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“穿针式” 改良逆行气管插管临床研究.pdf

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“穿针式” 改良逆行气管插管临床研究.pdf

实用医学杂志2009年第25卷第22期作者单位541002广西桂林,广西区南溪山医院麻醉科气管插管时无法显露声门,导致插管困难,是临床麻醉最棘手的问题之一,已有多种方法及器械用于解决此问题。环甲膜穿刺逆行插管法简单易行,临床应用普遍,但插管成功率不高,尤其是一次插管成功率较低。自2003年3月起我们对30例插管困难患者应用穿针式改良逆行气管插管方法,插管成功率明显提高,与既往采用传统方法逆行插管患者的回顾性分析资料30例进行了比较,临床效果显著。1资料与方法1.1一般资料穿针式改良逆行气管插管法(下称G组)男22例,女8例,年龄28~62岁,ASAⅠ~Ⅱ级。其中颅脑手术8例,心胸手术4例,开腹手术11例,躯干四肢手术5例,颌面部手术2例。困难插管评估Mallampati分级Ⅱ级7例,Ⅲ级21例,Ⅳ级2例诱导后经3名以上高年资专业麻醉医师常规喉镜置入均无法显露声门,两次尝试常规插管失败后,采用该方法。回顾性资料(下称H组)逆时回溯选取以传统逆行插管方法插管,具备相似技术指标记录患者资料30例,其中男24例,女6例,年龄25~71岁,ASAⅠ~Ⅲ级。其中颅脑手术6例,心胸手术7例,开腹手术8例,躯干四肢手术7例,颌面部手术2例。困难插管评估Mallampati分级Ⅱ级13例,Ⅲ级17例30例患者插管均有2名以上资深麻醉医师曾经参与,经2次或3次常规插管尝试失败后,改用传统逆行插管方法插管。最终插管失败而放弃插管改期手术或改用其他方法插管者均经3次以上逆行插管尝试。以上情况两组比较差异无统计学意义。1.2方法1.2.1麻醉诱导方法所有60例患者均常规顺序全麻诱导,肌松药肌松后插管,未采用清醒插管。困难插管期间间断经面罩正压通气增加氧储备,保持SpO2>95%并随时调整麻醉深度使血流动力学平稳。1.2.2插管操作方法传统逆行气管插管法环甲膜消毒,16号针头穿刺将硬膜外导管经穿刺针向头侧送入气管,出声门后引出口腔,将气管导管套入硬膜外导管外并拉紧硬膜外导管两头,顺硬膜外导管将气管导管经声门推送入气管[1]。穿针式改良逆行气管插管法以传统方法将硬膜外导管引出口腔后,不套入气管导管,而将硬膜外导管从气管导管尖端侧孔(即摩菲眼Murphyeye)由外壁向内穿出,呈穿针样(图1)操作者一手将气管导管与硬膜外导管紧贴并一起抓紧,另一手拉紧硬膜外导管环甲膜端(图2),此时气管导管尖端外壁将自动紧贴于硬膜外导管上,牵引硬膜外导管环甲膜端,口腔端硬膜外管和气管导管顺势跟进,保持此状态持续向前推引气管导管直至越过声门进入气管。1.2.3观察比较项目限定每例患者采用穿针式改良逆行气管插管方法不超过3次。记录并比较两组病例每次自气管导管尖越过门齿进入口腔至成功进入气管止耗时第一次、二次、三次插管成功例数各组插管相关并发症发生例数。1.2.4统计学处理所得数据用SPSS11.0统计软件包进行统计学分析,计量数据以均数±标准差表示,计数资料统计百分率,行t检验,P<0.05为差异有显著意义。2结果G组30例患者全部插管成功29例(96.7%)一穿针式改良逆行气管插管临床研究林启勇李岱摘要目的探讨穿针式改良逆行气管插管方法在困难气管插管中的临床实用性。方法对应用改良穿针式和传统式两种逆行气管插管方法插管的两组各30例插管困难患者的插管耗时、插管成功率、并发症发生率等进行比较。