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A 型肉毒毒素注射配合功能训练对痉挛型脑瘫尖足畸形及粗大运动功能发育的影响.pdf

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A 型肉毒毒素注射配合功能训练对痉挛型脑瘫尖足畸形及粗大运动功能发育的影响.pdf

临床研究A型肉毒毒素注射配合功能训练对痉挛型脑瘫尖足畸形及粗大运动功能发育的影响颜华,张惠佳,郭春光,何金华,苏珍辉,胡继红,周平秋,王益梅[摘要]目的探讨A型肉毒毒素(BTXA)注射配合功能训练对痉挛型脑瘫患儿尖足畸形及粗大运动功能发育的影响。方法对60例痉挛型脑瘫患儿进行BTXA注射,再配合功能训练对照组46例仅进行功能训练。两组分别于注射治疗前及注射后1周、3个月采用综合痉挛评分量表(CSS)、踝关节被动背屈角度(PROM)测量及粗大运动功能量表(GMFM88)之D区(站立)、E区(走跑跳)进行评估。结果BTXA起效时间为注射后24~72h,到达高峰时间为1~2周,疗效维持>3个月,不良反应极少。治疗组1周后、3个月后下肢CSS评分及3个月后踝关节PROM、GMFM之D区和E区评分均比对照组明显改善(P<001),尖足消失。结论BTXA注射配合功能训练可快速缓解脑瘫患儿下肢肌肉痉挛,纠正尖足畸形,扩大踝关节活动范围,促进粗大运动功能发育,提高疗效。[关键词]脑性瘫痪痉挛A型肉毒毒素功能训练尖足粗大运动功能EffectsofBotulinumToxinTypeAInjectionCombinedwithFunctionalTrainingonTiptoeDeformationandGrossMotorFunctioninChildrenwithSpasticCerebralPalsyYANHua,ZHANGHuijia,GUOChunguang,etal.RehabilitationCentralofHunanChildren'sHospital,Changsha410007,Hunan,ChinaAbstractObjectiveTostudytheeffectsofbotulinumtoxintypeA(BTXA)injectioncombinedwithfunctionaltrainingonthetiptoedeformationandgrossmotorfunctioninchildrenwithspasticcerebralpalsy(SCP).Methods60SCPchildrenwithtiptoedeformationwhosefamilyconsentedtoinjectBTXAwereastreatmentgroupandtreatedwithBTXAcombinedwithfunctiontraining,whileother46SCPchildrenascontrolgroupwereonlytreatedwithfunctionaltraining.TheywereassessedwithCompositeSpasticityScale(CSS),theangleofanklepassivedorsiflexionmotionandDandEdomainsofGrossMotorFunctionMeasure(GMFM)beforeand1week,and3monthsaftertreatment.ResultsTheeffectofBTXAbeganfrom24to72hafterinjection,reachedthepeakfrom1to2weeks,maintainedbeyond3monthswithfewsideeffects.Thereweresignificantdifferencesbetween2groupsintheoutcomeofCSS,theangleandthestandingandwalkingvalue(GMFM)1weekand3monthsaftertreatment(P<001).ConclusionBTXAcombinedwithfunctionaltrainingismoreeffectiveonreducingspasticityofthelowerextremity,correctingthetiptoedeformation,increasingtherangeofanklemotion,improvinggrossmotorfunction.KeywordscerebralpalsyspasticitybotulinumtoxinAfunctionaltrainingtiptoegrossmotorfunction[中图分类号]R742.3[文献标识码]A[文章编号]10069771(2010)11104704[本文著录格式]颜华,张惠佳,郭春光,等.A型肉毒毒素注射配合功能训练对痉挛型脑瘫尖足畸形及粗大运动功能发育的影响[J].中国康复理论与实践,2010,16(11)10471050.脑性瘫痪简称脑瘫,是指小儿自受孕开始至婴儿期内非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为中枢性运动障碍和异常姿势[1]。痉挛型脑瘫是最常见类型,约占全部脑瘫患儿的60%~70%[2]。痉挛不仅造成患儿运动发育迟缓、姿势异常,还可引起挛缩、畸形、疼痛等并发症。A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTXA)已在临床上用于痉挛型脑瘫儿童的治疗。本研究旨在探讨BTXA注射治疗配合功能训练对纠正痉挛型脑瘫患儿下肢尖足畸形及提高其粗大运动功能的效果和意义。1资料与方法作者单位湖南省儿童医院康复中心,湖南长沙市410007。作者简介颜华(1971),男,苗族,硕士,副主任医师,主要从事儿童脑性瘫痪及神经系统疾病的诊断、治疗、康复评估。1.1一般资料选择2009年4月~2010年2月湖南省儿童医院康复中心门诊及病房收治的有尖足畸形的脑瘫患儿106例。入选标准参照2006年8月全国(长沙)小儿脑瘫学术研讨会制定的分型及诊断标准[3],符合痉挛型脑瘫诊断标准,粗大运动功能分级系统(grossmotorfuctionclassificationsystem,GMFCS)评定为Ⅱ~Ⅲ级,年龄15~6岁排除神经肌肉接头传递障碍性疾病、心脏疾病及严重脏器疾病既往或近6个月内使用过BTXA治疗和/或手术治疗缓解痉挛。所有患儿均曾在当地医院经过长时间的康复训练能理解简单指令。患儿家属同意进行BTXA注射治疗的60例为治疗组,其中男性37例,女性23例年龄18~70个月,平均(395±223)个月双瘫32例,四肢瘫18例,偏瘫10例GMFCSⅡ级38例,Ⅲ级22例。家属由于经济原因或拒绝接受BTXA注射治疗7401中国康复理论与实践2010年11月第16卷第11期ChinJRehabilTheoryPract,Nov.2010,Vol.16,No.11的46例为对照组,其中男性25例,女性21例年龄18~72个月,平均(403±215)个月双瘫28例,四肢瘫12例,偏瘫6例GMFCSⅡ级32例,Ⅲ级14例。两组患儿的性别比、GMFCS分级、年龄均无显著性差异(P>005)。1.2方法1.2.1注射前准备注射前详细询问患儿过敏史,由主治医师向家属说明注射治疗的目的、药物价格、注射后注意事项及可能的不良反应,获得患儿家属同意并签署知情同意书。注射前行小腿三头肌表面肌电检查,行血常规、肝肾功能、心电图等检查。1.2.2注射方法采用葛兰素史克(中国)有限公司提供、美国Alergan公司生产的A型肉毒毒素粉针剂(商品名保妥适)。结合患儿体重、痉挛程度、肌肉大小与治疗目的,按12~16U/kg体重计算好患儿注射药物总剂量并分配好各注射点的剂量。制剂使用前由固定的经过专业培训的护士在注射现场以生理盐水4ml严格按BTXA的溶解方法进行溶解稀释,浓度为25U/ml,禁忌震荡摇动,以免产生气泡,即配即用。电刺激器选用江苏苏云医疗器材有限公司生产的SY708A型外周神经电刺激仪,带有导线、片状表面电极及探测笔,采用体表模式与双向矩形波,刺激频率2Hz,刺激波宽02ms,电流强度0~30mA,电压45V。