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35 例医源性胆总管损伤的治疗体会.doc

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35 例医源性胆总管损伤的治疗体会.doc

35例医源性胆总管损伤的治疗体会黄立新1江苏省通州市二甲人民医院226321姓名黄立新男196708籍贯江苏通州,职称中级,研究方向普外科摘要目的探讨医源性胆总管损伤的原因和防治方法。方法回顾分析2005年2月2008年3月行胆囊切除术致胆总管损伤35例的原因与治疗措施。结果35例胆囊切除术致胆管损伤者,经术中、术后处理均获痊愈,随访结果好。结论胆囊切除术中胆道损伤难以完全杜绝,我们应该持高度的责任心,以预防为主,尽可能做到早期发现,早期治疗。关键词胆囊切除医源性胆总管损伤胆总管损伤是腹部外科手术中严重并发症,虽然可发生于各种上腹部手术中如肝、胆、胃、胰手术,但最多见的是单纯胆囊切除或合并胆总管探查术。我科2005年2月2008年3月间共收治由切除胆囊造成医源性胆总管损伤35例病人,现报道如下。1临床资料1.1一般资料本组男20例,女15例,年龄1976岁,平均43.5岁,其中本院发生15例,外院转入20例,平均住院日为34.8天。主要临床表现及胆总管损伤类型术中发现13例,表现为术野内持续胆汁样液体渗出9例,搌拭纱布上染黄4例。术后发现22例,表现为术后24h内胆汁性腹膜炎12例,24h后明显黄疸5例,腹腔引流管引流出胆汁5例。完全性断裂损伤12例,部分破裂损伤12例,胆总管误扎致截断8例,胆总管部分误扎致狭窄2例,胆总管缺血致坏死狭窄1例。1.2手法方法术中发现胆管损伤即适当延长腹壁切口游离胰头十二指肠,辨清胆总管远段破口,尽量缝闭胆管切口。将12号长臂T管置入胆总管并经T管注入生理盐水,证实无胆漏。创面封闭胶粘贴大网膜覆盖胆管破损处及T管处。术毕引流管连接无菌引流袋,适当配合使用生长抑素如善宁等。22例胆总管部分损伤术中发现后即行胆总管修补其中12例胆总管部分损伤术后出现腹膜炎,腹腔引流管引流出胆汁,考虑为胆总管损伤,分别于术后5、8h再次手术,行胆总管单纯修补术,5例腹腔引流管引流出胆汁虑为胆囊管离断时牵拉过度,致胆囊管残端过短,缝扎残端时致胆总管部分或完全被缝扎。因局部组织严重水肿,无法行胆肠吻合术,即行近段胆管T管引流或左右肝管Y管引流术,术后36个月再次手术。2结果1姓名黄立新男196708籍贯江苏通州,职称中级,研究方向普外科全组术后无胆汁性腹膜炎、胰腺炎、十二指肠梗阻、上消化道出血等并发症。全组所有患者获随访,随访时间6个月,无胆道狭窄、胆管炎及胰腺炎征象。3讨论医源性胆总管远段损伤一旦发生,术中增加了患者的创伤,术后发现并发症严重。国外文献报告约0.150.2,国内报道本症有增多趋势,其发生率为0.177.14。胆总管位于后腹壁,位置比较隐蔽,前面有肝十二指肠韧带及小网膜,后面有腹壁保护,一般不容易发生损伤。此外胆总管全长分为四段,其中位于肝十二指肠韧带内较长段称为十二指肠上段,另外三段较短,并且被脏器包裹,故其损伤可能性很小本组病例胆总管损伤均发生于十二指肠上段。医源性胆总管损伤占胆道手术医源性损伤91.1。在医疗操作中,难以避免或不能预估的发生胆总管损伤,常见于麻醉效果不理想,病人过于肥胖,手术野显露不清,少见的胆总管变异,助手配合不默契,结扎线、钛夹脱落、血管损伤等。出血后,过于慌张,盲目钳夹,电凝、缝扎止血,在胆总管内取石,强行的金属探子胆总管内反复探查,或放置T管过粗,放置的时间过长,在胆总管探查放置T管后,缝合过密等原因,都可导致胆总管损伤。杨维良等收集112例医源性胆管损伤,分析损伤原因主要为胆囊Calot三角区解剖不清,其他原因尚有手术经验不足或操作粗暴、术式选择不当、术中出血盲目钳夹、麻醉不良或切口过小等。本组均有胆道解剖变异,是导致损伤的主要原因。医源性胆总管损伤一旦明确诊断,原则上应尽早手术治疗。常用的手术方式有①结扎缝线拆除胆总管切开T管引流术,适用于胆总管误扎无明显缺损破裂者。②局部缺损修复T管引流术,适用于缺损较小的胆道伤口未合并其他损伤者,修补时必须保证无张力缝合。③胆管空肠RouxenY吻合术,适用于多种类型的胆道损伤。医源性胆总管损伤修复手术中应注意几个问题①术中胆管壁应减少分离操作,避免影响修复后血供。②允许条件下缝线尽量选用30可吸收缝线,减少术后瘢痕形成及逆行性感染。③T管应放置足够长时间,一般以6个月以上为宜。同时要注重医源性胆总管的预防。笔者体会其主要预防措施有1麻醉满意,切口适当,变浅、宽阔手术野。2游离胰头、十二指肠,便于出现意外时及时处理。3术中出现的任何困境应有应变能力,如术中发现损伤,术者应考虑自己的能力与经验,如经验不足,应及时请示上级医生。4在非理想的情况下,应先引流胆管成引流肝下间隙,然后介绍有经验的医师诊治。总之,很多胆总管损伤是可以避免的,为预防手术损伤,要求外科医生要不断提高业务水平和严格规范技术操作,正确避免手术损伤及损伤后的正确处理是降低胆道损伤发生率、提高胆道损伤治愈率的关键。参考文献1祝学光.谈谈医源性胆管损伤的防治问题J.中国微创外科杂志,2004,46453454.2李军.术中肝外朋管损伤12例诊治分析J.中国中西医结合外科杂志,2005,112149150.3刘允怡.医源性胆道损伤的分类J.中华肝胆外科杂志,2005,113149150.4蔡吉亮,王功锦.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及其防治J.国际外科学杂志,2007,344229231.5刘弋,耿少平.当代外科诊断与治疗M.安徽医科大学第一附属医院编,2004277281

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