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49 例术后病人静注羟可酮自控镇痛与吗啡的比较.pdf

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49 例术后病人静注羟可酮自控镇痛与吗啡的比较.pdf

中外健康文摘2010年7月第7卷第2期WORLDNEAITHDIGESTMEDICALP。DIEⅢ;。,%,≈,,,”,。%,伽。%,Z≯%懒∥,。。∥,。≯。Q,;。,II缶床研究49例术后病人静注羟可酮自控镇痛与吗啡的比较张秀云黑龙江省方正林业局职工医院150822【中图分类号】R453【文献标识码】AI文章编号】16725085201021015901羟可酮OXYCODNE又名14一羟基二氧可待因酮。是二甲基吗啡THEBAINE的衍生物。作者试用羟可酮静注给术后病人作自控镇痛PCA并和吗啡作比较。选择49例ASAI~Ⅲ级傲乳房重建术或脊椎大手术的病人,2063岁.术前均教会病人使用GRASEBY3300型PCA泵和视觉模拟计分法VAS判定镇痛程度。术前用安定和格隆溴铵胃长宁,静注芬太尼一硫喷妥钠一维库溴铵或阿曲库铵气管插管后吸NZO~OZ一安氟醚及静注芬太尼维持麻醉。术毕注新期的明一格隆溴铵拮抗残存肌松作用。并将PCA泵连接病人静脉。按双盲法将病人分成羟可酮组N24或吗啡组N25,PCA泵分别装入溶液每ML含3MG羟可酮或每ML含吗啡4.5NAG,推注量羟可酮30UG/ML或吗啡45IIG/ML,锁定时间为5MIN,每小时病人可用6次剂量,超过6次,PCA泵就报警。两组病人均分别在离开麻醉恢复室术后3H,手术当晚术后9H和第2天早上术后24H,记录止痛效果和合并症如镇静、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等。病人离开麻醉恢复室和第2天早上分别采静脉血检测血浆吗啡或羟可酮的浓度。两组病人的年龄、性别比、体重、身高及手术时问没有明显差别。羟可酮和吗啡组的剂量①在麻醉恢复室分别为1614和1615MG;⑦在术后3~9H分别为1311和1210MG;术后924H分别为3529和2722NAG。差异不明显。同类手术的幺士;口孙占贵亚组作对比也无明显差异。两组病人VAS的平均数也相仿。在麻醉恢复室血浆吗啡含量平均为31.5UG/LO一234.9肛G/LH血浆6葡萄糖苷酸吗啡浓度平均为27.2PG/L0~82.1“G/L。术后24H血浆吗啡平均浓度为21.7“G/LL~101.8UG/L,6葡萄糖苷酸吗啡的平均浓度为26.6/LG/LL~105.5UG/L。在麻醉恢复室,血浆羟可酮浓度平均为37.5PG/L0100“G/L,术后24H为38.1UG/L3~98LAG/L。同一时间内血药浓度与VAS无明显相关性。两组的副作用发生率相似,各组用止吐药剂量相同,均未发现呼吸抑制者。讨论作者用双盲法给病人的术后24H进行PCA结果发现羟可酮和吗啡用量和止痛效果均相似。虽然KALSO等认为静注羟可酮或吗啡达剑止痛效果时剂量约为23,但这只是术后2H观察的结果,而且主要是腹部手术术后。本文的结果是羟可酮和吗啡有效止痛的平均毫克数相似。尤其作者选择两种不同类型手术即表浅乳房手术和脊柱大手术,静注羟可酮或吗啡PCA达到相仿的镇痛效果。副作用如恶心、呕吐和镇静也差别不明显。吗啡的代谢物6葡萄糖苷酸吗啡也有镇痛作用。但羟可酮是否也有镇痛作用的代谢物尚待研究。结论使用相同剂量的羟可酮或吗啡进行静脉PCA,可产生同等镇痛效果。即使不同类型的手术,病人用静脉羟可酮PCA镇痛,都是安全.有效的。直肠损伤临床诊断与治疗黑龙江省尚志市苇河镇中心卫生院150600【中图分类号】R656.9【文献标识码】A【文章编号】16725085201021015902【关键词】结直肠损伤诊断治疗结肠及直肠损伤主要为钝性损伤,穿透性损伤所致的比较多见。以交通事故、工伤、斗殴等。绝大多数直肠损伤是穿透伤,特别是会阴部以及大腿、臀部或骶部的穿透伤可累及直肠,甚至可造成膀胱、尿道等复合损伤。