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45 例功能性胰腺内分泌肿瘤的诊断和治疗.pdf

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45 例功能性胰腺内分泌肿瘤的诊断和治疗.pdf

书书书论著45例功能性胰腺内分泌肿瘤的诊断和治疗王槐志徐土炳陈耿张雷达丁钧蔡磊陈志宇别平【摘要】目的探讨功能性胰腺内分泌肿瘤(PETS)的诊断和治疗方法。方法回顾性分析1998年1月至2008年12月第三军医大学西南医院收治的45例功能性PETS患者的临床资料。术前根据临床表现进行定性诊断,以腹部彩色多普勒超声、CT等检查进行定位诊断。实施胰体尾+脾切除术8例,肿瘤摘除术32例,胆胰结合部切除术1例,胰十二指肠切除术4例。术后给予相应化疗。结果45例患者中,良性34例,恶性11例。肿瘤位于胰头8例,胰尾26例,胰体7例,胰腺内多发肿瘤4例;肿瘤直径为0.3~5.0CM,其中>2.0CM者19例。术后8例患者出现胰液漏,2例发生切口感染,1例发生腹腔感染。33例胰岛素瘤患者中,5例多发肿瘤患者术后血糖未恢复正常,其中3例再次行手术治疗,2例口服胰岛素分泌抑制剂治疗,血糖均控制在正常范围;7例胃泌素瘤患者术后腹泻等临床症状消失,服用质子泵抑制剂治疗,半年后行电子胃镜检查示溃疡愈合,基础胃酸分泌及12H胃液量均在正常范围;4例胰高血糖素瘤患者术后3周内坏死性游走性皮疹明显消失或明显减退,血氨基酸水平升高,糖尿病得以痊愈;1例恶性血管活性肠肽瘤患者术后腹泻、电解质紊乱得以纠正。45例患者中39例随访20~120个月,32例良性患者中2例复发,3例因其他疾病死亡;7例恶性患者中2例生存,3例因肝转移或肿瘤复发死亡,2例因其他疾病死亡。结论外科治疗是功能性PETS有效的治疗方法。姑息性肿瘤切除术亦可明显改善患者的生命质量。【关键词】胰腺;内分泌肿瘤;诊断;治疗DIAGNOSISANDSURGICALMANAGEMENTOFFUNCTIONALPANCREATICENDOCRINETUMORSAREPORTOF45CASESWANGHUAIZHI,XUTUBING,CHENGENG,ZHANGLEIDA,DINGJUN,CAILEI,CHENZHIYU,BIEPING.INSTITUTEOFHEPATOBILIARYSURGERY&SOUTHWESTHOSPITAL,THIRDMILITARYMEDICALUNIVERSITY,CHONGQING400038,CHINACORRESPONDINGAUTHORBIEPING,EMAILBIEPING@MEDMAIL.COM.CN【ABSTRACT】OBJECTIVETOINVESTIGATETHEDIAGNOSISANDTREATMENTOFFUNCTIONALPANCREATICENDOCRINETUMORS(PETS).METHODSTHECLINICALDATAOF45PATIENTSWITHFUNCTIONALPETSWHOWEREADMITTEDTOTHESOUTHWESTHOSPITALFROMJANUARY1998TODECEMBER2008WERERETROSPECTIVELYANALYZED.ETIOLOGICANDLOCALIZATIONDIAGNOSISWEREMADEPREOPERATIVELYACCORDINGTOTHEMANIFESTATIONANDTHERESULTSOFCOLORDOPPLERULTRASOUNDANDCOMPUTEDTOMOGRAPHY,RESPECTIVELY.EIGHTPATIENTSRECEIVEDRESECTIONOFTHEBODYANDTAILOFTHEPANCREASANDSPLEEN,32RECEIVEDTUMORENUCLEATION,ONERECEIVEDRESECTIONOFTHEPANCREATICOBILIARYJUNCTIONANDFOURRECEIVEDPANCREATICODUODENECTOMY.ALLPATIENTSRECEIVEDCHEMOTHERAPYAFTERTHEOPERATION.RESULTSTHIRTYFOURCASESOFTHEPETSWEREBENIGNANDTHERESTELEVENCASESWEREMALIGNANT.EIGHTCASESOFTHEPETSWEREINTHEHEADOFTHEPANCREAS,26INTHETAILOFTHEPANCREAS,SEVENINTHEBODYOFTHEPANCREASANDFOURCASESWEREWITHMULTIPLEPETS.THEDIAMETERSOFTHEPETSWERE0.35.0CM,ANDTHEDIAMETERSOFTHEPETSIN19CASESWEREABOVE2.0CM.EIGHTPATIENTSWERECOMPLICATEDWITHPANCREATICLEAKAGE,TWOWITHINCISIONINFECTIONANDONEWITHABDOMINALINFECTION.OFTHE33PATIENTSWITHINSULINOMA,THEBLOODGLUCOSEOFFIVEPATIENTSWITHMULTIPLEPETSWASSTILLABNORMALAFTERTHEOPERATION,THREEPATIENTSUNDERWENTREOPERATIONANDTHEOTHERTWOWERETREATEDBYDIAZOXIDETOCONTROLTHEBLOODGLUCOSEINTHENORMALRANGE.THECLINICALSYMPTOMSOFTHESEVENPATIENTSWITHGASTRINOMADISAPPEAREDAFTERTHEOPERATION,ANDTHEGASTRICULCERWASHEALED,THE12HOURGASTRICJUICEVOLUMEANDTHELEVELOFTHEGASTRICACIDWEREINTHENORMALRANGEAFTERACONTINUOUSTREATMENTWITHPROTONPUMPINHIBITIONAGENTSFOR6MONTHS.NECROTIZINGORMIGRATORYRASHANDDIABETESOFTHEFOURPATIENTSWITHGLUCAGONOMAWERECUREDTHREEWEEKSLATER,ANDTHELEVELOFTHEAMINOACIDWASBACKTONORMAL.DIARRHEAANDELECTRONICDISTURBANCEOFONEPATIENTWITHVASOACTIVEINTESTINALPEPTIDETUMORWEREALLEVIATEDAFTERTHEOPERATION.THIRTYNINEPATIENTSWEREFOLLOWEDUPFOR20120MONTHS.OFTHE32PATIENTSWITHBENIGNPETS,TWOPATIENTSHADTUMORRECURRENCE,ANDTHREEPATIENTSDIEDOFOTHERDISEASES.OFTHESEVENPATIENTSWITHMALIGNANTPETS,TWOPATIENTSSURVIVED,ANDTHREEPATIENTSDIEDOFHEPATICMETASTASISORTUMORDOI10.3760/CMA.J.ISSN.16739752.2010.05.008基金项目国家传染病防治科技重大专项(2008ZX1000226)作者单位400038重庆,第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院通信作者别平,EMAILBIEPING@MEDMAIL.COM.CN143中华消化外科杂志2010年10月第9卷第5期CHINJDIGSURG,OCTOBER2010,VOL.9,NO.5RECURRENCE,TWOPATIENTSDIEDOFOTHERDISEASES.CONCLUSIONSSURGICALTREATMENTISEFFECTIVEFORTHETREATMENTOFFUNCTIONALPETS.PALLIATIVERESECTIONOFTHETUMORALSOCANOBVIOUSLYIMPROVETHELIFEQUALITYOFPATIENTSWITHFUCTIONALPETS.【KEYWORDS】PANCREAS;ENDOCRINETUMORS;DIAGNOSIS;THERAPY胰腺具有内分泌及外分泌功能。胰腺内分泌肿瘤(PANCREATICENDOCRINETUMORS,PETS)仅占胰腺肿瘤的1%~2%。按是否分泌激素,可分为功能性和非功能性PETS。功能性PETS分泌的不同激素可引起临床上特异性症状群。本研究回顾性分析1998年1月至2008年12月我所收治的45例功能性PETS患者的临床资料,旨在探讨该病的诊断和治疗方法。1资料与方法1.1一般资料本组功能性PETS患者45例,男19例,女26例;年龄13~75岁,平均年龄44岁。胰岛素瘤33例,其中4例恶性;胃泌素瘤7例,其中3例恶性;胰高血糖素瘤4例,其中3例恶性,1例为多发性内分泌腺瘤1型;血管活性肠肽瘤1例。本组患者均经病理检查证实。1.2临床表现45例患者病程为10D至16年,均有较典型的临床症状。胰岛素瘤患者表现为周期性发作的低血糖性昏迷27例,间歇性头晕、乏力18例,多食、肥胖10例,注射葡萄糖后症状好转。胃泌素瘤患者表现为顽固性多发性溃疡6例,腹泻2例。胰高血糖素瘤患者表现为游走性坏死性皮炎合并糖尿病症状4例,贫血、体质量减轻3例,腹泻1例。