结果改良组(G组)插管耗时(9±3)s,一次插管成功率96.7%,无插管并发症传统组(H组)插管耗时(19±7)s,一次插管成功率56.7%,插管相关并发症发生率30%。结论穿针式改良逆行气管插管方法耗时短,一次插管成功率高,并发症少,临床实用价值高。关键词插管法,气管内麻醉并发症图1穿针式改良逆行气管插管法引导管穿出气管导管示意图图2改良逆行气管插管方法示意图●2●13815实用医学杂志2009年第25卷第22期次插管成功,1例(3.3%)第二次插管成功,成功插管耗时为(9±3)s,无一例出现插管相关并发症。H组插管成功23例(76.7%),其中一次成功17例(56.7%)、第二次成功5例(16.7%)、第三次成功1例(3.3%),成功插管耗时为(19±7)s,30例患者中有9例(30.0%)出现插管相关并发症。G组与H组比较,成功插管耗时、一次插管成功率和插管相关并发症差异有显著性(P<0.05)(表1)。3讨论任何形式气管插管成功的关键是气管导管尖能准确而顺利地进入并越过声门。传统逆行插管法在无法窥视声门的情况下,把气管导管套入经环甲膜穿刺逆行引出声门的引导管,借以引导推送,以期使气管导管准确通过声门进入气管。因气管导管内径与纤细引导管之间有很大空隙,两者产生的着力作用点沿气管导管呈线状分散,管尖端不能紧贴引导管而可向四周移动。在口咽部,正常或异常组织作用于管侧使导管尖偏离引导管,两者之间可能卷入口咽部内软组织产生阻挡,难以通过口咽通道同理,管尖在喉咽部与引导管偏离变向,可顶卡于会厌、会厌谷或声带组织上,无法随引导管进入声门,导致插管失败。如粗暴拉拽插管,会导致喉头和气管损伤,产生严重并发症。回顾性分析本院传统逆行插管法30例资料显示,插管效果欠佳。有研究者在引导管外加套吸痰管、换管器作引导管心[2-3],插管成功率有所提高,但操作繁琐复杂,增加耗时,换管器的加入有可能增加插管并发症。通过可视纤镜或盲探方法,多种先进设备和技术用于解决插管困难。不同的方法各有临床使用受限情况,存在明显不足[4],插管成功率及插管速度均受制约,相关并发症仍有发生[5]。应用引光器行气管插管总插管成功率较高,耗时较短。王冬青等[6]应用光索引导对1100例患者常规插管统计显示总插管成功率98.7%,一次成功率75.13%,耗时(28.16±16.46)s,而光索附加了食管气道引导管的盲探气管插管技术还可能进一步提高插管成功率[7]。但光引导技术在喉部结构异常、过度肥胖、颈部瘢痕等影响颈前部组织透光的患者几乎无法使用[8]。插管型喉罩与声门的对应关系较好,有一定的可行性,但Mallampati达Ⅲ级以上时盲探插管的成功率明显降低[9]。这些方法属盲探插管,盲探插管有时需要多次调整,存在着咽喉部损伤的可能性[10]。尽管纤维支气管镜(fiberopticbronchoscope,FOB)是处理困难插管的金标准及最终解决手段,但设备昂贵,操作复杂,准备耗时长,技术要求高,须经一定时间的专业训练方可熟练掌握,临床上难以广泛应用。有研究证实,操作相对简单的Bonfils纤维光导硬镜用于难以预料困难气管插管患者一次插管成功率高达95%[11],但因其前端弯曲角度有限,在颈部后仰受限,特别是呈前屈畸形时成功率受到一定的影响,操作不当时有发生口咽部损伤的可能[12]。而半硬镜如Sensascope纤维镜,尽管结合了目前临床应用最广泛的纤维光导软镜和纤维光导硬镜特点,某些声门暴露困难的临床应用效果仍待研究[13]。口腔内分泌物对插管操作影响明显是所有纤维光导镜不可避免的共同缺陷。值得注意的是,除插管型喉罩外,这些设备和技术均采用外套气管导管的导管导入原理,相同原因必然对插管成功率造成影响,只是起引导作用的纤镜、光棒相对较粗,气管导管尖偏离较少,影响也较小。穿针式逆行气管插管法借鉴导管引导的技术原理,针对气管导管尖端不能紧贴引导管的缺陷,将套入气管导管改进为从摩菲眼穿出。