1临床资料1.1一般资料收集临床结真损伤患者52例,其中男性41例,女性LL例;年龄最小16岁,最大55岁。损伤原因开放性损伤35例,闭合性损伤17例}其中车祸、坠落、撞击性损伤32例,刀刺,挫裂、弹穿性损伤12例,结肠镜检查、电灼时穿透肠壁4例,异物从肛门插入伤L例。伤后至手术时间最短L小时,最长超过24小时。1.2临床特点结直肠肠腔内粪便含有大量细菌,一旦破裂,腹腔污染重,感染率高,结肠肠壁薄,血液循环较差,又易积气。因此组织愈合能力差,创口缝合后易破裂成瘘;升、降结肠为腹膜间位器官,后壁固定,位于腹膜后,损伤后易漏诊而造成严重的腹膜后感染;直肠下段周围组织间隙多,间隙内充满疏松结缔组织,血运差.感染后易向周围组织扩散;结直肠钝性伤易漏诊和误诊,如处理不及时可造成较严重的不良后果;直肠肛管损伤后期并发症多,如畸形、瘘、肛门狭窄及失禁,处理困难,预后欠佳。文献报道感染是结直肠损伤术后并发症发生和死亡的主要原因,因此,结直肠损伤的早期诊断、及时正确的处理非常重要。1.3诊断如有明显的腹膜刺激征和直肠出血,应尽早手术探查。在腹部平片上有时可看到游离气体,腹膜后积气,单侧腰大肌影像消失,以及麻痹性肠梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大肠损伤的可能。腹腔灌洗是一个有用的诊断方法,应在拍完腹部平片后再作灌洗,以免气体进入腹腔,影响X线诊断。抽出的灌洗液应作血细胞、细菌或淀粉酶的检查,出现一项以上异常情况可考虑手术探查。腹膜外直肠损伤在诊断上更困难,较严重的骨盆损伤通常合并大量软组织损伤和直肠损伤,常规作肛门指诊是很重要的,必要时作直肠镜或乙状结肠镜检查,可发现血性液体流出和损伤部位。2治疗结直肠损伤的处理原则是做好术前准备.应根据破裂部位不同,采用不同的治疗方法。早期手术,清除坏死肠段,彻底冲洗腹腔及充分的腹腔引流。2.1损伤肠段外置造口将损伤穿孔的结肠段外置,成为腹壁结肠造口,数周后再做择期行肠切除、吻合。这种手术方式159万方数据LI缶床研究,,,。。%。,≯,,,∥,,秽∥。,。≯/锄.中外健康文摘2010年7月第7卷第21期W。R18EAN“ⅨGES‘MEDICALPE一。8‘EAL优点很多.操作简便,手术创伤小.时间短,可消除腹内感染源。适用于全身情况危重、肠壁损伤范围广或有血运障碍、腹腔污染严重、腹内同时有多器官损伤等情况。其缺点主要是需要两次手术,住院时间长。升、降结肠的损伤,由于位置较固定,在技术上不易将其外置。2.2损伤肠段一期修补或切除吻合,加近端结肠造口当损伤肠段巳被修补或切除吻合,对能否良好愈合存有顾虑,或因腹腔内感染较重,或因腹内有其他脏器损伤,为了保证缝合口或吻合口的愈合,加做近端结肠造口减压是有益的。此方法也适用于难以外置的降结肠和乙状结肠远端的损伤。其缺点是仍需二期手术关闭切口。2.3损伤肠段一期切除、断端造口将损伤肠段先行切除,两断端提至腹壁外,或将近端提出造口,远端闭合后旷置于腹内。此方式避免了单纯肠段外置术所造成的腹壁臃肿肠襻及其容易并发的肠梗阻症状,而保留了肠段外置术能有效控制腹腔内感染的优点。其主要缺点是仍然需要进行第二期肠吻合手术。2.4损伤肠段一期修补外置对损伤肠管一期修补,修补后暂将其置于腹壁外,术后10D左右如修补处愈合及肠壁血运均好,即可早期进行二期手术,将肠襻送回腹腔内。这种手术方式的优点是万一术后修补处愈合不佳.发生漏,或肠壁血供不良,发生坏死,也不致对病人造成伤害。如果修补处愈合良好,即可提前进行二期手术,手术也简单,不需要处理结肠,只要将结肠襻还纳腹腔内即可。其缺点同肠外置术一样,术后腹壁留有臃肿肠襻,敷料的更换和保持肠襻的湿度等比较麻烦。2.5结肠损伤一期缝合修补或切除吻合由于受伤后的急救措施、广谱抗生素的应用、术后肠道灌洗、对腹腔污染的处理等方面的进展,对结肠损伤采取一期缝合或一期切除吻合,不附加结肠造口者逐渐增多。一期修复的主要禁忌是①腹腔严重感染;②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤,欲尽快结束手术;④有重要基础疾病,如肝硬化、糖尿病等。