血管活性肠肽瘤患者表现为水样腹泻、低钾血症、代谢性酸中毒及高钙血症。1.3实验室检查胰岛素瘤患者发病时血糖<2.8MMOL/L,而胰岛素及C肽明显增高,胰岛素释放指数>0.4,葡萄糖刺激胰岛素释放试验阳性。4例胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素>1000ΜG/L,2例500~1000ΜG/L;1例胰泌素试验阳性。胰高血糖素瘤患者空腹血糖均>7.0MMOL/L,血清胰高血糖素均>500ΜG/L,其中2例>1500ΜG/L;3例血细胞沉降率增快,另外3例血清氨基酸浓度下降。血管活性肠肽瘤患者的血清血管活性肠肽为1027ΜG/L,并伴低血钾、低血氯。1.4影像学检查45例患者均行腹部彩色多普勒超声和上腹部CT检查,其中25例经彩色多普勒超声检查发现占位性病变,33例经CT检查发现占位性病变,23例联合两种检查发现占位性病变;4例患者通过选择性动脉内促胰液素刺激试验发现异常;3例术中超声检查确诊。1.5治疗45例患者采用手术治疗。以手术当天清晨空腹血糖作为基础值,肿瘤切除后15、30、45、60MIN等时间节点监测血糖,以血糖上升至基础值1倍以上或血糖恢复正常水平作为切除完全的标准。其中胰体尾+脾切除术8例,肿瘤摘除术32例,胆胰结合部切除术1例,胰十二指肠切除术4例。术前诊断的11例恶性功能性PETS患者中,6例伴有肝脏单处或多处转移,根据具体位置、大小联合行肝叶或肝段切除、肝脏肿瘤RFA、肝动脉栓塞术。术后根据不同肿瘤类型给予相应的治疗,恶性胰岛素瘤给予5氟尿嘧啶+表阿霉素联合化疗;恶性胃泌素瘤则继续应用质子泵抑制剂治疗;恶性胰高血糖素瘤术后应用链脲霉素+阿霉素化疗;恶性血管活性肠肽瘤则单用链脲霉素化疗。2结果45例患者中,肿瘤位于胰头8例,胰尾26例,胰体7例,胰腺内多发肿瘤4例;肿瘤直径为0.3~5.0CM,其中>2.0CM者19例。良性功能性PETS患者中,11例有完整包膜,23例无包膜或包膜不完整;实性30例,囊性4例。恶性功能性PETS患者中,4例有包膜,7例无包膜或包膜不完整。本组患者中,8例出现胰液漏,2例发生切口感染,1例发生腹腔感染。胰岛素瘤患者中,5例术后血糖未恢复正常,行选择性动脉内促胰液素刺激试验发现为多发肿瘤,其中3例再次行手术治疗,2例拒绝再次手术改为口服胰岛素分泌抑制剂二氮嗪等治疗,血糖均控制在正常范围,未再次出现低血糖症状。胃泌素瘤患者术后腹泻等临床症状消失,术后继续应用质子泵抑制剂,半年后行电子胃镜检查示溃疡愈合,基础胃酸分泌及12H胃液量均在正常范围。胰高血糖素瘤患者术后3周内坏死性游走性皮疹明显消失或明显减退,血氨基酸水平升高,糖尿病得以痊愈。血管活性肠肽瘤患者术中证实为恶性,术后腹泻、电解质紊乱得以纠正,随访3年无瘤生存。45例中39例随访20~120个月,32例良性功243中华消化外科杂志2010年10月第9卷第5期CHINJDIGSURG,OCTOBER2010,VOL.9,NO.5能性PETS患者中2例复发,3例因其他疾病死亡;7例恶性功能性PETS患者中2例生存,3例因肝转移或肿瘤复发死亡,2例因其他疾病死亡。3讨论目前,已发现的PETS有10多种,均与胺前体摄取脱羧细胞相关[1]。功能性PETS分为胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤、生长抑素瘤、血管活性肠肽瘤等,不同发病细胞导致临床症状各异。3.1功能性PETS的诊断功能性PETS具有较典型的临床症状,结合实验室检查,一般定性诊断都不困难。我们认为,一旦定性诊断明确,需进行定位诊断。我所主要通过腹部B超及螺旋CT、三维重建及血管灌注成像进行初步筛检。单纯B超检查对体积小的功能性PETS的诊断阳性率较低,而多排螺旋CT对该病的诊断阳性率>80%[2]。MRI检查对于一些经CT检查不能发现的肿瘤有一定的价值,并可通过造影了解胰管与肿瘤的关系[3]。EUS检查对于胰岛素瘤的诊断阳性率约为86%~94%,对于胃泌素瘤达46%~100%,也是术前定位诊断的重要手段[4]。对于定性诊断明确而行上述检查未能发现明确占位性病变的患者,我们主要通过行选择性动脉内促胰液素刺激试验进行诊断并精确定位。该试验诊断胰岛素瘤和胃泌素瘤的准确性可达100%,被认为是隐匿性胰岛素瘤和胃泌素瘤定位诊断最可靠方法,但该试验为有创性检查,仅适用于定性诊断明确而常规定位诊断未发现病灶的功能性PETS[5-6]。若所有检查无阳性发现而患者症状明显,可行剖腹探查结合术中超声检查[7-8]。本组患者主要通过联合腹部B超及上腹部CT检查来明确胰腺占位性病变。肿瘤性质的诊断依赖于术后免疫组织化学染色检查。3.2功能性PETS的治疗对于功能性PETS,手术切除是首选且惟一可能根治的方法。手术的关键是术前对肿瘤精确定位,术式选择则根据肿瘤的数目、大小及位置而定。