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96 例四肢开放性骨折治疗感染率分析.doc

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96 例四肢开放性骨折治疗感染率分析.doc

文章编号16718178(2002)030770296例四肢开放性骨折治疗感染率分析汪亚非孝感职业技术学院医学二系,湖北孝感432000开放性骨折是一种严重性创伤,随着交通、工农业机械化程度不断提高和人们户外活动及运动日益增加,高能量损伤也日益增多,四肢开放性骨折更趋多见而复杂和严重。笔者收集自1994年至2000年4月四肢开放性骨折住院病例96例,现将其治疗分析如下1临床资料11一般资料本组病例96例中,男70例、女26例,年龄最大58岁、最小12岁,平均365岁。胫腓骨骨折72例、股骨11例、桡骨8例、尺骨5例。伤后6小时内入院71例、612小时内入院19例、1224小时内入院4例、24小时以后入院2例。损伤情况按照ANDERSON分型1见表Ⅰ表Ⅰ骨折部位与ANDERSON分型部位ANDERSONⅠ型ANDERSONⅡ型ANDERSONⅢ型例数胫腓骨6224472股骨4711桡骨358尺骨235合计829599612治疗96例均于入院后行急症清创术,根据手术记录对清创术的评价,将清创程度和结果拟定如下标准A、满意创腔清洁无异物,清除失活组织充分肯定,组织修复、创面覆盖和局部血液循环均较好。组织肿胀轻,引流充分,闭合伤口无张力。B、欠满意清除失活组织难以肯定,组织修复或创面覆盖较困难。有明显组织肿胀,局部血液循环欠佳,充分引流不能肯定,闭合伤口有一定张力。C、不满意清除失活组织未能彻底,组织修复或创面覆盖不完全。组织肿胀严重,引流不畅,局部血液循环较差,闭合伤口张力较大。本组96例中,清创满意者56例、欠满意26例、不满意14例。86例行一期闭合伤口,其中34例行皮瓣、肌皮瓣或组织瓣覆盖创面。8例行延迟摘要文章报道自1994年至2000年4月收集的四肢开放性骨折96例,均经急诊清创和骨折固定治疗,创面一期愈合70例7292%,二期愈合26例2708%,与文献比较,感染率偏高。从本组治疗结果分析认为早期清创应彻底,清创术应达满意程度,对骨折固定,I型者应首选内固定,Ⅲ型和部分Ⅱ型应多选用骨外固定,不宜采用外固定。关键词四肢;开放性骨折;治疗中图分类号R6834文献标识码A收稿日期20020830作者简介汪亚非(1955)男,湖北孝感市人,孝感职业技术学院医学二系临床教研室主任,副教授、副主任医师、孝感市外科学术委员会委员,主要研究普通外科、创伤外科。汪亚非96例四肢开放性骨折治疗感染率分析78一期闭合伤口2,3,二期闭合伤口2例。对骨折进行复位或适当复位后行内固定36例;外固定28例;骨外固定器固定32例。13结果除3例畸形愈合、1例骨不连接外,余92例骨折均达临床愈合。住院时间最长128天、最短21天,平均56天。创面愈合时间最长66天、最短9天,平均24天。一期愈合70例(7292),二期愈合26例(2708)。清创程度与ANDERSON分型和创面愈合情况见表Ⅱ;骨折不同固定方式与ANDERSON分型和创面愈合情况见表Ⅲ表Ⅱ清创满意程度与ANDERSON分型和创面愈合率清创程度例数ANDERSON分型创面愈合Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型一期愈合()二期愈合()满意56820285292864714欠满意26917166154103846不满意141421429128571合计9682959727292262708X21868P001表Ⅲ骨折固定方式与ANDERSON分型和创面愈合率固定方式例数ANDERSON分型创面愈合Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型一期愈合()二期愈合()内固定368208267222102778外固定28226165714124286骨外固定3272528875041250合计9682959727292262708外固定指石膏外固定的骨牵引;骨外固定指骨外固定器固定。2讨论21早期彻底清创是预防开放性骨折感染的根本措施之一。开放性骨折至少有70的病例已沾染细菌,因此早期治疗的首要任务是防止感染,而导致感染最常见的原因有A伤口在张力下闭合。B血运不好的组织在清创时清除不彻底或未反复切除。C局部血肿形成与引流不充分。D术中处理软组织粗暴。E未能诊断出骨筋膜室综合征。F植入物不正确以及用血运不良的软组织进行覆盖4。从以上这些原因看,都与早期清创术有直接关系,因此,早期彻底清创是防止开放性骨折感染的根本措施之一。22本组病例感染率偏高的主要原因221清创未能完全彻底从表Ⅱ中反映,清创程度是否满意对创面是否能达到一期愈合,具有高度显著性意义(P001),本组清创中不满意和欠满意者达40例,占全组4167,这是本组感染率偏高的主要原因之一。尽管清创是否能达到彻底可能与软组织损伤程度有关,但笔者认为清创不彻底从主观意义上讲可能有以下几个因素A未能正确辨认组织活力和皮肤损伤,使已坏死或血运不良的组织和皮肤未彻底清除,尤其是碾搓伤、压扎伤、撕脱伤或有骨断端哆出的小伤口等。另外对血运情况未充分估计或处理简单以及存在侥幸心理。B对严重软组织损伤,因组织修复难度大,处理上害怕损伤重要组织而未进行修复或修复简单化。C对骨折未能充分复位或骨折固定不牢靠,使伤口不能进行有效处理。