采用一次性无菌注射器,稀释药物时应用2ml注射器,最小刻度为01ml。注射药物时应用1ml注射器,最小刻度为001ml。其他用品包括记号笔、生理盐水、医用手术手套、无菌棉签、口罩等,同时准备肾上腺素、氧气复苏囊等,以备急救所用。采用外周神经电刺激仪刺激与徒手反向牵拉指压定位法进行小腿三头肌群注射点的定点[4]患儿取俯卧位以充分暴露小腿注射部位,在外周神经电刺激仪的引导下,选择用最小电流可引起肌肉最强节律收缩的点为注射进针点,再由助手沿靶肌长轴方向反向牵拉靶肌并诱发痉挛或肌张力增高,同时注射者触摸按压痉挛肌肌腹,在痉挛最明显的肌腹部位用记号笔定点为注射点。点与点之间距离一般为20~30cm。注射点数多少根据肌肉大小、痉挛程度、注射治疗目标而定,一般为6~10个点。抽1ml药液于1ml注射器内备用。抽取溶液时,避免反复抽吸。患儿取俯卧位(不需要麻醉药及镇静处理),助手固定肢体,尽量伸展患肢,消毒局部皮肤注射者戴手套后用手指再次触摸靶肌肉,在助手保持反向牵拉状态下进行注射,每位点注射01~05ml(5~10U,平均为7U),分深浅两层注射,每个位点不超过05ml。注射完毕后留患儿于治疗室内严密观察1h,嘱家属注射后24h内禁止擦洗患儿注射点,3d内忌按摩、洗浴等。1.2.3功能训练治疗组患儿于注射后第2天开始功能训练。由治疗师采用一对一形式进行,主要进行小腿三头肌的牵伸训练及拮抗肌的肌力训练,平衡、站、走等功能训练,并持续穿戴踝足矫形器(每天6~8h)。治疗1次/d,40min/次,6次/周,连续3个月。对照组患儿仅进行功能训练,方法与内容同治疗组。同时由康复医师指导两组患儿家长实施个体化家庭康复训练,如牵伸跟腱、跪位、站立、下蹲起立、上斜坡或台阶、负重训练、躯干控制及平衡训练等。1.3疗效观察治疗前及治疗1周、3个月后由固定人员采用综合痉挛量表(CompositeSpasticityScale,CSS)[5]对下肢痉挛状况进行评分(最高分16分)治疗前及治疗3个月后应用关节角度测量仪测量踝关节被动背屈角度(theangleofanklepassivedorsiflexionmotion)、采用粗大运动功能量表(grossmotorfunctionmeasure,GMFM)[6]之D区(站立,总分39分)、E区(走跑跳,总分72分)评价患儿的粗大运动功能发育。1.4统计学方法各项指标评定结果均以(珚x±s)表示,采用SPSS130统计软件进行分析,采用t检验,显著性水平α=005。2结果2.1BTXA起效时间起效时间为注射后24~72h,到达高峰时间为1~2周,疗效持续超过3个月。2.2CSS评分两组患儿CSS评分治疗前无显著性差异(P>005)。治疗组患儿治疗后1周、3个月与治疗前相比有非常高度显著性差异(t=743、t=1355,均P<0001)。在3个月的治疗疗程内未见痉挛反弹。对照组患儿治疗后1周与治疗前相比无显著性差异(t=056,P>005),3个月后与治疗前相比有非常高度显著性差异(t=323,P<0001)。在相应评估时间点上治疗组与对照组CSS评分相比均有非常高度显著性差异(t=922、t=954,均P<0001)。见表1。表1两组治疗前后CSS评分比较时间治疗组(n=60)对照组(n=46)tP治疗前10.76±1.0411.20±0.932.29>0.05治疗1周9.28±1.14a11.32±1.129.22<0.001治疗3个月8.05±1.15a10.42±1.35a9.54<0.001注与治疗前比较,aP<0001。2.3GMFM能区评分两组患儿D、E区治疗前无显著性差异(均P>005)。治疗组患儿治疗3个月后D、E区评分与治疗前相比有非常高度显著性差异(t=386、t=514,均P<0001)。对照组治疗3个月后D、E区评分与治疗前相比也有显著性差异(t=226、t8401中国康复理论与实践2010年11月第16卷第11期ChinJRehabilTheoryPract,Nov.2010,Vol.16,No.11=498,均P<005)。