引导管被拉紧时,与气管导管的作用点集中于摩菲眼之前的管尖上,拉伸作用使管尖紧贴引导管不能产生移动,导入时始终仅以摩菲眼之前最小部分管尖紧沿引导管通过插管路径,气管导管尖端不被阻挡和变向,可顺利、迅速、准确进入声门。该法操作简单、方便,插管耗时短、成功率高,相关并发症少,优于传统逆行插管法,是解决困难插管的一种理想手段。4参考文献刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京人民卫生出版社,2000552-552.李义贤,林志强,李喜荣,等.逆一顺联合引导法用于困难插管的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2004,20(2)90-91.张晓庆,刘健慧,郁庆.逆行钢丝顺行换管器引导困难气管插管技术的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24(8)707-709.张秀华,叶铁虎.气道处理技术的进展[J].临床麻醉学杂志,2003,(19)7437-438.魏灵欣,邓晓明,佟世义,等.1559例困难气管插管的临床分析[J].临床麻醉学杂志,2008,24(3)263-264.王冬青,连文洁,周永连,等.光索引导气管插管1100例临床观察[J].临床麻醉杂志,2005,21(9)613-615.陈碧红,林李淼,马剑锋,等.盲探插管新技术与纤支镜插管技术在颈椎骨折患者中的应用效果比较[J].实用医学杂志,2008,24(12)2077-2078.王世民,张长满.气管插管引光器的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2005,21(2)133-133.邓晓明,杨冬,魏灵欣,等.全麻患者经Cookgas气管插管型喉罩盲探气管插管的可行性[J].中华麻醉学杂志,2006,26(3)224-226.刘具会,邓晓明,隋静湖,等.Trachlight光索引导气管插管的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2008,24(7)631-642.YANMin,PeterHTonner,JensScholz,eta1.TrachealintubationusingBonfilsintubafionfiberscopeforthemanagementoftheunexpecteddifficultairway[J].中华急诊医学杂志,2004,13(3)[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11]表1两组插管相关数据例(%)组别G组H组插管耗时(x±s,s)9±319±7一次成功29(96.7)17(56.7)二次成功1(3.3)5(16.7)三次成功01(3.3)插管并发症09(30.0)注与H组比较,P<0.053816实用医学杂志2009年第25卷第22期子痫前期是妊娠期特有而且威胁母儿健康的严重疾病,是导致孕产妇和围生儿死亡的重要原因。近年来研究发现早发型、晚发型子痫前期不仅在发病时间上存在差异,在发病机制、器官损害、治疗及预后等方面均有明显不同,使子痫前期发病机制一元化理论受到挑战。目前国内外学者大多主张按发病时限对子痫前期进行亚型分类(1)晚发型,孕龄≥34周。(2)早发型,孕龄<34周[1]。本研究采用免疫组化法对15例早发型子痫前期、35例晚发型子痫前期及10例正常孕足月产妇的胎盘及蜕膜组织的Fas/FasL表达进行检测,探讨Fas/FasL在早发型子痫前期患者胎盘及蜕膜组织中的表达及其意义。