDRESPECTIVELY;SERUMGLUCOSE,CORTISOL,ANDBETAENDORPHINSLEVEL1DAYBEFORETHEOPERATION,2,4,12HOURS,1AND2DAYSAFTERTHEOPERATIONWERETESTEDRESPECTIVELY;THEAPPLICATIONOFANALGETICAFTERTHEOPERATIONWERERECORDEDRESULTSTHERESULTSOFTHEFOLLOWINGFIGURESINGROUPAANDBWERESIGNIFICANTLYLOWERTHANTHOSEINGROUPCVASSCORESAFTER2,4,12,AND24HOURSFROMTHEOPERATION;THESERUMGLUCOSEANDCORTISOLLEVELSAFTER2,4,AND12HOURSFROMTHEOPERATION;BETAENDORPHINSLEVELAFTER2,4,12HOURS,AND1DAYFROMTHEOPERATIONF5000,2258,1257,790,1738,1378,1582,778,2208,598,826,680,1120,478,P005THEREWERENOSIGNIFICANTDIFFERENCESBETWEENGROUPAANDBF029,028,042,020,049,022,045,060,060,050,P0.05CASESUSEANALGETICHADSIGNIFICANTDIFFERENCEBETWEENTHETHREEGROUPSΧ2647,P0.05THEINITIALTIMEOFANALGETICUSINGWASSIGNIFICANTLYEARLIERINGROUPCTHANTHATINTHEOTHERTWOGROUPSF1786,P005;THEREWERENOSIGNIFICANTDIFFERENCEBETWEENGROUPAANDBF087,P0.05CONCLUSIONSAPPLIEDEITHERBEFOREORAFTERTHEOPERATION,LOCALINFILTRATIONANESTHESIAPROVESTOBESIMPLEANDEFFECTIVEINTHEANALGESIAPROCESSOFLC眼KEYWORDS演LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY;ANALGESIA;LOCALINFILTRATIONANESTHESIA;LEVOBUPIVACAINE基金项目平阳县科技计划项目(Y2008A07)作者单位310016浙江杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院外科(其中徐步远是在职研究生,现在平阳县人民医院外科工作)131腹腔镜胆囊切除术(LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,LC)术后早期仍有30%~73%的患者存在切口痛、内脏痛和牵涉性肩部疼痛1,临床上仍有30%~50%的患者LC术后需接受麻醉性止痛剂来缓解疼痛2。虽然腹壁切口很小,但LC术后48H内以切口疼痛为主3,且疼痛的强度高峰是在手术后的几小时,2~3D后才减弱4。近年来,有研究表明在手术切口行局部浸润麻醉,如使用布比卡因、罗哌卡因等局部长效麻醉药,能够明显减轻腹腔镜术后疼痛。本次研究通过对LC切口切皮前、缝皮前使用局麻药来了解切口行局部浸润对LC术后镇痛效果的时效性。报道如下。111资料与方法11一般资料选择平阳县人民医院2008年1月至2009年12月间90例择期行LC且符合要求的病人。入选标准经B超、CT或MRI明确诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎或胆囊息肉的病人;18岁≤年龄≤65岁;45KG≤体重≤85KG;无合并严重脑、心、肺、肝、肾疾病;ASA评分Ⅰ级~Ⅱ级;近2周无急性炎症发作;无糖尿病高血压病史;无慢性疼痛史;无酗酒史;无神经、精神系统疾病;教育程度高于或等于初中者。并对左布比卡因过敏者排除在外。按照时间先后排序编号,按照随机数字表配成三组,每组30例。三组患者年龄、性别、体重、ASA评分和手术时间见表1,组间一般资料的差异均无统计学意义P均0.05。12方法全身麻醉方法所有病人术前均禁食8~10H,采用全身静吸复合麻醉并统一麻醉药物,以咪唑安定01MG/KG、芬太尼4ΜG/KG、阿曲库铵06MG/KG、异丙酚1~2MG/KG行麻醉诱导。气管插管后呼吸机控制呼吸潮气量10ML/KG,呼吸频率12次/分。术中根据呼出末CO2浓度调节潮气量,维持呼出末CO2浓度在30~40MMHG之间,以七氟醚1~12MAC维持麻醉至手术结束。局部浸润方法切口局部浸润是同一手术组医师在套针置入点周围注入局部麻醉药,包括皮内皮下、筋膜肌肉、壁层腹膜等全腹壁层次。A组为手术戳孔切皮前各切口全层局部浸润,0.5%左布比卡因20ML(剑突下切口7ML、脐部切口7ML、右锁骨中线切口3ML、右腋前切口3ML);B组为手术结束缝皮前各切口局部全层浸润(同上各切口分别7ML、7ML、3ML、3ML);C组为戳孔切口不用局麻药。手术方法同一手术组均采用四孔法,无1例病人放置腹腔引流管,术后常规持续低流量给氧。13观察指标记录术后2H、4H、12H、24H、48H患者安静时的视觉模拟评分(VISUALANALOGUESCALE,VAS),术前1D、术后2H、4H、12H、术后第1天晨、术后第2天晨抽取外周静脉血检测血清葡萄糖(GLUCOSE,GLU)、皮质醇、Β内啡肽BETAENDORPHIN,ΒEP的水平和术后镇痛药首次应用时间、应用例数、应用次数及术后总用量。各时间点均抽取前臂静脉血3ML,离心分离血清于70℃保存,术前1D、术后第1天晨和术后第2天晨的标本分别于该日晨6时空腹抽取。14各组术后镇痛药的使用情况安静VAS评分≥5分时,肌肉注射哌替啶1MG/KG,每次肌注间隔时间≥4H,并记录哌替啶的首次应用时间、应用例数、应用次数及术后总用量。15统计学方法采用SPSS170统计软件。计量资料以均数标准差()表示。各组间比较采用单因素方差分析;每两组间比较用LSD检验;计数资料采用Χ2检验。设P005为差异有统计学意义。211结果所有90例病人术后均观察48H,并随访3月,90例均治愈,未发现LC戳孔和其他并发症。