失血性休克需大量输血2000M1,高龄病人、战时高速火器伤、手术时间已有延误者,选择一期修复手术须格外慎重,但并非绝对禁忌。3讨论直肠损伤因肠内含菌量大,应尽早手术。由于直肠上段和下段分别位于腹膜反折的上下方,其临床表现不同。腹膜反折以上者与结肠损伤相似,而反折以下者则可产生直肠周围感染而不是腹膜炎,肛门指诊不但可以发现有出血,有时手指可能触及破口。直肠上段损伤的处理方法同结肠损伤,除可修复外同时应行乙状结肠双筒造口术,以保证伤口愈合,避免盆腔脓肿、泌尿系及直肠瘘、直肠失禁、狭窄等合并症的发生。若局部污染严重或已有感染,则进行局部清创引流和近侧结肠造口术,2~3个月后再行括约肌修复术。在伤口愈合早期,要定期扩肛,防止肛门狭窄。乙状结肠造口的关闭复位,必须在伤员全身情况恢复良好,没有感染,肛门括约肌功能恢复正常的情况下施行。直肠损伤很少是孤立性损伤,常合并骨盆.膀胱、尿道等合并伤,应注意探查并给予适当的处理。参考文献【L】曹献廷.手术解剖学【M】.北京人民卫生出版社,1994.719~723。730~733.【2】张连阳.结直肠损伤救治J】.中华中医学刊,2008,926X96~98.直肠肛管周围脓肿的外科治疗王凤昌黑龙江省密山市杨木乡中心卫生院158321【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】16725085201021016002【摘要】直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染,发展成为脓胂。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。任何年龄均可发生。直肠肛管周围脓肿大多起源于肛管直肠壁内感染如肛窦炎等,也可经淋巴传播或肛周毛囊皮脂腺发生感染形成脓肿。粪便内尖锐异物刺破肛管直肠壁而引起周围组织的感染.也可形成肛周脓肿。肛管直肠周围软组织被肛提肌和盆筋膜分为若干间隙.脓肿也常位于这些间隙内.如坐骨直肠窝脓肿、黏膜下脓肿、骨盆直肠窝脓肿和皮下脓肿。肛管直肠周围被丰富的血管、淋巴、脂肪等疏松组织包绕.而这些组织被肛提肌、筋膜及肌束分隔成不同的间隙骨盆直肠周围间隙、直肠后问隙、直肠黏膜下间隙、坐骨肛管周围问隙、肛管后间隙、肛门皮下问隙。而在一般情况下.以肛提肌为界分为肛提肌上问隙和肛提肌下间隙。20072009年我们采用一期手术治疗肛周脓肿.高位脓肿配合中医挂线疗法,对直肠肛管周围脓肿患者手术治疗61例.治疗时问短.费用低,取得较好的疗效。一临床表现1.肛门周围脓肿位于肛门两侧边缘。全身感染症状不明显。局部持续跳痛,排便时加重。局部红肿、发硬、压痛,后期出现波动感,有波动后可自行破溃形成肛瘘。穿刺抽出脓液。2.坐骨直肠窝脓肿位于坐骨直肠间隙内。局部剧痛,全身症状明显,寒战、发烧、乏力等。排尿困难及肛门部有坠胀感。患侧肛门旁肿胀及触痛。指诊检查患侧明显触痛,有饱满及波动感,穿刺抽出脓液。白细胞计数增高。3.黏膜下脓肿位于直肠黏膜下和肌层结缔组织内。脓肿较小,全身症状不明显。肛门窨15有不适感。指诊检查直肠壁有卵圆形突起,有触痛及波动,破溃后形成内瘘。一160一4.骨盆直肠窝脓肿位于骨盆直肠间隙内。全身感染症状明显,发热、乏力,头痛等。排尿困难及肛门部有坠感。指诊检查直肠前壁饱满,有波动感及明显触痛,穿刺抽出脓液。白细胞计数增高。治疗方案及原则1,全身症状明显者.应予卧床休息。控制感染选用抗生素,肌内注射或静脉滴注。局部热敷或热坐浴。脓肿形成后切开引流,在切开前应先行穿刺,抽出脓液后,再按穿刺的部位和深度行切开并放置引流管。近年有人主张行一次性切开引流手术,但必须掌握好适应证。2、手术原则麻醉充分。切口合理、清创彻底,引流通畅、挂线分层,合理分期。依据术前、术中诊断定位、分型。I坐骨直肠窝脓肿,在压痛或波动明显处穿刺得脓后,做一弧形切口,万方数据

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