D对组织肿胀认识不足,创面覆盖不正确,伤口闭合有张力2,3,4,5。222部分骨折固定方式不恰当从表Ⅲ中表明,各骨折固定组在感染率方面有一定差异,尤其是外固定组感染率(4286)与骨外固定组感染率(1250)差异较大,说明在部分骨折固定方式选择存在不恰当。目前虽然尚缺乏对所有开放性骨折都能适用的固定方式,但结合本组病例,在骨折固定方式选择方面,笔者认为AⅠ型和部分Ⅱ型开放性骨折仍首选内固定方式。对Ⅲ型开放性骨折在采用内固定时,必须严格掌握其适应症6。B四肢开放性骨折早期处理不宜采用石膏筒和小夹板固定7,尤其是Ⅲ型开放性骨折,因骨折部与外固定材料对软组织和皮肤可能形成“内外夹攻”而影响局部血运,具有发生骨筋膜室综合征和皮肤坏死的危险。CⅢ型开放性骨折应尽可能选用骨外固定器固定。对超过6小时以上的Ⅱ型开放性骨折在彻底清创后也应多选用骨外固定器固定8,而且骨外固定是一种很有前途的骨折固定方法,值得进一步推广应用。3结论(四肢开放性骨折治疗的基本原则)四肢开放性骨折的治疗常较复杂,其感染问题除早期处理具有特殊性外,实际上与骨折部的骨髓炎并无多大差别9,因此,除早期彻底清创、骨折孝感职业技术学院学报2002年第3期第5卷第3期79复位牢稳固定外,仍应合理应用抗生素。笔者认为,四肢开放性骨折的治疗基本原则是A、正确辨认皮肤损伤,切除所有无生机的组织。B、充分估计组织肿胀,清除血肿,使骨骼和软组织有良好的血运。C、及时正确的组织修复。D、对骨折进行准确复位后,选择恰当的、牢稳的骨折固定方式。E、采用有效方法覆盖创面,闭合伤口应毫无张力。F、合理使用抗菌素,争取早期的肌肉、关节无痛性活动。参考文献1ANDERSONJTGUSTILORBIMMEDIATEINTERNALFIXATIONINOPENFRACTURESM.ORTHOPCLINNORTHAMERICA,1980569.2李起鸿.骨外固定原理与临床应用M.成都四川科学技出版社,19924749,89933蔡汝宾,聂强德对158个胫骨干开放性骨折伤口闭合问题探讨J.中华骨科杂志,1989,91864MEMILLER,MALLGOWER,RSCHNEIDER等著荣国威等译骨科内固定(第3版)M.北京人民卫生出版社,1995472476;5155175王亦璁.创伤早期处理M.北京,人民卫生出版社,19941641776罗永湘.开放性骨折与内固定J中华骨科杂志,1989,9216.7王亦璁.权衡利利弊正确使用外固定J中华外科杂志,1988,(26)3848朱通伯.治疗开放性骨折的新概念A中华骨科杂志编辑部.论文集C1994569韩学德等.现代外科感染学M.北京北京科学技术文献出版社,1995410411(特约审稿人李志华)ANALYSISONTHEINFECTIOUSPROPORTIONOFTREATMENTFOROPENFRACTUREOF96CASESWANGYAFEIMEDICALDEPTXIAOGANVOCATIONALTECHNICALCOLLEGE,XIAOGAN432000,HUBEI,CHINAABSTRACTTHISESSAYANALYSES96CASESOFOPENFRACTURETREATEDFROM1994TOAPRIL2000TREATEDWITHEPLUCHAGEANDFIXATION,THEPATIENTSRECOVEREDBYFIRSTTREATMENTIN70CASESCOMPRISINGOF7292PERCENT,RECOVEREDBYTHESECONDTREATMENTIN26EASESCOMPRISINGOF2708PERCENT.THEINFECTIOUSPROPORTIONISHIGHERTHANTHATOFINDOCUMENTS.THEANALYSISSHOWSTHATTHEEARLYEPLUCHAGEMUSTBETHOROUGHANDTHEEPLUCHAGEOPERATINGMUSTBEPERFECT;FORTHEFIXATIONOFFRACTURE,INTERNALFIXATIONSHOULDBECHOSENFIRSTTOTHETYPEⅠCASES,EXTERNALFIXATIONOFFRACTURESHOULDBECHOSENMORETOTHETYPEⅢANDSOMEOFTYPEⅡCASES,BUTNOTONLYEXTERNALFIXATION.KEYWORDSTHEFOURLIMBS;OPENFRACTURE;TREATMENT增订注释全宋词中若干状元词人小传正补(四)余区蔡薿增注第一卷第595页蔡薿小传蔡薿“崇宁五年(1106)举进士第一。累官翰林学士,礼部尚书,房州安置。”蔡薿仕历颇复杂,这样叙述过简,且颇费解,好象“房州安置”也是一种官职。据宋史蔡薿传及续长编,蔡薿由于巴结蔡京,及第后9个月内即被越次提拔为中书舍人,次年6月再升给事中。被弹劾,出知和州,一年后,加显谟阁待制,知杭州。被蔡京召回,仍为事中,升翰林学士。蔡京稍失势,他即被罢为提举洞霄宫。蔡京势力略张,他又被起用知建宁府。不久召为翰林学士承旨,进礼部尚书。蔡京又汪亚非96例四肢开放性骨折治疗感染率分析80稍失势,他便被弹劾,贬为单州团练副使,房州安置。宣和三年(1121年)复职为龙图阁直学士,再知杭州,为政残酷激起民变,次年再被削职,提举南京鸿庆宫,最后以徽猷阁待制卒。资料是现成的,小传不写这么详细,至少应勾画大概,不然叫人摸不着头脑。

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