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2 微米激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的疗效分析[J].pdf

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2 微米激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的疗效分析[J].pdf

塑垡婆垦生堕壁擅盘查笙旦蔓鲞箜I塑竺坐£旦翌垦£鲤』∑型盥145临床研究2微米激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的疗效分析罗光恒刘军王元林何坚杨秀书陈卫红石华朱建国孙兆林DOI10.3870/J.JSSN.16744624.2010.03.006【摘要】目的探讨2微米激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的近期L临床效果。方法非肌层浸润性膀胱肿瘤患者56例。男44例,女12例。中位年龄66岁28~87岁。肿瘤单发36例,多发20例。肿瘤直径0.5~3.0CM,术前病理均提示低级别尿路上皮癌。所有患者随机平均分为2微米激光治疗组和经尿道电切组。术后行羟基喜树碱膀胱灌注治疗。总结比较两组的手术时间、导尿管留置时间、术后膀胱冲洗时间、肿瘤复发情况和膀胱穿孔例数等指标。结果手术均一次成功,所有患者术中创面基底及创缘病理检查均无残余肿瘤,全部患者均得到随访,随访时间3~8个月。每3个月接受膀胱镜复查。2微米激光组手术时间是20~50MIN.平均30MIN。术后膀胱冲洗6H,留置尿管1~3D。无膀胱穿孔病例,3例复发10.71%。电切组手术时间是15~55MIN,平均28MIN。术后膀胱冲洗6H,导尿管留置时间L~3D,膀胱穿孔6例。4例复发12.00%。两组的平均手术时间、尿管留置时间、膀胱冲洗时间和术后肿瘤复发等指标的差异均无统计学意义P0.05。2微米激光组膀胱穿孔例数少于电切组PO.001。结论经尿道2微米激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的近期疗效满意,创伤更小。患者耐受良好。【关键词】膀胱肿瘤;2微米激光EFFIEACYANALYSISOF2一MICRONIAFTERTREATMENTINNONMUSCLEINVASIVEBLADDERCANCERLUDGUANGHENG,LIUJUN,WANGYUANLIN,HEJIAN,YANGXIUSHU.CHENWEIHONG.SHIHUA。ZHUJIARRGUO,SUNZHAOLIN.GUIZHOUPROVINCIALPEOPLESHOSPITALUROLOGY,GUIYANG550009,CHINACORRESPONDINGAUTHORSUNZHAOLIN,EMAIL5Z涸5055.CNABSTRACTOBJECTIVETOSTUDYTHESHORT。TERMCLINICALEFFECTOF2MICRONLASERINPATIENTSWITHNONMUSCLEINVASIVEBLADDERCANCER.METHODSTHEREWERE44MALEPATIENTSAND12FEMALESWITHANAVERAGEAGEOF66YEARSRANGED2887YEARS.THETUMORLESIONISSINGLEIN36ANDMULTIPLEIN20PATIENTS.THEDIAMETEROFTHETUMORWAS0.53.0CM,ANDTHEPATIENTSWEREPATHOLOGICALLYCONFIRMEDTOBELOWGRADEPAPILLARYUROTHELIALCARCINOMABYBIOPSYBEFORESURGERY.56PATIENTSWITHNONMUSCLEINVASIVEBLADDERCANCERWERERANDOMLYASSIGNEDTOBETREATEDBY2MICRONLASERORELECTROCAUTERYTRANSURETHRALRESECTION.USEDHYDROXYCAMPTOTHECINBLADDERINSTILLATIONAFTERSURGERY,ANDCOMPAREDOPERATIVETIME。