两组患儿治疗3个月后组间比较,D区(t=287,P<0001)、E区(t=241,P<001)评分有非常显著性差异。见表2。表2两组治疗前后GMFM之D、E区分值比较时间项目治疗组(n=60)对照组(n=46)tP治疗前D区26.22±12.5220.84±15.181.95>0.05E区28.49±18.4621.48±20.371.83>0.05治疗3个月D区34.76±11.68a27.59±13.48a2.87<0.001E区47.28±14.82a40.17±15.26a2.41<0.01注a与治疗前比较,P<005。2.4踝关节被动背屈角度两组患儿治疗前左右踝关节被动背屈角度无显著性差异(均P>005)。治疗组治疗3个月后左右踝关节被动背屈角度与治疗前相比有非常高度显著性差异(t=857、t=856,均P<0001)。对照组治疗3个月后左右踝关节被动背屈角度与治疗前相比也有非常高度显著性差异(t=598、t=554,均P<0001)。两组患儿治疗3个月后比较,左侧(t=448,P<0001)、右侧(t=617,P<0001)踝关节被动背屈角度均有非常高度显著性差异。见表3。表3两组治疗前后踝关节被动背屈角度比较(°)时间侧别治疗组(n=60)对照组(n=46)tP治疗前左侧84.73±11.3088.27±11.381.59>0.05右侧83.80±12.6086.50±11.441.15>0.05治疗3个月左侧70.07±6.91a76.33±7.30a4.48<0.001右侧68.33±6.07a75.83±6.31a6.17<0.001注a与治疗前比较,P<0001。2.5副作用治疗组60例患儿5例出现副作用,其中上感样症状3例,注射点疼痛2例,均未做特殊处理,自行缓解,不影响治疗。3讨论痉挛型脑瘫患儿的病变部位在大脑皮质及锥体系[7],临床主要表现为肌肉痉挛。痉挛是导致脑瘫儿童运动障碍、姿势异常、继发骨骼关节二级畸形的主要原因。缓解痉挛的方法有物理治疗、口服肌松剂、神经阻滞术、鞘注巴氯芬、肌腱松解术及选择性脊神经背根切断术等[8],这些方法都是作用于牵张反射弧的某个环节,使牵张反射活动减弱,从而降低肌张力。对于严重痉挛,物理治疗的疗效较差,且有效维持时间短口服药物虽可起到良好的肌松弛作用,但有效剂量下可出现嗜睡、肌无力等副作用,影响患儿康复治疗鞘注巴氯芬因需要特殊的设备和注射针,费用高,较痛苦,家长与患儿均不易接受肌腱松解术等为破坏性治疗,存在创伤性大、副作用多、遗留疤痕等缺点,常用于较大年龄的脑瘫儿童而神经阻滞术,特别是近年来使用日益增多的BTXA因其具有解痉见效快、选择性强、副作用小、操作方便、安全可靠等优点,被广泛用于痉挛型脑瘫患儿的治疗。目前已有大量的文献证实BTXA在儿童痉挛型脑瘫应用的有效性和安全性[9]。BTXA是厌氧芽孢肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的外毒素,是一种高分子嗜神经毒素,能选择性作用于运动终板的神经肌肉接头,阻断神经递质和抑制突触前膜乙酰胆碱的释放,引起肌肉持久但可逆的弛缓性麻痹,缓解肌肉痉挛,从而降低肌张力[10]。痉挛肌肉的定位常用徒手触摸定位法、肌电图或电刺激引导定位法[11]、超声定位法,后二者需要特殊的设备和注射针,费用高,影响临床应用。缓解小腿三头肌痉挛可纠正尖足,提高步速,改善步态[12]。本研究选择小腿三头肌,采用外周神经电刺激仪与徒手反向牵拉指压法定点,选择在最小电刺激下能引起最强踝跖屈动作的运动点进行注射,尽可能将BTXA注射到运动终板最密集的部位。一系列双盲试验显示,BTXA可以减轻肌痉挛并改善脑瘫患儿的步行能力[13]。本研究中,治疗组在接受BTXA注射后,患儿的肌张力很快降低,下肢CSS评分显著降低,踝关节被动背屈角度缩小,减轻了在训练中因小腿三头肌痉挛所致的疼痛,方便康复技师训练操作,因此易被患儿及家长接受至1个月时,这种变化达到高峰,使患儿能在痉挛迅速缓解的基础上进行康复训练,重新建立伸、屈肌之间的协调和控制能力,纠正异常姿势,在随后的康复训练中能有更多时间按照正确的运动模式进行平衡及站立、步行能力的训练,有助迅速提高运动功能同时由于患儿参与合作意识的增强,提高了训练的主动性和对穿戴矫形器的耐受性,康复训练效果明显提高。