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139 例鼻咽癌调强放疗的临床研究.pdf

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139 例鼻咽癌调强放疗的临床研究.pdf

中华放射肿瘤学杂志2006年1月第L5卷第1期CHINJRADIALONCOL,JANUARY2OO6,VOL15,NO.1139例鼻咽癌调强放疗的临床研究赵充卢泰祥韩非卢丽霞黄劭敏邓小武林承光崔念基【摘要】目的观察调强放疗蹦RT鼻咽癌的临床疗效、急性反应和晚期损伤。方法初治鼻咽癌患者139例中,I期9例,Ⅱ期30例,Ⅲ期71例,IVA期29例;97例单纯根治性放疗,42例放化综合治疗。将鼻咽和颈部的靶体积划分为鼻咽大体肿瘤体积GTV、颈部大体肿瘤体积GTVND、临床靶体积1CIV1和临床靶体积2CTV2。GTV,、GTV小CTVL、CTV2处方剂量分别为68、60~66、60、54GY,均30分次。鼻咽和上颈部靶体积采用IMRT技术照射,下颈部靶体积采用下颈前野常规照射。采用KAPLANMEIER法进行生存分析,RTOG/EORTC标准评价急性反应和晚期损伤。结果中位随访时间19个月,1、2、3年局部区域无进展和无远处转移生存率及总生存率分别为97.8%、94.4%、94.4%和90.8%、86.4%、81.0%及94.5%、91.0%、86.6%。多数患者仅表现为1~2级急性反应和0~1级晚期损伤,未观察到4级急性反应和晚期损伤。对随访超过2年的48例患者口干症状的动态观察表明,随着治疗后时间的延长口干逐渐减轻。DVH分析显示IMRT提高了靶体积照射总剂量和分次剂量,减少了危及器官受照总剂量和分次剂量。结论IMRT初治鼻咽癌可获得理想的局部区域控制,对正常组织器官有较好的保护作用。远处转移是治疗失败的主要原因。【关键词】鼻咽肿瘤/放射疗法;调强放射疗法;预后CLINICALSHJDYOF139瑾晦0ILL珊EARDNOMAPI帕删FORINTENSITYM使HLIATEDRADIATIONTHERAPYZHAOCHONG,LUTAIXIANG,HAN,LULIXIA,HUANGSHAOMIN.DENGXIAOWU.HNCHENGGUANG.CUINIANJI.OEMAMOFRADIATIONONCOLOGY,CANCERCENTER,SUNYATSENUNIVERSITY,G510060,CHINACORRESPOND/NGAUTHORX/AOWU【ABSTRACT】OBJECTIVETOVERIFYTHEEFFICIENCYOFNASOPHACYEALCARCINOMANPCTREATEDWITHINTENSITYMODULATEDRADIATIONTHEMIMRTANDTOOBSERVETHEACUTEANDLATENORMALTISSUETOXICITIES.METHODSBE.TWEENJAN.20O1ANDFEB.20O4,139PATIENTSWITHNA哪ILAL冀EA】CARCINOMAUNDERWENT蹦RTATTHESUNYATSENUNIVERSITYCANCERCENTER.RI11EREWEL27FEMALESAND112MALES,WITHANIANAGEOF43RANGE19.73.ACCORD.INGTOTHEFUZHOUSTACLASSIFICATION,9PATIENTSHADSTAGEI8,30STAGE11,71STAGENL,AND29STAGEIVALE.SION.NINETYSEVENPATIENTSRECEIVEDRADICALRADIOTHEMPYALONEWHILE42PATIENTSHADCISPLATINAND5.FLUOMURACILCHEMOTHERAPYBEFORE,DURINGANDAFTERRADIOTHEMPY.RI1LEPRESCRIONDOSEWASENGAGEDTOTHEGROSSTARGETVOLUMEGNOF.ASOPTODR68GY/3OF,POSITIVENECKLYMPHNODESGTV.DTODR6066GY/30F,CLINICALTARGETVOLUME1CVITO60GY/3OF,ANDCV2TO54GY/30F.RI11EGTV/IX,CTVLANDUPPERNECKWEREIRRADIATEDBY盯ⅥRTTECHNIQUE.RI1LELOWERNECKANDTHESUPRACLAVICULARFUSSAEWELIRRADIATEDWITHTHECONVENTIONALTECHNIQUEUSINGANANTERIORFIELD.盯ⅥRTTECHNIQUEWASCARRIEDOUTUSINGANINVERSEPLANNINGSYSTEMCORV1JS3.0,PEACOCKPLAN,NOMOS.TREATMENTWASDELIVEREDWITHTHEMULTI.1EAFINTENSITYMEDULATINGC0ⅡJMATORTHROUGHASLICEBY.SLICEARCROTATIONAPPROACH.RNKAPLANMEIERMETHODWASTOCALCULATETHELOCALREGIONALPROGRESSIONFREERATE.DISTANTMETASTASISFREERATE,ANDOVERALLSURVIVA1.ACUTEANDLATETOXICITIESWELGRADEDACCORDINGTORTOGRADIATIONⅡM.BIDITYSCORINGCRITERIA.RESULTSWAIN.ANFOLLOWEDUP0F19MONTHSRANGE6.40,NOPATIENTDEVELOPEDANYRECURRENCEATTHEPMARYSITE,HOWEVER,THREEPATIENTSFAILEDINTHENECK.FIFIEENPATIENTSDEVELOPEDDISTANTMETAS.TASIS.1HE1,2,3YEARESTIMATEDLOCALREGIONALPROGRESSIONFREESURVIVALRATES,DISTANTMETASTASESFREESURVIVALRATESANDOVERALLSURVIVALRATESWAS97.8%,94.4%,94.4%;90.8%,86.4%,81.0%;AND94.5%.91.0%,86.6%,RESPECTIVELY.MOSTOFTHEPATIENTSHADGRADE1TO2ACUTEANDGRADE0TO1LATETOXICITIES.WITHOUTANYONEHAVINGGRADE4ACUTEORLATETOXICITIES.XEROSTOMIADECREASEDWITHTIMEIN48EVALUABLEPATIENTS.ANALYSISOFTHEDVHSTRONGLYSHOWSTHATIMRTCANIMPMVEDTHETOTALDOSEAND基金项目广东省医学科学研究基金资助项目A2001219;中山医科大学211工程;广东省社会发展领域科技计划项目粤科社字2003245号作者单位510060广州,广东中山医科大学肿瘤防治中心放疗科通讯作者XLD,武,L论著维普资讯HTTP//WWWCQVIPCOMCDDCDDCDDCDD,苇临I●1NLRJ“TILLITHELARGLVTLLLJI1LSIGLJLI“APMING“FIHLJNILJLIH【RCONDUI糯IPIILLVIILRLU1.ITLIATI.NIHNL1ISAL,ICHIFLⅥ1W止R0|1DFNLMLMI,LTHERRIL1INLHIⅡITIILNLT『JITMTTT】1ISIHMAIN‘FIHILUW【KEYWOOLS】NI。CLⅢ‘LLMTI.RE㈣Y;N”印S白鼻咽痈被证吏为肌射剂量相芰刖,瘤后。。.