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1 例L1 爆裂性骨折术后不完全性瘫痪患者的康复护理.pdf

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1 例L1 爆裂性骨折术后不完全性瘫痪患者的康复护理.pdf

2008年11月护理学报November,2008第15卷第11期JournalofNursing(China)Vol.15No.11【专科护士园地】1例L1爆裂性骨折术后不完全性瘫痪患者的康复护理刘静,冯钰霞,吴妙莉(广东药学院附属第一医院骨外科,广东广州510080)摘要总结1例L1爆裂性骨折术后不完全性瘫痪患者的康复护理。进行康复护理前,根据脊髓损伤的水平、类型及残存的运动功能,以及患者的实际情况进行康复评估,以预知功能恢复的程度,制定可行的综合计划患者10d未解大便,入院的前3d,用人工挖便法挖出大量干硬的粪块,第4天开始进行系统排便训练,同时结合饮食调理通过间歇夹闭尿管、间歇性清洁导尿方法训练膀胱功能,恢复自主排尿按卧床期、轮椅活动期、站立阶段进行功能锻炼。患者康复疗效满意,用辅助器可行走,大小便能自理,予转往康复医院进一步治疗。关键词腰椎骨折截瘫康复护理中图分类号R493文献标识码B文章编号10089969(2008)11002802脊髓损伤spinalcordinjury,SCI是指由于各种外力作用于脊柱所造成的脊髓压迫或断裂。脊髓损伤是一种严重的致残性损伤,往往造成患者不同程度的截瘫,严重影响患者生活自理能力和参与社会活动的能力。我科于2008年5月22日收治1例来自四川地震灾区的L1爆裂性骨折术后不完全性瘫痪患者,经过精心护理,患者康复效果显著。现报道如下。1病例介绍患者,男性,24岁,因5月12日地震时,从约7m高处坠落,双足先着地,随后臀部着地,即感腰背部疼痛,伴有双下肢感觉活动障碍,无法站立及行走,X光及CT示L1爆裂性骨折。5月16日行后路腰椎内固定手术,5月22日转入我院治疗。入院时患者被动体位,主诉腰背部伤口疼痛,翻身活动时明显,腹部胀痛,10d未排大便。体查全身多处擦伤,骶尾部有压疮,约5cm2cm,双侧踝关节、足、足趾无自主活动,左膝关节自主活动,肌力Ⅱ级,右膝关节自主活动,肌力Ⅰ级。对患者制定一系列的康复计划,进行整体康复护理,患者康复疗效满意,用辅助器可行走,大小便能自理,予转往康复医院进一步治疗。2康复护理2.1康复预测脊髓损伤平面与功能预后有密切关系1。SCI稳定后,1/3以上的患者认为排尿和排便功能障碍对生活质量的影响最大2。膀胱功能障碍引起的严重尿潴留和尿路感染甚至慢性肾功能衰竭是SCI截瘫患者死亡的第1位原因3。进行康复护理前,根据脊髓损伤的水平、类型及残存的运动功能,以及患者的年龄、体质、有无复合伤和各期的特征等进行康复评估,以预知功能恢复的程度,制定可行的综合计划,以便更好地帮助测定各种干预措施的功效4。该例患者既往体健,年纪轻,L1爆裂性骨折术后第6天,生命体征平稳,双侧踝关节、足、足趾无自主活动,左膝关节自主活动,肌力Ⅱ级,右膝关节自主活动,肌力Ⅰ级,大小便不能自理,骶尾部有压疮。根据美国脊椎损伤协会的损伤量表,患者肢体肌力处于损伤量表的C级。根据FrankelGrade的神经学上的改变患者有55%的机会肢体感觉和功能得到改善,到D级或E级,站立、步行的潜能是很大的。患者为L1爆裂性骨折,双上肢功能没有受到影响,排尿和排便功能障碍在经过训练之后应该可以自控、自理。2.2心理干预地震是突发性灾难事故,突然发生的截瘫对患者来说是沉重的打击,肢体丧失功能伴随大小便不能自理,其心理创伤远远大于身体创伤5。患者入院时,不吃不喝,难以接受截瘫的事实。在第一时间解决患者10d未解大便引起的腹胀问题,并且就患者的康复潜能,用通俗易懂的语言告诉患者,经过积极治疗及功能锻炼,躯体功能有可能部分或全部恢复,激发患者的康复欲望,鼓励患者参与康复。在康复过程中,鼓励家属给予心理支持,医护人员随时给予知识支持,帮助提供促进自护发展的环境支持。渐渐地帮助患者走出了痛苦的阴影,脸上逐渐有了笑容,积极主动配合工作人员,自觉按时吃药和进行各项锻炼。2.3肠道护理脊髓神经损伤使支配肠道运动的S24神经功能障碍,出现肠麻痹,支配肠壁平滑肌和肛管括约肌的副交感神经功能受损,肠道蠕动减弱,肠内容物推进缓慢,水分过度吸收,大便硬结、便秘。患者转入我院时,已10d未解大便。入院的前3d,用人工挖便法挖出大量干硬的粪块。第4天开始进收稿日期20080731作者简介刘静(1974),女,广东蕉岭人,本科学历,主管护师。28第11期刘静,等.1例L1爆裂性骨折术后不完全性瘫痪患者的康复护理行排便训练(1)患者前一晚服用便塞停5mg(2)每日早餐后,嘱其按顺时针方向按摩下腹部20min(3)患者取左侧卧位,护士戴上手套,食指用石蜡油润滑后伸进肛门,用指腹进行肛门括约肌按摩3~5圈,每圈5~10s(4)开塞露40ml小量不保留灌肠(5)叮嘱患者勿用力排便,大约10min后,顺时针按摩下腹部,用力排便,如不能自行排便,采用人工挖便。