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16 排螺旋CT 在儿童先天性心脏病诊断中的应用.pdf

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16 排螺旋CT 在儿童先天性心脏病诊断中的应用.pdf

2010年12月第48卷第34期先天性心脏病(congenitalheartdisease,CHD)(简称先心病)是在人胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常或出生后应自动关闭的通道未能闭合而造成,国外文献1报道其发病率为4‰~6‰国内有文献报道其发病率约占8‰~12‰2。先心病常为多种畸形共存,手术治疗前对病理解剖作出明确诊断对治疗本病很有意义3。随着医疗技术的进步和机械科技的发展,大型检查仪器在临床中的应用越来越广泛,16排螺旋CT机(MSCT)已进入国内多年,大型医院正在更新换代,中小型医院也逐渐普及该设备。16排螺旋CT具有扫描速度快、范围广、强大后处理等优势,使其广泛应用于心血管疾病的检查。本文通过对我院儿童先心病患者行MSCT心血管成像检查,探讨其在先心病中的优势及应用价值。1资料与方法1.1一般资料2009年1月~2010年5月共对68例先心病患者进行了MSCT检查,收集其中经手术证实的先心病MSCT资料50例进行分析。其中男童32例,女童18例,年龄45d~12岁,平均年龄5.6岁,体重2.5~38kg,平均12kg。所有患儿在CT检查前均行心脏超声心动图检查。1.2纳入标准有典型的症状和体征,经过UCG确诊的患儿。1.3MSCT检查患者在MSCT检查前4~6h禁食,对于检查不能配合的患者,检查前口服10水合氯醛(0.4~0.7)mL/kg镇静,熟睡后检查能配合检查患儿吸气后1次屏气完成扫描。所有病例均采用荷兰飞利浦公司16排螺旋CT扫描机检查,大部分患者成像均16排螺旋CT在儿童先天性心脏病诊断中的应用彭可雨梁汉欢林巧嫦张洪朱培贵(广东省高州市人民医院放射科CT室,广东高州525200)摘要目的探讨16排螺旋CT(MSCT)在儿童先天性心脏病(简称先心病)诊断中的应用价值。方法回顾性收集分析我院50例儿童先心病MSCT资料,并与超声心动图(UCG)及手术结果对照研究。结果手术证实本组总共存在心血管畸形131处,MSCT检出率94.7,UCG检出率80.9,两者之间检出率的差异有显著统计学意义(P<0.05)其中,心内畸形共34处,MSCT和USG的检出率分别为91.2、94.1,差异无显著统计学意义(P>0.05)心脏大血管连接部位畸形及心外大血管畸形共97处,MSCT和UCG检出率分别为95.9、75.3,差异存在显著统计学意义(P<0.05)。结论MSCT对先心病心脏大血管连接部位畸形及心外大血管畸形的诊断明显优于UCG,且成像速度快,可以清晰显示病灶病理解剖结构及空间关系,是一种很好的无创、可靠的先心病影像学诊断方法,MSCT联合UCG能提高儿童先心病术前诊断的准确率,值得推广。关键词先天性心脏病心血管畸形多层螺旋CT超声心动图描记术中图分类号R814.42R541.1文献标识码A文章编号16739701(2010)340103ApplicationofMultisliceSpiralCTinDiagnosisofChildrenCongenitalHeartDiseasePENGKeyuLIANGHanhuanLINQiaochangZHANGHongZHUPeiguiDeparmentofRadiology,thePeoplesHospitalofGaozhouCity,Guangdong,525200,ChinaAbstractObjectiveToevaluatetheapplicationofmultislicespiralCT(MSCT)inthediagnosisofcongenitalheartdisease(CHD)inchildren.MethodsAretrospectiveanalysiswasmadeoftheMSCTdataof50casesofchildrenCHDinourhospitalandacontrolstudywascarriedoutoftheresultsbetweenMSCTandultrasoundcardiography(UCG)andsurgery.ResultsTheoperationconfirmedtherewere131cardiovascularmalformations,andthedetectionrateofMSCTwas94.7andthatofUCGwas80.9,withasignificantdifferenceinthedetectionratebetweenMSCTandUCG(P<0.05).Therewere34cardiacmalformations,andthedetectionratesofMSCTandUSGwere91.2and94.1,respectively,withnosignificantdifference(P>0.05).Therewere97malformationsinthelargeheartvesseljointsandextracranialvesselsandthedetectionratesofMSCTandUCGwere95.9and75.3,withasignificantdifference(P<0.05).ConclusionMSCTissuperiortoUCGinthediagnosisofthemalformationsoftheheartgreatvesseljointsandtheextracranialvesselsinchildrenCHD,worthyofbeingpopularized.KeywordsCongenitalheartdiseaseCardiovascularabnormalitiesMultislicespiralCTUltrasoundcardiography基金项目广东省茂名市医学科技计划立项项目,课题编号20092152论著CHINAMODERNDOCTOR中国现代医生12010年12月第48卷第34期畸形类型手术心脏部分室间隔缺损房间隔缺损右位心三房心单心室心脏大血管连接部分完全性大血管转位右室双出口主动脉骑跨肺静脉畸形引流大血管部分肺动脉狭窄肺动脉闭锁肺动脉异常起源主动脉缩窄主动脉离断迷走锁骨下动脉永存左上腔静脉动脉导管未闭主动脉侧枝血管总计211011135121207311433131213120811135121207311433111012400000000000000001121200000000000000115219101331211560830299106000000100010000000201010010050331314323MSCT检出误诊漏诊UCG检出误诊漏诊在不采用心电门控的方式下完成。对比剂采用非离子型造影剂碘普罗胺(300mgI/mL),按(1.5~2)mL/kg体重,总量不超过80mL,用单筒高压注射器注入,流率(0.6~2.0)mL/s(根据患者年龄、体重)。扫描范围从胸廓入口至膈下5cm。扫描方向依据静脉注射部位而定,对比剂如由上肢静脉或颈静脉注入,扫描方向从膈面到肺尖,对比剂如由下肢静脉注入,扫描方向则与之相反。扫描延迟时间1岁以内,延迟时间约8~10s1~2岁,延迟时间约11~14s2岁以上,延迟时间约15~18s如果经足背静脉注入造影剂,则根据患儿大小在上述基础上再延迟2~4s4。造影剂跟踪方法是将感兴趣区域定位于右心室,当右室内造影剂域值大于200Hu,填充均匀时即可触动扫描。一般采用经验值与造影剂跟踪相结合方案。具体扫描参数管电压120kV,管电流160~200mA,扫描层厚3~5mm、重组层厚0.625mm。1.4重建方法所有心血管成像图像传至飞利浦Brilliance工作站做重组。重组方法包括最大密度投影(MIP),多平面重组(MPR),容积再现(VR),表面遮盖显示(SSD)及最小密度投影(MinMIP)等。1.5图像分析及统计学分析根据三节段分析法,即内脏心房位、心房心室连接、心室大血管连接,进行图像分析和诊断,CT图像由两名经验丰富的心胸影像诊断医师单独分析,意见不一致者共同商讨得出一致结论。