艘疗学家FFI就从未断过利用提高剂量米改蕾局部控制的研究20世纪术发展起米的酮强放疗INLCLISITMLULATEDMDIATIMTHERAPY.IMRT是放射技术、艘射物理学影像御计算L技术紧{季F结合的一种新照射技术,采州陵HGT技术,可安全也增JLIH们照射剂,达到提高肺部控制率.改善患者Q存质的的T我院于20OL印IH开展_MR卡治鼻叫蝠的临眯研究.现将仞步结果报道下材料与方法F临眯资料2001年F门2Ⅲ年2月共收治绎病碍组{学确诊的青鼻咽痛139例,中男112制.女27例;年龄L973岁.中位龄43岁卡氏评分≥8埔理娄为低分化鳞L36制.叶1讣化鳞癌2倒,腙慵L俐按1992福州分期标准期9制,LL湖3删.Ⅲ期71例.ⅣA剃29例.其1’分布情况地J蓑L辛盟I息脊T”市情托RIL3H2治_疗方法1放疗全部患瞢均接受根治性外HH射鼻咽和上颈部靶体积采用全程IMRT技术利.F颈都和锁骨上区靶体积采用颈前野常规技术照射患者取仲卧体艟,秉用热塑脚掣周定头顼,然后在CT模拟定位机两门于PLUS4F从头顶下螺旋平扫和增强扫描至锁骨头下1W层厚3呲儿T,层距3ML_按照ICRU50号厦引证告的定义,住IMRT工作站的CLR图像上逐层画靶体积,鼻咽大体肿瘤体积∽_和颈部转移淋巴结H1根据或MR示的原发肿瘤占乏颊部转移淋巴结边界勾回,临球靶体积ICTVI为GIV外扩5101.临眯靶体衩2C1V为啊外扩5~FONLTGLRVL蜃其昕的和需预防射的淋巴结J流区圈1CFVITICIV任接近咕干脊髓方向画时均相应埔小至GTV和Ⅳ1外2~3ILULL;PRV由倜强治疗计划系统拯不确定因素自动生成详见参考文献5邻近危熳器官主要勾画脑T脊髓视神经视交、垂体颞叶晶怍、腮腺、颞颌关节和下颧骨等采J刊同期加速推鼍放疗INLUJLM㈣0D山LEDETEMTEDIMLIALIONIHEMPYBOOST.SMARTIH鹏T方法授予靶体积处方制鞋,GTV、GTVM1啊分别为68、60~66HJ、;4GV,均30分次危及器官L制刊髓根据其与发肿}翻之间的位簧距离,参照最大耐受剂量|殳定.一般脑下40~50GB.脊髓维普资讯HTTP//WWWCQVIPCOMCDDCDDCDDCDD中华放射肿瘤学杂志2006年I月第L5卷第1期CHINJRADIATONCOL,JANUARY2006,VOL15,NO.I35~40GV,视神经、视交又和垂体30~50GY,颞叶40~55GV,晶体3~5GY,腮腺24~30GY,颞颌关节30~50GY,下颌骨40~50GY。由CORVUS3.0逆向计划系统进行计算并优化出较佳治疗计划,根据DVH及在逐个CT图像层面上对靶体积和危及器官的剂量分布进行评价。靶体积处方剂量定义为100%的等剂量曲线等于68GY,剂量归一点位于GTV中心。靶体积的剂量要求V95被95%的等剂量曲线包括的体积百分数≥95%,治疗计划的最大剂量应在靶体积内。危及器官剂量限制要求串联器官如脑干、视神经和视交叉等为该器官5%的体积受照射的剂量D5该器官的最大耐受剂量TD50。由于仅部分脊髓位于照射范围内,其剂量限制为1CM的脊髓受照剂量D.MJ脊髓的最大耐受剂量TD50。并联器官如颞叶、腮腺和颞颌关节等为该器官33%的体积受照射的剂量D3该器官的最大耐受剂量TD50。若治疗计划符合上述要求则予以确认,否则调整危及器官限制剂量后重新计算和评价。治疗前对每一病例进行治疗计划的验IIEE。IMRT计划实施通过动态多叶调强准直器切层旋转共面照射,臂架角度设置为105~255。,每5~10。变换1次照射野,每旋转照射1个层面后治疗床步进一定距离进行下一层面照射。2化疗139例中,Ⅲ~ⅣA期患者共100例,42例接受放化综合治疗。其中32例于放疗前、中或后采用PF方案顺铂60~80MG/M2第1天静脉滴注,氟尿嘧啶500~750MG/M2第1~5天静脉滴注,间隔3周重复化疗1~4个疗程,10例采用单药顺铂30MG/M2静脉滴注,每周1次同期化疗5~6个疗程。3.治疗间观察和随访治疗期间每周记录急性反应和肿瘤的消退情况。治疗结束后每3~6个月复查1次。