对于胰岛素瘤,我们的经验是对于直径<2.0CM,位置表浅的单发性肿瘤行肿瘤摘除术;对于体积较大的胰尾部肿瘤,可行胰体尾切除+脾切除术;对于位于胰头、胰颈部体积较大的肿瘤,可以选择行胰腺节段切除术或胆胰结合部切除术;若考虑恶性可能,可直接行胰十二指肠切除术;如果术中冷冻切片发现肿瘤为恶性,则须清扫周围淋巴结。对于胃泌素瘤,我们在术前对其准确定位,了解有无转移瘤。根据术中冷冻切片结果确定是否清扫周围淋巴结,肝脏转移瘤均行局部切除、肝叶切除或RFA治疗,若肝脏有广泛转移则行肝动脉栓塞治疗。对于胰高血糖素瘤,本组中3例为恶性且发现肝脏转移,行胰体尾部切除术及肝脏转移瘤局部切除术;1例为单发,术中探查后给予肿瘤局部切除。术后患者坏死性游走性皮炎消失,血糖得到控制,贫血消失,症状明显改观。我们认为,发生转移的恶性胰高血糖素瘤也应积极手术治疗。对于恶性功能性PETS,一旦确诊应积极手术治疗,尽量切除肿瘤,减轻肿瘤负荷,术后根据病理结果辅以相应的放、化疗,能提高患者生命质量[9]。3.3功能性PETS的预后功能性PETS术后并发症与手术范围、方式、术者技巧和手术熟练度有关。本组行肿瘤局部切除术的患者占大多数,因肿瘤贴近正常胰腺组织,部分患者出现少量胰液漏,行胰体尾+脾切除术后部分患者也出现胰液漏,经积极保守治疗后均自行愈合。我们的经验是于创面旁放置多侧孔引流管,保证充分引流是术后胰液漏治愈的关键。参考文献[1]GOLDINSB,ASTONJ,WAHIMM.SPORADICALLYOCCURRINGFUNCTIONALPANCREATICENDOCRINETUMORSREVIEWOFRECENTLITERATURE.CURROPINONCOL,2008,20(1)25-33.[2]FIDLERJL,FLETCHERJG,READINGCC,ETAL.PREOPERATIVEDETECTIONOFPANCREATICINSULINOMASONMULTIPHASICHELICALCT.AJRAMJROENTGENOL,2003,181(3)775-780.[3]MIRALLIE,PATTOUF,MALVAUXP,ETAL.VALUEOFENDOSCOPICULTRASONOGRAPHYANDSOMATOSTATINRECEPTORSCINTIGRAPHYINTHEPREOPERATIVELOCALIZATIONOFINSULINOMASANDGASTRINOMASEXPERIENCEOF54CASES.GASTROENTEROLCLINBIOL,2002,26(4)360-366.[4]KUYM,SHINSS,LEECH,ETAL.MAGNETICRESONANCEIMAGINGOFCYSTICANDENDOCRINEPANCREATICNEOPLASMS.TOPMAGNRESONIMAGING,2009,20(1)11-18.[5]JACKSONJE.ANGIOGRAPHYANDARTERIALSTIMULATIONVENOUSSAMPLINGINTHELOCALIZATIONOFPANCREATICNEUROENDOCRINETUMOURS.BESTPRACTRESCLINENDOCRINOLMETAB,2005,19(2)229-239.[6]WONJG,TSENGHS,YANGAH,ETAL.INTRAARTERIALCALCIUMSTIMULATIONTESTFORDETECTIONOFINSULINOMASDETECTIONRATE,RESPONSESOFPANCREATICPEPTIDES,ANDITSRELATIONSHIPTODIFFERENTIATIONOFTUMORCELLS.METABOLISM,2003,52(10)1320-1329.[7]VIOLAKV,SOSAJA.CURRENTADVANCESINTHEDIAGNOSISANDTREATMENTOFPANCREATICENDOCRINETUMORS.CURROPINONCOL,2005,17(1)24-27.[8]MCAULEYG,DELANEYH,COLVILLEJ,ETAL.MULTIMODALITYPREOPERATIVEIMAGINGOFPANCREATICINSULINOMAS.CLINRADIOL,2005,60(10)1039-1050.[9]高文涛,钱祝银,徐泽宽,等.胰腺恶性内分泌肿瘤的诊断和治疗经验.中华消化外科杂志,2009,8(4)258-261.(收稿日期20100823)(本文编辑张玉琳)343中华消化外科杂志2010年10月第9卷第5期CHINJDIGSURG,OCTOBER2010,VOL.9,NO.5

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