患者训练的前5d,需要人工挖便,5d后能自排大便。然后按前3步程序每日执行,执行30min后效果不好,再进行后面的程序,慢慢减小开塞露的用量,第14天改用20ml,第20天改用10ml。训练的第18天,在肛门括约肌按摩过程中,感觉患者肛门括约肌力量恢复,开塞露改用直接肛门注入。患者训练的第29天,停用开塞露及便塞停,每日患者自行按摩下腹部,按压肛门括约肌,可自排大便。肠道功能训练要于正常饮食后开始,在训练过程中,要进行饮食调理,在患者胃肠功能未完全恢复时,不能进食过多纤维素丰富的食物,不吃辛辣刺激性食物,饮水量与小便训练计划相结合,情况许可最好坐起或于厕所内进行排便。2.4膀胱功能训练SCI患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早建立自主性排尿节律,不施行或少施行导尿。间歇性清洁导尿在发达国家已被普遍采用,现已成为管理急慢性SCI患者膀胱最常用的方法,特别是对膀胱功能尚可的患者,效果良好,很少发生感染1。该例患者膀胱贮尿功能正常,逼尿肌无反射,无排尿的动力,属于驰缓性膀胱。静脉输液量多时,予留置尿管,预防泌尿道感染。膀胱冲洗不作为常规方法,因为膀胱冲洗破坏了密闭的引流系统,如不能确保整个冲洗过程的无菌,反而成为细菌入侵的一个途径6,而且膀胱冲洗过程中,也可能导致膀胱内压力过高,引起逆行性感染。早期训练和维护膀胱功能(1)间歇夹闭尿管,每进400ml入量(包括饮水量和输液量)放尿1次,不采取每隔4h开放尿管的方式,防止膀胱过度充盈,引起逆行性感染。(2)间歇性清洁导尿静脉输液总量为500ml时,开始为患者进行间歇性清洁导尿7。首先取得患者的配合,为患者制定饮水计划和自我导尿操作流程,每日入量1500~2000ml(包括静脉输液量),静脉输液期间少喝水,平均进水量100~200ml/h,2000至次晨600不饮水,每日导尿4~5次。为患者提供第1次清洁导尿之后,就由患者自行操作,护士从旁协助,直至患者能独立操作。每次导尿前,先采用膀胱按摩、水声刺激、腹压、叩击膀胱区的方法,让患者试行排尿,如30min后仍不能自排小便,就进行间歇性清洁导尿,或自排小便后,间歇性清洁导尿测残余尿量。在进行间歇性清洁导尿的第7天,患者晨间排大便时可自排小便第10天利用腹压、叩击膀胱区、热水刺激肛门括约肌,能自排小便,导尿测残余尿量50ml,于每晚睡前导尿1次第14天,排尿后B超测残余尿量为0,停止间歇导尿,尿液检查无泌尿系感染。在大便训练过程中,患者发现肛门括约肌松驰后,通过直肠蠕动,可以自动轻松地排尿。患者喜欢以按压、热水刺激肛门括约肌的方法松驰肛门括约肌排尿。2.5功能锻炼在正常情况下,脊髓内已经存在的神经网络在损伤后通过一定的功能锻炼可以发生功能重组,这种功能重组具有功能依赖性,也就是依赖于功能锻炼8。卧床期一字型翻身训练上肢主动训练,用握力器、拉力器等辅助锻炼下肢锻炼,以主动运动为主,被动活动为辅,进行直腿抬高,增强腰背肌的力量,加强下肢各关节屈伸锻炼,改善关节活动度,防止关节挛缩畸形,防止足下垂,肢体保持良好的功能位,按摩下肢以防肌肉萎缩。轮椅活动期术后4周进行起坐训练,靠坐→扶坐→自坐→床边坐→垂足坐。起坐自由后,练习上下轮椅。起坐训练开始时,患者感觉吃力,但是经过鼓励,患者坚持下来了。站立训练术后6周进行站立训练。下肢随意运动未恢复以前主要依靠上肢及腰背肌、辅助器具进行,顺序是扶床站立→依扶站立→自己站立,练站的同时依靠上肢支撑力进行下肢活动,如膝关节屈伸、髋关节屈伸、踢腿、摆腿等,加强下肢稳定性站立稳定后由专人保护进行行走锻炼。实行多次短时间训练,患者配合得很好,并且每次都要争取多站几秒钟,而每次进步,护理人员都会发自内心地表扬他、鼓励他,依扶站立和自己站立都进展得很顺利。出院前患者用辅助器可以独立行走,可是由于踝关节不能背屈,行走困难较大,于转往康复医院进一步治疗。参考文献1朱建英,叶文琴.现代创伤骨科护理学M.北京人民军医出版社,2007194-199.2侯春林.脊髓损伤后膀胱功能重建J.解放军医学杂志,2003,28(8)663-665.3FrankelHL,CollJR,CharlifueSW,etal.LongtermSurvivalinSpinalCordInjuryAFiftyYearInvestigationJ.SpinalCord,1999,36266.4龙亨国,刘静,李展振.胸腰段脊髓损伤的康复治疗J.中国康复医学杂志,1999,14(6)268.5李建军,高峰,等.地震后脊髓损伤患者的救治与康复J.中国康复理论与实践,2008,(7)603.6陈维,蒋莉,王刚,等.脊柱损伤致尿储留患者的护理37例J.实用护理杂志,2003,719(7)2223.7丘雪梅,李燕,卢向莉.自我清洗间歇导尿在香港脊髓损伤中心的应用和启示J.岭南现代临床外科,2008,8(2)154155.8张青莲.脊髓损伤后康复护理进展J.中华护理杂志,2003,38(9)721723.本文编辑方玉桂简若姗29

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