BTXA的注射剂量与产生的作用之间是否存在量效关系尚有争议[14]。动物研究显示,特定肌肉中的运动终板数目是一样的,而与肌肉发育的大小无关,因此在一定剂量范围内可能存在量效关系,而当超过该剂量后,则疗效无显著改变[15]。因此患儿肌张力和CSS评分的降低、运动功能的提高与BTXA的注射剂量之间是否存在剂量相关性,值得进一步研究和观察。BTXA的有效作用时间一般为3~6个月,此期间是康复训练极为有效的时间窗。在药物有效期间进行积极、充分的功能训练,包括肌肉主动收缩运动、加强拮抗肌的肌力训练及缓慢持续牵伸痉挛肌等是运动功能持续提高的关键。BTXA治疗必须与其他传统的康复方法相结合才能取得更好的效果[16]BTXA注射也可提高其他康复方法的疗效[17]。降低肌张力并不是康复的目的,最终目的是为了提高运动功能。BTXA注射后,多数患儿会继续康复训练。所以,评定时间不能距离注射BTXA太久或太短,而短期的康复训练不会明显提高患儿的运动功能,因此本研究在9401中国康复理论与实践2010年11月第16卷第11期ChinJRehabilTheoryPract,Nov.2010,Vol.16,No.11BTXA注射3个月后再次进行功能评估。康复医师应及时给予患儿及家长心理上的支持,给予家庭康复方面正确的指导,以便通过锻炼进一步降低肌张力,增强拮抗肌的收缩,维持和扩大ROM,鼓励患儿进行自主性活动,诱发随意性分离性运动不断激励患儿保持训练的热情,提高患儿战胜疾病的信心。本研究结果显示,治疗组的粗大运动能力有明显改善,疗效优于对照组,与Falso[12]、敖丽娟[18]等研究结果一致。BTXA的副作用包括注射点疼痛、上感样症状、皮疹等,一般比较轻微,无需特殊处理。本组病例中,2例患儿出现注射点疼痛,考虑可能与进针后肌肉、血管的损伤有关3例患儿出现上感样症状,均未做特殊处理后自然缓解,与文献报道[19]相符。本研究结果表明,BTXA是一种非常有效的缓解痉挛的药物,局部肌肉注射BTXA是脑瘫康复的一种重要的辅助方法。BTXA注射结合功能训练能纠正痉挛型脑瘫患儿尖足姿势,扩大踝关节活动范围,明显提高患儿粗大运动功能。该疗法具有定位清晰、操作简便、痛苦少、见效快、费用低廉、疗效满意、缩短康复疗程的优势,适于临床推广。今后拟对BTXA注射远期疗效和最适注射剂量、患儿肌张力降低及运动功能的提高与BTXA的注射剂量之间是否存在量效相关性进行深入细致研究和观察。[参考文献][1]RosenbaumP,PanethN,LevitonA,etal.Areportofthedefinitionandclassificationofcerebralpalsy[J].DevMedChildNeurol,2007,49(S2)8-14.[2]陈秀洁.儿童运动障碍和精神障碍的诊断与治疗[M].北京人民卫生出版社,2009114.[3]陈秀洁,李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5)309.[4]刘建军,纪树荣,胡莹媛,等.肌电定位注射A型肉毒毒素治疗脑瘫的电流相关性分析[J].中国康复理论与实践,2006,12(11)990-991.[5]窦祖林.痉挛的评估与治疗[M].北京人民卫生出版社,2004,141-42.[6]史惟,廖元贵,杨红,等.粗大运动功能测试量表与Peabody粗大运动发育量表在脑性瘫痪康复疗效评估中的应用[J].中国康复理论与实践,2004,10(7)423424.[7]刘建军,纪树荣,胡莹媛,等.A型肉毒毒素缓解脑瘫痉挛的适宜剂量与相关因素的研究[J].中国康复理论与实践,2008,14(4)358-360.[8]徐玲,王纪文.肉毒毒素在痉挛型脑瘫治疗中的应用及研究进展[J].中国康复理论与实践,2006,12(9)788-790.[9]杨晓颜,许光旭,毛雅君,等.肉毒毒素A对肌肉痉挛患者功能康复的作用[J].中国康复医学杂志,2005,20(9)675.