INDWELLINGURETHRALCATHETERTIME,BLADDERWASHING,BLADDERPERFORATIONANDPOSTOPERATIVERECURRENCE.RESULTSTHEPROCEDUREHASBEENSUECESSFULINALL。POSTOPERATIVEBIOPSIESOFTHETUMORBASEANDINCISIONALMARGINSWERENEGATIVE.ALLPATIENTSINWEREFOLLOWEDUPFOR38MONTHS,ANDPOSTOPERATIVEALLTHEPATIENTSUNDERWENTCYSTOSCOPYEVERYTHREEMONTHS.IN2MICRONLASERGROUPS。THEMEANOPERATINGTIMEWAS30MINRANGED2050MIN.THEBLADDERWASHINGHADBEENDONEFOR6HAFTERSURGERY.ANDINDWELLINGURETHRALCATHETERTIMERANGEDFROM13DAYS。AND3CASES10.7L%OFTUMORRECURRENCEWASFOUND.INELECTROCAUTERYTRANSURETHRALRESECTIONGROUPS,THEMEANOPERATINGTIMEWAS28MINRANGED1555RAIN.THEBLADDERWASHINGHADBEENDONEFOR6HAFTERSURGERY。ANDINDWELLINGURETHRALCATHETERTIMERANGEDFROM13DAYS,AND4CASES12.OO%OFTUMORRECURRENCEWASFOUND。BUT6CASESHADBLADDERPERFORATION.THEMEANOPERATIVETIME.INDWELLINGURETHRALCATHETERTIME,BLADDERWASHINGANDPOSTOPERATIVERECURRENCEWERENOTSIGNIFICANTLYDIFFERENTBETWEENTHE2GROUPSPO.05,HOWEVER,COMPAREDWITHELECTROCAUTERYRESECTIONGROUP,NOCASESHADBLADDERPERFORATIONIN2MICRONLASERGROUPP0.001.CONCLUSIONS2MICRONLASERTREATMENTPROVIDESAUSEFULCLINICALTHERAPEUTICMETHODFORNONMUSCLEINVASIVEBLADDERCANCERTHATHASTHEADVANTAGESOFSAFETYANDMINIMALINVASIONINSHORTTERM,ANDTHEPATIENTSCOULDTOLERATETHESURGERYKEYWORDSURINARYBLADDERNEOPLASMS;2MICRONLASER作者单位550002贵阳,贵州省人民医院泌尿外科上海交通大学泌尿外科研究所博士后流动站通讯作者孙兆林,EMAILSZL5055.CN膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一。国内资料显示其无论是发病率还是死亡率,均在泌尿万方数据男生殖系肿瘤中居首位。膀胱癌中约90%为尿路上皮癌,以三角区和侧壁多见,单发也可多发,其中非肌层浸润性膀胱癌约占75%~85%。局部浸润、远处转移和反复复发是膀胱肿瘤的三大重要生物学特性1。2微米激光手术系统是近年来发展的一项新的微创技术,具有操作精细、出血少、术后恢复快等优点2。2009年3月至2009年9月,我科对56例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者进行了2微米激光和经尿道电切术治疗,近期疗效满意,现报告如下。对象与方法一、一般资料非肌层浸润性膀胱肿瘤患者56例,男44例,女12例。中位年龄66岁2887岁,其中70岁者30例,一般情况较差、合并有冠心病、心律失常和/或肺心病者22例,安装心脏起搏器者6例。肿瘤单发36例,多发20例。肿瘤直径0.5~3.0CM,术前病理均提示低级别尿路上皮癌。患者因无痛性全程肉眼血尿或尿路刺激症状入院。初发病例46例,复发病例10例。术前常规行膀胱镜检查,肿瘤位于闭孔神经反射区14例。手术随机分为2微米激光和经尿道电切两组,每组28例。