应用SPSS13.0统计软件对数据进行录入和分析,以P<0.05为差异具有统计学意义。2结果两种影像学检查结果与先心畸形的手术结果比较。手术证实本组总共存在心血管畸形131处,MSCT误漏诊7处(检出率94.7),UCG误漏诊25处(检出率80.9),两者之间检出率的差异有显著统计学意义(P<0.05)。其中,心内畸形共34处,MSCT漏诊3处(检出率91.2),而UCG漏诊2处(检出率94.1),但两者的差异无显著统计学意义(P>0.05)心脏大血管连接部位畸形及心外大血管畸形共97处,MSCT误漏诊共4处(检出率95.9),UCG误漏诊共24处(检出率75.3),两者的差异存在显著统计学意义(P<0.05)。MSCT能清晰地显示心脏大血管连接关系及心外大血管的解剖、形态及位置关系、肺静脉的回流途径、动脉导管未闭、主肺动脉侧支血管等。另外,MSCT还检出气道异常(气管性支气管或气管、支气管狭窄)13例,左肝血管瘤1例。见表1。3讨论先心病是儿童心脏常见的疾病,国内文献报道发病率约占8‰~12‰,每年约有1520万先心病患儿出生,其中复杂先心病约占502,严重威胁着儿童身心健康。先心病主要治疗方法是手术治疗,术前准确、有效的影像学检查对于明确诊断及手术方案的制定有着重要意义,也是手术成功的关键3,4。多年以来,儿童先心病检查方法主要有UCG、MSCT、电子束CT(EBCT)、MRI、心血管造影(CAG)等。UCG价格低廉、检查方便、无辐射,可实时、动态、多切面二维成像,结合多普勒技术,在显示心内畸形尤其是心瓣膜病变方面有着较高的诊断价值,但由于受胸部解剖结构的遮盖及操作者手法的影响,对心外大血管畸形的显示欠佳,因此对心外血管畸形的诊断准确性受到一定限制5EBCT是诊断先心病的极佳的无创技术,诊断准确率高,配合电影序列及血流序列扫描,还可对心脏作动态观察,但设备及检查费用昂贵,难以普及应用6MRI在CHD的诊断中已发挥着重要的作用,然而由于这种设备不普及、检查费用相对昂贵、时间分辨率及空间分辨率相对较低、噪声大,很多序列需要屏气配合,使婴幼儿CHD的检查同样受到很大的限制CAG可以显示心内外畸形,曾被认为是CHD术前诊断的金标准,但属于有创性检查,有一定的潜在危险性,且对比剂用量较大,检查时间长,X线剂量大,并受体位影响,使婴幼儿和心功能不全患者受到限制,同时图像的重叠仍存在漏诊的可能7。而MSCT具有扫描速度快、扫描范围大、时间和空间分辨率高,无创、便捷、安全等特点,已经成为无创性心血管检查最具潜力和价值的检查方法之一MSCT血管造影一次屏气能完成整个胸部扫描,单次扫描时间一般不超过30s,一般患儿均能耐受可同时显示心脏、心外大血管、气管支气管及肝脾的位置,这些信息对复杂性先天性心脏病的节段分析有着重要意义对于不能合作的患儿,待其睡着后扫描,扫描时间短,检查过程中患儿不易被惊醒,可操作性明显优于UCG或MRI,更容易被患儿家属接受4。此外,MSCT强大的后处理功能使其可以用清晰的三维图像来客观、全面、多方位地正确评估心外血管畸形的解剖形态、起源、走行以及相互之间复杂空间关系等情况,对外科医师进行表1两种影像学检查结果与先心畸形的手术结果比较(例)论著2中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR2010年12月第48卷第34期图1VR重建示主动脉弓部缩窄并动脉导管未闭图2VR重建示双侧粗大体肺侧支血管建立,左肺侧支血管畸形图3右肺上叶气管性支气管,管腔通畅无狭窄图4a、4b、4c主动脉弓部中断,头臂动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉起自升主动脉,未闭动脉导管连接左肺动脉与降主动脉(4a、4b为MIP重建,4c为VR重建)图5MIP示双侧上腔静脉,左上腔回流入冠状窦图6示迷走左锁骨下动脉,绕过气管食管后方向左侧走行,气管受压稍狭窄图7a、7b示完全性肺静脉异位引流(心上型),双侧肺静脉汇合成静脉干,增粗的静脉干向左上方斜行与左侧无名静脉汇合,引入右侧上腔静脉再入右心房(a、b分别为MIP,VR重建)图8a、8b右肺动脉起源于升主动脉,起始段细小、迂曲、狭窄(a、b分别为MIP,VR重建)术前评估及推测预后起到重要作用。