1资料与方法1.1一般资料选择2008年9月至2009年3月间在南方医科大学附属深圳妇幼保健院住院分娩的60例产妇作为研究对象,其中正常妊娠足月产妇10例,早发型子痫前期产妇15例,晚发型子痫前期产妇35例,所有患者均为剖宫产分娩者。子痫前期的诊断标准严格按照全国统编教材妇产科学第6版[2],以34周为界分为早发型与晚发型子痫前期[1]。其中正常妊娠足月组平均年龄(28.2±3.1)岁,平均孕周为(39.6±2.4)周早发型子痫前期组平均年龄(28.1±1.8)岁,平均孕周为(32.4±1.6)周,各组孕产妇平均年龄无统计学差异。各组产妇既往无特殊病史,无其他妊娠合并症及并发症。1.2方法1.2.1标本的采集及处理所有正常妊娠足月产妇及子痫前期患者的标本均于剖宫产手术过程中采集。所有组织取材以后立即用生理盐水漂洗,常规石蜡包埋,切片机5μm连续切片。1.2.2实验方法应用Fas及FasL多克隆抗体(博士德生物工程公司)对所取胎盘及底蜕膜组织进行免疫组化SP法检测,检测及分析方法参照文献[3]。结果判断每批免疫组化设有已知阳性对照(阳性片由博士德生物工程公司提供)和用PBS代替一抗的阴性对照。以细胞膜或细胞浆内出现明确的棕黄色颗粒为阳性细胞,且同组阳性对照片出现阳性染色,而阴性对照片均无染色。图像分析方法应用LeicaQwin彩色图像分析系统,免疫组化染色的定量方法[4],每张切片选取5个有代表性的400倍视野,分别测定每个视野阳性信号平均灰度(G1)及背景平均灰度(G2),计算各视野阳性系数[PU=(G1-G2)/2.55],以平均值作为该标本PU值进行比较。1.3统计学处理实验数据应用SPSS11.0统计软件进行统计分析,两样本均数比较用t检验,多个样本均数的资料采用单因素方差分析,结果均以P<0.05为差异有显著意义。2结果2.1Fas及FasL免疫组化定位在滋养层细胞(包括合体滋养层细胞及细胞滋养层细胞)及蜕膜细胞均表达Fas及FasL,主要定位于细胞膜及细胞浆,间质细胞无表达。2.2Fas、FasL蛋白在胎盘、底蜕膜组织的免疫组化检测结果Fas在子痫前期患者胎盘、蜕膜组织中表149-152.隋静湖,杨冬,邓晓明,等.Bonfils纤维光导硬镜用于正常和预测困难气管插管患者的临床评估[J].临床麻醉学杂志,2007,23(9)770-771.刘具会,邓晓明,隋静湖,等.纤维支气管镜用于直接喉镜暴露困难和模拟暴露困难患者的临床观察[J].中国内镜杂志,2008,14(4)418-420.(收稿2008-12-11编辑宋妮妮)[12][13]作者单位518028南方医科大学附属深圳妇幼保健院妇产科通信作者王晨虹Emailszwchh@yahoo.com.cnFas/FasL在早发型子痫前期患者胎盘与蜕膜组织中的表达及其意义张铨富王晨虹王楚莹摘要目的研究子痫前期患者胎盘及蜕膜组织中Fas/FasL(Fas/FasL)表达特征及其意义。方法采用免疫组织化学法对50例子痫前期患者和10例正常足月产妇胎盘及蜕膜组织中的Fas/FasL进行半定量检测。结果子痫前期患者组织和正常足月产妇组织均表达Fas及FasL,Fas在子痫前期患者胎盘、蜕膜组织中表达水平均高于正常足月产妇组,早发型子痫前期患者Fas的表达水平高于晚发型子痫前期者(P<0.05)。FasL在子痫前期者的胎盘及蜕膜组织中表达水平显著低于正常足月产妇组,早发型子痫前期患者胎盘组织FasL的表达水平显著低于晚发型子痫前期组(P<0.05)。结论Fas/FasL在胎盘及蜕膜组织中的表达差异,可能与早发型子痫前期的发病有关。关键词子痫前期Fas/FasL免疫组织化学3817

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