手术前行泌尿系超声检查排除上尿路疾患;盆腔CT检查,显示所有肿瘤均未累及膀胱肌层,无淋巴结转移或远处转移。术后病理检查诊断均为低分级尿路上皮癌。二、治疗方法1.2微米激光组硬膜外麻醉后取截石位,将操作镜经尿道导入膀胱进行观察,进一步明确肿瘤的数目、位置、蒂部以及与输尿管口的距离,并观察尿道有无累及。采用德国REVOLIX2微米70W激光治疗仪,激光功率调至50W,光导纤维由操作通道进入膀胱。检查红色引导激光强度。在显示屏直视下,调整激光纤维末端使其接触膀胱或肿瘤组织表面,使光纤位于电切镜操作鞘前端约23MM露出蓝色纤维为宜。沿肿瘤基底周围正常组织扇形切割,在水流的冲击下,肿瘤向上方掀起,肿瘤基底部良好暴露,在内镜下能很清晰分辨肿瘤组织和正常组织,直视下于肿瘤边缘处切除肿瘤深达肌层,并对肿瘤周边2CLTI范围内黏膜进行汽化切割。较大血管出血时,可以将光纤离开组织12MM点状或喷射状即可止血。较小的肿物能随水流从镜鞘内冲出,较大者用激光切成数块后同样能随水流从镜鞘内冲出。术中常规对肿瘤基底部及肿瘤周围2CM黏膜随机钳取组织送检。术后留置导尿管。2.电切组硬膜外麻醉,截石位,采用英国佳乐等离子电切镜,切除时从肿瘤表面开始,连同基底周围2CM以内,分块切除,切至正常肌组织。术中常规对肿瘤基底部及肿瘤周围2CM黏膜随机钳取组织送检。术后留置导尿管。三、统计学方法采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析,组间计量资料的比较采用T检验,计数资料采用Y2检验。P0.05为差异有统计学意义。结果本组56例患者的手术均一次成功,肿瘤全部顺利切除,所有患者均无明显出血,术中肿瘤基底部及肿瘤周围2CM黏膜病理检查均未见肿瘤组织残留。术后耐受良好,手术当日均可下床行日常活动。术后膀胱冲洗6H,留置尿管1~3D。所有患者术后1周开始灌注羟基喜树碱,20MG/次,每周1次,2个月后改为每月2次,术后4个月改为每月1次。每3个月作膀胱镜和泌尿系B超复查,所有患者均获得短期随访,随访时间3~8个月,均未发现肾积水。2微米激光组无膀胱穿孔,无闭孔神经反射发生,无心律失常和心肺并发症出现。操作时间20~50MIN,平均30MIN。3例复发10.71%。电切组手术时间15~55MIN,平均28MIN,膀胱穿孔6例,4例复发12.00%。两组平均手术时间、尿管留置时间、膀胱冲洗时间和术后肿瘤复发等指标差异均无统计学意义P0.05,2微米激光组膀胱穿孔少于电切组P0.001。复发病例再次行2微米激光或电切治疗。讨论非肌层浸润性膀胱肿瘤约占膀胱肿瘤的70%以上,具有多发及术后易复发的特点。除高危T,G。、反复复发、保守治疗无效的多发性非肌层浸润性膀胱肿瘤具备膀胱根治手术指征外,其余非肌层浸润性膀胱肿瘤可以进行保留膀胱的手术3。目前已较少采用开放手术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤。经尿道膀胱肿瘤电切术虽然可以保留膀胱,但术中切割过深易造成膀胱穿孔、出血。对膀胱侧壁肿瘤切割时极易诱发闭孔神经反射,尤其青年人强烈的闭孔神经反射易发生膀胱穿孔等副损伤,采用电凝方式烧灼膀胱侧壁肿瘤虽然可以避免闭孔神经反射,但对于烧灼的肿瘤深度难以掌握,容易造成肿瘤复发。2微米激光“是一种连续波激光,具有精细的汽化和切割作用,是治疗泌尿系统疾病的最新技术,它是一种高性能的激光纤维耦合的二极管传万方数据输固态激光,波长约2.013微米,激光能量可以充分地被组织吸收,形成局部高峰值能量,组织瞬间被汽化、切割。2微米激光在照射中不产生电场,适合于安装心脏起搏器、合并有心律失常的患者,不会引起闭孑L神经反射。本组研究结果显示,切除位于闭孔神经反射区的肿瘤时未发生闭孔神经反射;安装心脏起搏器、合并有心律失常的患者均未出现心肺并发症。2微米激光对于高龄、体质较差且合并有内科疾病的患者更为适合。本组资料表明尿道膀胱肿瘤电切术和2微米激光膀胱肿瘤切除术在治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤时其手术时间、尿管留置时间、膀胱冲洗时间和术后肿瘤复发等指标差异均无统计学意义。两种手术方式的近期疗效相当。靠近输尿管开口的膀胱肿瘤,行经尿道膀胱肿瘤电切术时,手术中应避免使用电凝,因电凝容易引起输尿管口狭窄导致肾积水,但有时出血汹涌,也无法避免使用电凝止血。