在治疗后3~6个月及每年或必要时进行血常规、血生化、胸片、腹部B超和头颈CT或MRI检查1次并记录晚期损伤情况,有远处转移指征时进行胸、腹部CT或同位素骨扫描。急性反应和晚期损伤按RTOG/EORTC标准评价。随访时间自放疗结束日开始计算,随访截止2004年8月20日,中位随访期19个月6~40个月,随访率为100%。4.统计方法采用KAPLAN.MEIER方法计算生存率,LOGRANK检验差异。结果1.临床疗效治疗结束后6个月鼻咽原发灶残留5例,颈淋巴结残留2例,鼻咽原发灶和颈转移淋巴结消退率分别为96.4%和98.6%。随访期间未观察到鼻咽原发灶复发病例,颈淋巴结复发3例,复发时间分别在疗后8、22、25个月;1、2、3年局部区域无进展生存率分别为97.8%、94.4%和94.4%。远处转移共15例,其中骨转移6例,肺转移4例,纵隔淋巴结转移1例,多部位转移4例,转移发生时间为疗后3~34个月中位数12个月;1、2、3年无远处转移生存率分别为90.8%、86.4%和81.0%。死亡共11例,1例疗后10个月因鼻咽部黏膜坏死大出血死亡,1例疗后17个月因鼻咽未控大出血死亡,其余9例分别于疗后6~28个月因远处转移死亡;1、2、3年总生存率分别为94.5%、91.0%和86.6%。将100例Ⅲ~ⅣA期患者按治疗方法分为两组,综合治疗组接受放化综合治疗42例,单纯放疗组58例。综合治疗组中无局部区域进展病例,远处转移5例,死亡1例;单纯放疗患者中局部区域进展4例,远处转移8例,死亡9例。两组间局部区域无进展生存率、无远处转移生存率及总生存率差异均无统计学意义图2~4。褥烛鹾餐凶齄窿图2综合治疗与单纯放疗组局部区域无进展生存率曲线稃壮簿鬈图3综合治疗与单纯放疗组无远处转移生存率曲线2.急性反应和晚期损伤除1例单纯放疗患者因黏膜和咽3级急性反应在疗程结束前3D自行中止治疗外,其余患者均按计划完成治疗。皮肤、黏维普资讯HTTP//WWWCQVIPCOMCDDCDDCDDCDD中华放射肿瘤学杂志2O06年1月第L5卷第L期CHINJRADIALONEOL,JANUAAV2O06,VOL15,NO.1图4综合治疗与单纯放疗组总生存率曲线膜、唾液腺和咽0~3级急性反应结果见表2,从中可见除27例15例合并化疗观察到黏膜3级急性反应外,皮肤和咽的3级急性反应仅发生在极少数病例中,分别占2.2%和2.9%。表3为治疗结束1年以上患者常见晚期损伤的类型及分级,从中可见多数患者仅表现为0~1级晚期损伤,1例于放疗后14个月出现后组颅神经损伤,1例于治疗结束后17个月出现颞叶放射损伤。表2全组急性反应发生情况例%表3全组常见晚期损伤的类型和分级例%为观察放疗后唾液腺晚期损伤的情况,对全部患者在治疗后3、6、12、24个月口干症状的变化进行了观察。在随访时间超过2年的48例中,疗后3、24个月0、1、2、3级口干的发生率分别为2.1%、33.3%、62.5%、2.1%和14.6%、72.9%、12.5%、0%图5,提示随着治疗后时间的延长口干症状逐渐减轻。3.DVH分析图6为IMRT剂量分布图。靶体积最大、最小和平均受照剂量见表4,从中可见靶体积的剂量均得到不同程度的提高,平均分次剂量均在2.14GY以上,其中GTV达2.39GY;全部靶体积的V均99%,表明受照低于95%处方剂量的平均体积均1%。危及器官受照剂量见表5,从中可见脑干、视神经、视交叉平均D5、脊髓平均D、双侧腮腺和颞颌关节平均D33均小于其最大耐受剂量,平均分次剂量在0.56~1.55GY之间。4O30茎201O0缀1缀2缀3缀表4靶体积受照剂量表5部分危及器官受照剂量讨论长期以来,鼻咽癌的放疗一直采用以双侧对穿野为主的常规二维照射技术,虽然治疗设备的更新和照射技术的改进使单纯放疗5年生存率达到53.01%~70.84%ES,93,但局部未控和复发率仍高达10%~40%1O,11。早在20世纪80年代,MARKS等1维普资讯HTTP//WWWCQVIPCOMCDDCDDCDDCDD忐L_班望盟止些生O■■_LN1S■■_H050%目0IMICIF1手VIKNUN等IF埘L床YZL实替咽癌的局闸;拄;LI牢与体的受制醚接杆I荧然1『I._L_鼻』I斛剖氍的特琳L性,采H1常桃圳的艘射牲水挺岛州积的L蚶削TIL蚺必他川IL他眨器LFM样受到岛制艟N0L州.