[10]MeunierFA,SchiavoG,MolgoJ.Botulinumneurotoxinsfromparalysistorecoveryoffunctionalneuromusculartransmission[J].PhysiolParis,2002,96105.[11]徐开寿,燕铁斌,麦坚凝,等.不同定位技术引导肉毒毒素治疗脑瘫患儿踝跖屈肌群痉挛的对照研究[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(9)608-610.[12]FalsoM,FiaschiA,ManganottiP.PedobarometricevaluationofequinusfootdisorderafterinjectionofbotulinumtoxinAinchildrenwithcerebralpalsyapilotstudy[J].DevMedChildNeurol,2005,47396-402.[13]KomanLA,MooneyJF,SmithBP,etal.BotulinumtoxintypeAneuromuscularblockadeinthetreatmentoflowerextremityspasticityincerebralpalsyArandomized,doubleblind,placebocontroledtrial[J].JPediatrOrthop,2000,20108.[14]ChildersMK,BrashearA,JozefczykP,etal.DosedependentresponsetointramuscularbotulinumtoxintypeAforupperlimbspasticityinpatientsafterastroke[J].ArchPhysMedRehabil,2004,851063.[15]MaJ,SmithBP,SmithTL,etal.JuvenileandadultratneuromuscularjunctionsDensity,distribution,andmorphology[J].MuscleNerve,2002,26804.[16]高宝勤,赵性泉,谢建雷,等.康复治疗联合A型肉毒毒素局部注射治疗痉挛型脑性瘫痪的疗效[J].中国康复理论与实践,2006,12(2)101-102.[17]王作军,闫文强,彭力,等.肉毒毒素结合康复训练治疗痉挛型脑瘫[J].中国康复,2007,22(5)336-337.[18]敖丽娟,钱菁华,王文丽,等.非肌电引导下A型肉毒毒素注射治疗儿童痉挛型脑瘫的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2005,20(12)915-917.[19]刘建军,纪树荣,胡莹媛,等.应用公式计算A型肉毒毒素剂量缓解脑瘫小腿三头肌痉挛的对照研究[J].中国康复理论与实践,2008,14(10)956-957.(收稿日期20100514修回日期20100730)中华临床医师杂志(电子版)2011年度征稿征订中华临床医师杂志(电子版)是中国科技核心期刊,半月刊,全年出刊24期,定价672元,国内刊号CN11-9147/R,邮发代号80728,被万方数据库、中国期刊网、维普数据库、美国化学文摘、乌利希期刊指南、波兰哥白尼索引等国内外知名数据库收录。2011年度重点栏目征稿及2011年优惠征订详情请见中华临床医师杂志官方网站www.clinicmed.net的期刊动态。欢迎广大临床医师积极投稿并订阅杂志欢迎各位专家组织、推荐、撰写重点栏目论文投稿信箱北京市100035-50信箱编辑部收邮编100035。投稿电子邮箱Lcdoctor@163.com。电话01062219211。传真01062222508。网址www.clinicmed.net。0501中国康复理论与实践2010年11月第16卷第11期ChinJRehabilTheoryPract,Nov.2010,Vol.16,No.11

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