2微米激光对组织穿透的深度为0.3MM,凝固层为1.0MM,在组织中的穿透深度有限,避免了周围组织损伤。本组资料表明,所有患者均未发现肾积水。2微米激光在汽化过程中可使组织形成凝固层,能有效止血却又不会形成大的焦痂而影响视野及后续操作。因此可见2微米激光不仅具有高效切除组织的能力和良好的止血效果,还可以有效地封闭深层毛细血管和淋巴管,减少癌细胞的释放和扩散,降低术后复发率,同时因其穿透深度有限而不会导致严重的组织水肿、坏死、继发坏死组织形成的刺激症状等不良反应。本组资料表明接受2微米激光手术后,患者膀胱刺激症状轻,手术当日均可下床行日常活动。很多患者接受经尿道手术后,留置尿管都有不同程度的尿道不适或膀胱痉挛发生,同时膀胱冲洗需卧床,限制了患者的活动,易带来血栓、肺炎等并发症。2微米激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤时,利用激光切割和汽化双重功能,能够在清晰视野下从肿瘤基底部完整切除肿瘤,达到无血精确切除肿瘤组织的目的。在切割过程中,汽化凝固止血效果确切,刨缘组织层次清晰,术后可减少膀胱冲洗时间。本组患者术后膀胱冲洗时间短,术后6H可以停止冲洗,下床活动,留置尿管时间仅为1~3D,提早拔除尿管可以明显地减少尿管所产生的膀胱尿道刺激症状,患者术后耐受好51,本组结果与文献报道一致。膀胱癌具有多中心生长的特点,任何保留膀胱的手术都有一定的复发率,我们前期发现膀胱癌的复发和肿瘤的分期、分级以及错配修复基因HMSH2突变有关副。羟基喜树碱等化疗药物在临床应用中能显著降低其复发率1,一些学者建议对首次电切术后短期内进行二次经尿道电切可以降低T,期膀胱癌的复发率口。总之,2微米激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤近期疗效满意,出血少,术后恢复快,患者术后耐受良好,值得在临床进一步推广应用,其近期疗效与经尿道膀胱肿瘤电切术相当。远期疗效还需进一步观察。参考文献1李宁忱.谢立平.膀胱癌诊断指南IMI//那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病治疗诊断指南.2009版.北京人民卫生出版社,200916.2WENDATNORDAHLG。HUCKELES。HONECKP。ETA1.SYSTEMATICEVALUATIONOFARECENTLYINTRODUCED2MICROMCONTINUOUSWAVETHULIUMLASERFORVAPORESECTIONOFTHEPROSTATE口.JENDOUROL,2008。22510411045.3AGRAWALMS,AGRAWAM,BANSALS,ETA1.THESAFETYANDEFFICACYOFDIFFERENTDOSESOFBACILLUSCALMETTEGU∈RININSRPERFICIALBLADDERTRANSITIONALCELLCARCINOMAJ.UROLOGY,2007。70610751078.E4ISZLAUERR。GOTSCHLR,RAZMARIAA,ETA1.ENDOSCOPICVAPORESECTIONOFTHEPROSTATEUSINGTHECONTINUOUSWAVE2MICROMTHULIUMLASEROUTCOMEANDDEMONSTRATIONOFTHESURGICALTECHNIQUEJ.EURUROL,2009.552368375.5刘海涛。夏术阶,孙晓文.等.2弘M激光治疗多发性非肌层浸润性膀胱肿瘤疗效分析J.临床泌尿外科杂志,2009,243204205.6罗光恒。赵泽驹,罗旭.错配修复基因HMSH2在膀胱癌组织中的表达J.贵州医药,2007,319771773.7SCHULZEM,STOTZN,RASSWEILERJ.RETROSPECTIVEANALYSISOFTRANSURETHRALRESRCTION,SRCONDLOOKRESECTION,ANDLONGTERMCHEMOMETAPHLAXISFORSURPERFICIALBLADDERCANCERINDICATIONSANDEFFICACYOFADIFFERENTIATEDAPPROACHJ.JENDOUROL,2007,21121531542.收稿日期20100301本文编辑徐汉玲万方数据

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