MSCT三维重组应以在同一层面尽可能多地显示病变,而又避免重叠为原则,常用重组方法包括MinMIP,MIP,MPR,VR,SSD等。MinMIP主要是用于气道及肺叶重组,能直观显示气道及肺内情况。MIP的优点是可将不在单一平面的结构显示在同一二维平面上,改变层厚时,可以显示更多或更少的解剖,操作简便,缺点是骨骼和钙化等高密度结构会遮盖心血管图像。MPR可任意角度重建,可显示心血管腔内外结构及畸形的空间位置关系,对病灶的定位和空间关系判断有重要意义,操作也最简单。VR与SSD图像直观,三维立体感强,特别有利于显示心脏及大血管的起止、排列关系、心外大血管的空间构形以及侧支循环情况,但不能显示心内及心脏大血管连接畸形,VR显示更为平滑且以彩色显示更为逼真,而SSD色彩单一。实际应用中,一般主要用MIP、MPR来重组图像,辅以MinMIP显示气道,肺内情况,复杂畸形再加做VR重组,即能基本满足临床要求。本组经验显示,三维重组图像与个人理论知识、对疾病病理解剖与空间三维理解以及相关工作经验均有很大影响,全面充分了解患者病情及原始图像信息,有助于提高重建图像质量与工作效率。本研究结果显示,在心内畸形方面16排螺旋CT和超声心动图的检出率无明显差异,本组MSCT对心内畸形检出率较国内文献报道4要高,分析原因主要是由于采用薄层扫描(层厚3mm)及采取了造影剂跟踪与经验值相结合的扫描方法,使得造影剂充盈相对较好,图像伪影明显减少,细节显示更清晰。另外,阅片时反复与UCG对照,也有效地提高了对心内异常结构的检出。在心脏大血管连接部位畸形及心外大血管畸形方面,16排螺旋CT的检出率明显超过了超声心动图,但略低于国内文献报道,其中MSCT误、漏诊动脉导管未闭及主动脉侧支血管各1例,漏诊1例PDA原因是其管径过于细小(小于1mm),以及周围太多紊乱侧支血管干扰,显示不清所致,误诊1例PDA原因是经验不足,阅片不够细致,将动脉导管韧带钙化当作动脉导管未闭1例细小侧支血管因患儿合作欠佳,显示欠清而漏诊,另外将1例弯长迂曲走行肋间动脉误诊为主动脉侧支血管。其余大多数心脏大血管连接部位畸形及心外大血管畸形,MSCT都清晰显示了其形态结构、空间位置、连接方式以及部分功能性改变(见图1~8)。而UCG在肺动脉狭窄、肺动脉闭锁、肺动脉异常起源、主动脉缩窄、主动脉离断、主动脉侧支、迷走锁骨下动脉、永存左上腔静脉及动脉导管未闭方面,都出现了较多误漏诊,明显显示出其局限性。另外,对在监护方面有特殊要求者,对有肺部病变和有钙化及金属植入物的患者,对于手术后要观察吻合口通畅情况,人造血管的位置与通畅性,以及跨瓣补片术后外周肺动脉的情况等方面,也是MSCT的优势8,9,但本组缺乏术后方面资料。总之,16排螺旋CT心血管造影检查安全、方便、快捷,能为临床提供多方面信息,包括胸廓、气道、双肺、心内结构、心外大血管、肝脾位置及术后情况等等,对临床术前诊断、术后追踪与随访均十分有益。MSCT与UCG联合应用,能进一步提升MSCT在先心病术前诊断的准确率10。尽管16排螺旋CT在图像清晰度及对细小血管显示方面要略差于更高排数CT机11,但是仍可以达到诊断要求,且患者接受剂量较少,其运行成本较低,费用合理,可复性强,效果显著,值得中小型医院推广应用。参考文献1SamynMM.Areviewofthecomplementaryinformationavailablewithcardiacmagneticresonanceimagingandmultislicecomputedtomography(CT)duringthestudyofcongenitalheartdiseaseJ.InterJCardiovasImag,2004,20(6)569578.2杨有优,王思云,周旭辉,等.64层螺旋CT诊断复杂先天性心脏病及与超声心动图和手术对照J.临床放射学杂志,2007,26(10)1029.