从J1R,K严晕的后IL}症IMRR址一种新肌N』技水.它利】CL’帧拟机和一维清疗II划彖统I向重建功能.让、靶怵01LL51危埂宵埘N々维像,可吐确地JJFL川靶休扒L护危成貅竹来刚世II,I瀚疔IL划蕞统.刘救定的靶F乖机处制}R}和危搜搽耳制制J什1T算L优化.JI。坷物删补偿、抻或圯栅等々川I。县酬日拈蝇_立.性瑚_刊曲线FI{1讣M肿癌傩烈】状敛ST.叫L地危技料1了的受麒村利垃伴此外录JIJMALLIIL的照射厅、LJ进J】】L1肿靶体积的什状照制.MILLJ使儿_LI物敏J赴J疆抽僻提高占果JNL{VI世向治疗II划茉统MI’IN蚶法埘沂舜咽痈世FRIMI{I,刊LILII、虽然T、IV~_I、的址,J制啦仆为∽~66、“】、54IV,1IL均““制剖吐仆圳玉到J7I74.6“FY一2、84似33IV,半均仆攻照射刹均JJJ2I4,儿J.JJI.I.丝239I|V而腑I、脊髓,删叶MIF、交、眦朦颢颔戈等危垃蹙照驯壮哟_I』JIFLT1J耐受弃LJ.仆麒州刊艟I逍降低C5.IHMI等。ITJJL{JFIFI1MIJ清叫慵乘川IMLL【L丝刮捉I商靶时制T制R壁葺降雌”1他搜IR量刷㈨JI屁川IⅥRI训清叫螂67伸川J.1I%.11JIJJ.I11;1】33%LJLLJ37%AJI997F舒HI,一11随II,L川为3I门.脓发灶F预州复发各I例.4年局部区域无进腥生存牢分别为97CA98%.总,仔毕为88%笔者I病倒局部I免期忠FFF7I9%,虽然仪其中42皤综合丁化疗.但鼻叫娘发灶和琦转移淋巴结}『LJ避苹仆J;LJ达到R964%986%;柬观察剑鼻咽匾发灶复发病例,部复发3『硎.3局膏LJ『蔓域进展生仃率达4%可.1FJJ清鼻叫碗采用IMI1’R获得较好的局部秆I区域控制另外.笔者灿绝大多数患并均表现为I~2救急性压膻.3级急性反应仅发少数病倒中,来I姬察到4缎急忡反腹.且全纽除I例患扦外均能按时完成清疗;提小录川LM虽然提高丁靶体积照时剂【秆1埔矩R总疗程时IHI42L1世井来增佣患的急F厦啦笔扦组患青晚期损伤较轻微,悭呲{/XRI4闸鞍,I需进步观察K湖II汗燥越咽幅带放疗最常的后遗症.魁由于蛆侧唾液受列岛刺情的照射造成其功B损亿所教IIR可J豺膜滟疡龋封感染.越导致下骨坏死.严L妊J,仔患卉的活质L『JI14,15I旧十的J堑。L液受JLF{和剂量蝣JJJ芰.LR等『{J苎当聍姚艘疗大部分唾澉腺圣到50VL高刹LJC射I付.将盐成小川逆的蝴伤.导致K期口F;而2I削51【叫.JD%J能治疗时LⅥ的K逐渐慨笔打组辆,硎姐倒腺I/3怍秘的平叠制世{I】”N36,V左卉.H讣次制瞳仪约122TN;舡48倒随I2印I‘患肯的观察巾笸观.IIL慵状瞰叫川逛K逐渐咄轻、废结走叫LMIIT衙卑田晾刊I液腺功能较XJQ侏护作川笔者鲥蝻圳3{L远址转移生行率为8I【%,总仃率为嘶6砸IT患嚣82C/凶睡处转侈砸可见影LJ仃II9丰蜉是远址转移L川G,.NTLLJK等近刖讣析的坫果娃小.采川『】}山寨蜘艘化维普资讯HTTP//WWWCQVIPCOMCDDCDDCDDCDD6中华放射肿瘤学杂志2OO6年1月第L5卷第L期CHINJRADIALONCOL,JANUARY2OO6,VOL15,NO.1疗可明显降低远处转移率、提高生存率。但从笔者组局部晚期患者的资料分析发现,单纯放疗与综合治疗患者比较,局部区域无进展生存率、无远处转移生存率和总生存率均无差异,可能与化疗方案不统一及观察时间较短有关。