21三组术后各时间点的安静VAS评分见表2由表2可见,术后2、4、12、24H时间点A组和B组的安静VAS评分明显低于C组,三组间的差异均有统计学意义(F分别5000、2258、1257、790,P均0.05);A组和B组间术后2H、4H、12H、24H时间点安静VAS评分比较,差异均无统计学意义F分别060、049、044、081,P均0.05;术后48HVAS评分比较,三组间的差异无统计学意义F079,P0.05。22三组患者GLU、皮质醇、ΒEP水平比较见表3由表3可见,术前三组患者的血清GLU、皮质醇、ΒEP均处于低水平,差异均无统计学意义F分表1三组患者一般资料比较组别A组B组C组年龄/岁463711584213105844401084男/女8/227/2310/20体重/KG592781058707536124955手术时间/MIN634313376507170864671691ASA(Ⅰ/Ⅱ)23/722/824/6表2三组术后各时间点的VAS评分/分组别A组B组C组2H2500572600684200934H29707728308340005912H30705832008138705724H25305125706330304948H180055187057200074132表3三组患者GLU、皮质醇、ΒEP水平比较指标组别GLU/MMOL/LA组B组C组皮质醇/NMOL/MLA组B组C组ΒEP/NMOL/LA组B组C组术前504063525059510056252975057244774701254874811387038401051383048术后2H635074656059749101402005249378675498449209563542081559076630108术后4H604069625067698082313606860325237495416405092522110536096609088术后12H599069611055681059271475692288605938318734289512076522061565085术后第1天晨543059558063579055297635068305235207319476572442062430052480082术后第2天晨507062502060518045266305290273535672269805450392052401047402060别100、017、124,P均0.05;术后2H、4H、12H的血清GLU、皮质醇,术后2H、4H、12H、术后第1天晨的ΒEP水平A组和B组均低于C组,三组间的差异均有统计学意义F分别1738、1378、1582、778、2208、598、826、680、1120、478,P均0.05;术后2H、4H、12H的血清GLU、皮质醇,A组和B组间术后2H、4H、12H、术后第1天晨的ΒEP水平差异均无统计学意义F分别029、028、042、020、049、022、045、060、060、050,P均0.05;三组间术后第1天晨的血清GLU、皮质醇,术后第2天晨的血清GLU、皮质醇、ΒEP水平的差异均无统计学意义F分别288、115、066、013、028,P均0.05。23术后镇痛药的使用情况术后镇痛药的首次应用时间A组(326008783)MIN,B组(3171713072)MIN,C组(110545720)MIN,三组间的差异有统计学意义F1786,P0.05,A组和B组间的差异无统计学意义F087,P0.05。三组术后镇痛药的使用例数,A组(5例)和B组(6例)明显少于C组(13例)Χ2647,P0.05。333讨论LC术后疼痛常为轻至中度疼痛,术后几小时最严重,随着时间的延长逐渐缓解,术后24H减为轻度疼痛。LC术后疼痛已成为延迟术后恢复和延长住院时间的重要因素。而术后提供良好的镇痛不仅可降低患者的紧张情绪,更可减少术后并发症的发生,利于患者早期恢复。与阿片类镇痛药物相比,局部麻醉药物因全身不良反应小而更具优势。左布比卡因是长效酰胺类局麻药布比卡因的左旋体,在体内的生物半衰期为33H,血浆清除率为39L/H,血浆消除半衰期为13H。布比卡因是左旋体和右旋体等混合的消旋体型,其中枢神经系统和心脏毒性主要来源于右旋体,故左布比卡因的直接和间接心血管系统的毒性及神经系统的毒性均较小,与布比卡因相比,毒性更低5。左布比卡因与布比卡因麻醉效能相似,但作用时间更长,是布比卡因的安全有效替代品。本次研究结果显示,A组和B组间的术后患者安静VAS评分、血清GLU、皮质醇、ΒEP水平、术后镇痛药的使用例数,镇痛药的首次应用时间的差异比较均无统计学意义(P均0.05),表明切皮前与缝皮前切口浸润两者效果无明显区别。LC切口应用左布比卡因局部浸润麻醉是一种简易、安全、有效、经济的镇痛方法。手术切皮前切口局部浸润和缝皮前应用无明显差异,而术后切口开放直视更易于腹壁全层局麻注射浸润。参考文献1SCHEININB,KELLOKUMPUL,LINDGRENI,ETA1.EFFECTOFIN鄄TRAPERITONEALBUPIVACAINEONPAINAFTERLAPAROSCOPICCHOLE鄄CYSTECTOMYJ.AETAANAESTHESIOLSCAND,1995,392195198.2WILLSVL,HUNTDR.PAINAFTERLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTO鄄MYJ.BRJSURG,2000,873273284.3LEEIO,KIMSH,KONGMH,ETA1.PAINAFTERLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYTHEEFFECTANDTIMINGOFINCISIONALANDIN鄄TRAPERITONEALBUPIVACAINEJ.CANJANAESTH,2001,48(5)545550.4SLIMK.PAINAFTERLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYJ.BRJSURG,2000,87(11)12495BAYNIELSENM,KLARSOVB,BECHK,ETA1.LEVOBUPIVACAINEVSBUPIVACAINEASINFILTRATIONANESTHESIAININGUINALHEMIOR鄄RHAPHYJ.BRJANAESTH,1999,82(3)280282(收稿日期20110118)(本文编辑王劲)133

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