论著图1图2图3图4a图4b图4c图5图6图7a图7b图8b图8a(下转第16页)CHINAMODERNDOCTOR中国现代医生32010年12月第48卷第34期(上接第3页)3KawanoT,IshiiM,TakagiJ,etal.ThreedimensionalhelicalcomputedtomographicangiographyinneonatesandinfantswithcomplexcongenitalheartdiseaseJ.AmHeartJ,2000,139(2)654660.4周阳泱,韩萍,冯敢生,等.多层螺旋CT血管造影在小儿复杂先天性心脏病中的临床应用价值J.中华小儿外科杂志,2005,26(11)579580.5李江林,李渝芬,张智伟,等.多层螺旋CT和经胸二维超声心动图检查在先天性心脏病诊断中的意义J.中国实用儿科杂志,2005,20300.6李向民,周旭辉,杨有优,等.电子束CT诊断婴幼儿先天性心脏病并与超声心动图及手术对照J.中华放射学杂志,2003,37644647.7吴清玉.心脏外科学M.济南山东科学技术出版社,2003166175.8朱铭,李玉华,钟玉敏,等.增强MR血管造影在儿童先天性心脏病诊断中的应用J.中华放射学杂志,2002,36(2)123126.9朱铭.儿童先天性心脏病的MRI和多层CT诊断J.诊断学理论与实践,2004,3(3)188.10赵雪梅,李志伟,李洪银,等.16层螺旋CT对先天性心脏病心外大血管畸形的初步研究J.中国临床医学影像杂志,2007,18(11)767.11张兆琪.心血管疾病64排CT诊断学M.北京人民卫生出版社,200824.(收稿日期20100930)表2两组高血压患者的动态血压情况(χ±s)冠脉血管重建前状态或心力衰竭)、脑血管疾病(中风或短暂性脑缺血发作)、慢性肾脏病(CKD)以及外周动脉疾病和视网膜病变相关2。肾脏是高血压最常损伤的重要靶器官之一,因此高血压既是导致肾病的原因,也是重要的并发症,流行病学研究显示,收缩压由120mmHg升至130mmHg,发生终末期肾脏病的风险明显升高35。而高血压导致的CKD目前已成为发达国家引起终末期肾病(ESRD)的第二位或第三位的原因。来自美国肾脏病数据库的报道显示,1981年以来,归咎于高血压导致的ESRD患者增加了近8倍,2001年约有80000患者被认为是由于高血压导致ESRD,是引起ESRD的第二位常见病因6。据近年来北京市的血透登记资料显示,高血压导致的肾损害也已经是ESRD的第三位病因7。非杓型高血压患者夜间血压下降幅度的减少或消失,使患者夜间血压持续升高,生理节奏性波动消失,使肾脏系统长时间处于超负荷状态,因而加重和促进肾脏病变810及具有明显的微量白蛋白尿。因此了解血压昼夜节律变化、控制血压是避免或减轻其对靶器官造成损害的根本措施。而ABPM检测的临床应用使我们能够更好估计患者的真实血压和血压变化情况。一系列前瞻性的研究显示动态血压监测对心血管事件的预测优于基于临床的检测,并且与靶器官包括肾脏的损害更为密切相关,而且ABPM使我们可以进一步研究血压节律与预后的关系1112。因此,在临床实践中除了诊室血压的监测,还应注意定期进行24h动态血压监测,以期能更好地评价降压治疗的效果以及进行治疗方案的进一步优化。参考文献1林曙光.当代心脏病学进展M.北京人民军医出版社,20101317.2王海燕.肾脏病学M.第3版.北京人民卫生出版社,20071662.3KlagMJ,WheltonPK,RandallBL,etal.EndstagerenaldiseaseinAfricanAmericanandwhitemen.16yearMRFITfindingsJ.JAMA,1997,27712931298.4PernegerTV,NietoFJ,WheltonPK,etal.AprospectivestudyofG80G81G82G83G84G85G86G87G88G89G8AG8BG8CG8DG8EG8FG90G91G92G93G94G95G96G97G98G99G9AG9BG9CG9DG9EG9FGA0GA1GA2GA3GA4GA5GA6GA7GA8GA9GAAGABGACGADClueStudyandtheARICStudyJ.JAMA,1993,269488493.5HarounMK,JaarBG,HoffmanSC,etal.RiskfactorsforchronicGAEGAFGB0GB1GB2GB3GB4GB5GB6GB7GB8GB9GBAaprospectivestudyof23,534menandwomeninWashGBBGBCGBDGBEGBFGC0GC1GC2GC3GC4GC5GC6,MarylandJ.JAmSocNephrol,2003,1423942941.6CollinsAJ,KasiskeB,HerzogC,etal.ExcerptsfromtheUnitedGC7GC8GC9GCAGCBGCCGCDGCEGCFGD0GD1GD2GD3GD4GD5GD6GD7GD8GD9GDAGDBGDCGDDGDEGDFGE0GE1GE2GE3GE4GE5GE6GE7GE8GE9GEAGEBGECGEDGEEGEFatlasofGF0GF1GF2GF3GF4GF5GF6GF7GF8GF9GFAGFBGFCGFDGFEGFFseaseintheUnitedStatesJ.AmJKidDis,2003,42a57,SlS230.7周福德,王梅.北京市血液透析的发展与质量改进J.中国血液净化杂志,2006,5117118.8CovicA,GoldsmithDJ.AmbulatorybloodpressuremeasurementintherenalpatientJ.CurrHypertensRep,2002,4369376.9SankaranarayananN,SantosSF,PeixotoAJ.BloodpressuremeasurementindialysispatientsJG80G81G82G83G84G85G86G87G88G89G8AG8BG8CG8DG8EG8FG90G91G92G93,2004,11134142.10TimioM,VenanziS,LolliS,etal.Nondipperhypertensivepatientsandprogressiverenalinsufficiencya3yearlongitudinalstudyJ.G94G95G96G97G98G99G9AG9BG9CG9DG9E,1995,43382387.11DolanE,StantonA,ThijsL,etal.SuperiorityofambulatoryoverG9FGA0GA1GA2GA3GA4GA5GA6GA7GA8GA9GAAGABGACGADGAEGAFGB0GB1GB2GB3GB4GB5GB6GB7GB8GB9GBAGBBGBCGBDGBEGBFGC0GC1GC2GC3GC4GC5GC6GC7GC8GC9GCAGCBGCCGCDGCEGCFGD0GD1theDublinGD2GD3GD4GD5GD6GD7GD8GD9GDAGDBGDCGDDGDEGDFGE0GE1GE2GE3GE4GE5GE6GE7GE8GE9GEAGEBGECGED,2005,46156161.12ThompsonAM,PickeringTG.TheroleofambulatorybloodpressuremonitoringinchronicandendstagerenaldiseaseJ.KidneyInt,GEEGEFGF0GF1,7010001007.(收稿日期20100628)组别例数24hSBP24hDBPdSBPdDBPnSBPnDBP△MBP非杓型组杓型组t值P值8573144.44GF27.55143.20GF38.993.4090.00188.45GF47.5586.01GF59.010.4480.120147.56GF66.88146.20GF79.052.4220.04088.22GF88.4285.20GF97.060.4330.143140.40GFA5.34122.00GFB1.025.3000.00183.45GFC5.2576.00GFD5.091.6520.1133.66GFE2.0116.00GFF4.187.2290.001临床研究16中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR

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