参考文献LMARKSJE,BEDWINEKJTD,LEEF,ELA1.DOSERESPONSEANALYSISFORNASOPHARYCARCINOMAAHISTORICALPERSPECTIVE.CANCER,1982,50LO42.1O5O.2VIKRAMB,SHRAUB,STRONGEW,ELA1.PATTERNSOFFAILUREINCAREINO.RLLAOFTHENAS叩LLARYIⅨ1.FAILUREATTHEPRIMARYSITE.INTJRADIALONCOLBJOLPHYS.1985.1LL455.1459.3SULTANEMK,SHU}IK,XIAP,ELA1.IHREEDIMENSIONALINTENSITY.1NODU.1ATEDRADIOTHERAPYNTHETREATMENOFNA.SOPHARYNGEALCARCINOMATHEUNIVERSIFYOFCALIFOMIASANFRANCISCOEXPERIENCES.1ILTJRADIAIONCOLBIOLPHYS,2000.487L1.722.4LEEN,XIAP,QUIVEYJTD,ELA1.INTENSITYMODULATEDRADIOTHERAPYINTHETREALMENOFNAS0PHALGEALCARCINOMAANUPDATEOFTHEUCSFEQERIENCE.1ILTJRADIATONEOLBIOLPHYS,2002,53L2.22.5赵充.鼻咽癌调强适形放疗进展.实用肿瘤杂志,2OO4,19281.284.6BUTIEREB,TDLBS,GRANTWH,ELA1.SMAR1’SIMULTANEOUSMODULAT.EDACEELELATEDRADIATIONTHERAPYBOOSANEWACEELELATEDFRACTIONATIONSCHEDULEFORTHETREALMENOFHEADANDNECKEATLEERWITHINTENSITYLNODULATEDRADIOTHERAPY.1ILTJRADTALONCOLBIOLPHYS,1999,4521.32.7XL11.武,黄劭敏,钟宁山,等.调强放疗的物理剂量验证.癌症,2001,2010921094.8洪明晃,闵华庆,马骏,等.鼻咽癌’92分期与UICC分期草案,1996的比较研究.癌症,1997,16L161L8.9罗伟,张恩罴,钱剑扬,等.改进鼻咽癌外照射技术的前瞻性临床研究.癌症,2OOO,19903.905.10EP.RADIATIONTHERAPYOFN,,SOOHARY,,CANCERPROGNOSTICFACTORSBASEDONA16YEARFOLLOWUP1302P,,TIE.TS.1ILTJRADIALONCOLBIOLPHYS,1989,16301309.1L张有望.鼻咽癌诊断和治疗研究进展.见曹世龙,主编.肿瘤学新理论与新技术.上海上海科技教育出版社,1997.700720.12HUNTMA,ZELEFSKYM.1,WOLDS,ETA1.TREATMENTPLANNINGANDDELIV.ERYOFINTENSITYMODULATEDRADIATIONTHERAPYFORPRIMARY“LS0FLHARYIL】【CAILEER.1ILTJRADIATONCOLBIOLPHYS.20O1.49623彤2.13XIAP,FUKK,WONGGW,ETA1.COMPARISIONOFTREALMENPLANSINVOLV.IILGINTENSITYMODULATEDRADIOTHERAPYFORMIS‘K,|LGEALCARCINOMA.1ILTJRADIATONCOLBIOLPHYS.2000.48329.337.14B.1OHJM,SUTHERLANDSE.OSTEORADIONECROSISOFTHEMANDIBLEARE.VIEW.JOTOLARYNGOL,1989,L8245.25O.15COOPERJS,FUK,MARKSJ,ELA1.1ATEETTECTSOFRADIATIOILTHERAPYINTHEHEADANDNECKREGIO..1ILTJRADIALONCOLBIOLPHYS,1995,31L141L

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