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BillrothⅡ 式胃大部切除术后胆胰疾病的诊断和治疗.pdf

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BillrothⅡ 式胃大部切除术后胆胰疾病的诊断和治疗.pdf

书书书经验交流BillrothⅡ式胃大部切除术后胆胰疾病的诊断和治疗方超英何利平郑晓玲郑金辉王丽珍林德琴高丽影张咩仔在我国,消化性溃疡的手术方式以BillrothⅡ式为主,患者术后胆胰疾病较多,并且由于术后腹腔粘连等原因,此类患者再次手术存在一定的困难[1]。本研究分析2005年1月至2008年10月我中心收治的26例BillrothⅡ式胃大部切除术后胆胰疾病患者内镜治疗的临床资料,现将诊治经验总结如下。1资料与方法1.1一般资料本组BillrothⅡ式胃大部切除术后胆胰疾病患者26例,男17例,女9例年龄43~86岁,平均年龄65.5岁。临床表现为反复右上腹痛伴畏冷、发热、黄疸者12例反复右上腹痛者4例梗阻性黄疸10例。术前行B超、CT、MRCP等检查发现胆管结石18例,胆管占位性病变4例,胰头占位性病变1例,胆管扩张原因待查3例。1.2治疗患者取俯卧位或左侧卧位,内镜先于胃内找到输入襻,后经残胃输入襻进镜至十二指肠降段找到十二指肠大乳头,行ERCP造影检查,对造影显示为胆总管结石患者行EST或乳头部球囊扩张术后取石,结石较大者碎石后取石对于胆道梗阻患者行内镜下胆管引流术,伴有胆管狭窄者引流前在狭窄处辅以球囊扩张。2结果全组26例患者,造影成功17例。诊断为胆总管结石者9例,取石成功8例,其中行EST取石5例,内镜下乳头部球囊扩张术取石3例碎石1例。胆管癌5例,壶腹周围癌2例,胰头癌1例,分别予行内镜下引流术,有胆管狭窄者辅以球囊扩张。术后1例患者出现肠穿孔,于24h内行急诊手术治疗,痊愈出院。1例患者出现发热,1例出现术后高淀粉酶血症,予相关处理后恢复正常。全组患者未出现出血等其他并发症。3讨论对于BillrothⅡ式胃大部切除术后胆胰疾病患者,ERCP诊断较困难,成功率较低[2]。近年来,随着器械及技术的成熟,成功率有所上升[3-5]。对BillrothⅡ式胃大部切除术后胆胰疾病患者的处理,笔者有如下体会(1)术前详细了解既往手术方式对术中辨DOI10.3760/cma.j.issn.16739752.2011.01.022作者单位350001福州,福建省立医院消化内镜中心认输入襻很重要,同时有利于判断操作困难的程度,并做好相关准备。(2)胃大部切除术后患者由于吻合角度及术后粘连等原因常导致肠腔迂曲,角度锐利,特别是屈氏韧带所在肠腔迂曲明显,常给十二指肠镜通过造成困难,胃镜较十二指肠镜细且柔软,此时换用胃镜操作,常能奏效,但胃镜缺乏抬钳器,在插管及相关治疗操作时较困难。近年多数学者提倡采用十二指肠镜行BillrothⅡ式术后ERCP治疗[6]。本组26例患者均先采用十二指肠镜进镜,进镜过程遇角度过锐及无法通过者换用胃镜,最终用十二指肠镜到达乳头者13例,胃镜7例。(3)对于输出、输入襻判断困难者,术中透视查看内镜方向有助于判断。(4)由于消化道重建,乳头位置与正常情况下所见大相径庭,根据术中所见采用左侧卧位或是俯卧位有利于插管和操作。(5)由于操作器械限制,乳头括约肌切开困难,可考虑在胆管内放置塑料支架后采用推开式切开刀或是针状刀切开,但切开长度需注意不宜过长,有国外报道建议乳头切开长度以0.5~1.0cm较为安全,不要超过1.5cm[7]。另外,对于结石直径<1.0cm的患者可以考虑直接采用乳头部球囊扩张达到治疗目的。(6)对于较大结石应先予碎石,根据胆管条件和乳头部切开大小状况尽量将结石变小后取出,避免结石嵌顿于壶腹部或出现其他并发症。(7)行内镜下胆管引流术前,对于狭窄段的扩张十分必要,充分的扩张可以避免置入引流管时的反作用力使内镜远离乳头而导致置管失败。参考文献[1]SwarnkarK,StamatkisJD,YoungWT.DiagnosticandtherapeuticendospicretrogradecholangiopancreatcographyafterBillrothⅡgastrectomysafeprovisioninadistrictgeneralhospital.AnnRCollSurgEngl,2005,87(4)274-276.[2]张澍田,冀明,于中麟.ERCP技术规范化要领.中华消化内镜杂志,2009,26(7)337-338.[3]KianickaB,DíteP,PiskacP.EndoscopicdiagnosticsandmanagementofpancreaticbiliarydisordersinpatientsafterBillrothⅡgastricresection.VnitrLek,2009,55(11)1043-1050.[4]麻树人,陈孝,张宁,等.治疗性内镜逆行胰胆管造影术在胃大部切除术后合并胆总管结石中的应用.中国实用内科杂志,2008,28(2)128-132.[5]张光全,王勇强,郑强,等.胃BillrothⅡ式术后胆管结石内镜治疗的研究.中国普通外科杂志,2010,19(2)113-116.[6]KasapidisP.Cannulatingthepapillafromthereverseposition.TherapeuticERCPinpatientswithBillrothⅡgastrectomy.AnnGastroenterol,2006,19(2)121-124.[7]DolayK,SoyluA.EasysphincterotomyinpatientswithBillrothⅡgastrectomyanewtechnique.TurkJGastroenterol,2008,19(2)109-113.(收稿日期20100703)(本文编辑毛蜀)07中华消化外科杂志2011年2月第10卷第1期ChinJDigSurg,February2011,Vol.10,No.1

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