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CES 在失眠症治疗中的应用 评论与元分析.doc

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CES 在失眠症治疗中的应用 评论与元分析.doc

CES在失眠症治疗中的应用评论与元分析1DanielL.Kirsch,哲学博士,DAAPM,FAIS与MarshallF.Gilula,医学博士著经颅微电流刺激疗法CES是一种有效的、已被普遍接受的失眠症治疗方法,该方法能够使服用药物治疗的患者避免复方用药间的相互作用,同时能够减轻焦虑症、抑郁症和疼痛。原发性失眠症是一种持续至少一个月的疾病,特征为难于开始和/或保持睡眠,或是出现精神疾病诊断与统计手册中所定义的非复苏睡眠1。在精神疾病诊断与统计手册的睡眠障碍类别中,原发性失眠症被分类为原发性睡眠障碍。原发性失眠症的诊断标准总结请见表12。睡眠障碍的国际分类修订版ICSDR使用精神生理性失眠一词来描述失眠疾病以及相关的清醒时的功能减少。ICSDR将6个月以上的失眠症定义为慢性病3。DSM标准同时反映了现在对多频道睡眠记录PSG的广泛应用,PSG扩大了评估失眠症的不同诊断方法。精神疾病诊断与统计手册DSMIVTR将所有的睡眠障碍分类为睡眠障碍或类睡症4。类睡症包括梦魇症、梦游症或其他未特别规定的类别,例如快速动眼REM睡眠行为障碍和睡眠瘫痪症。睡眠瘫痪症可以是一种相对非病理性的安眠事件的夸大,或发作性睡眠的一部分。一些睡眠障碍请见表2。据估计,在美国,大约有1800万至2400万之间的人口,在成年时有过患有失眠症的经历,有超过20的人群在以后的生活中仍经历失眠,另外65岁及以上经受失眠症的人数约有700万,同时女性发展为失眠症的可能性大概是男性的两倍5,6。理论上,非复苏睡眠可以定义为对白天的功能的一些影响,但在临床上并不容易诊断出,很难证明失眠症对白天的系统的影响。一些PSG研究清楚地表明了失眠症患者与正常被试在睡眠的不同7。但尽管如此,有一项较大的研究表明失眠症患者与正常对照组PSG睡眠指标的重叠8。因此,在关于失眠症患者与对照组被试在对安眠药效应上是否在所有PSG睡眠和白天功能测量中存在差异,仍是一个存在争议的问题9。失眠症的意义与其是在睡眠开始时、结束时或是睡眠进行的过程中开始有关。传统上,失眠症被分为三种类型睡眠开始的延迟、持续睡眠的障碍和早醒型失眠10。失眠可能是为许多主要精神疾病的一个特征,但并不会作为任何疾病的必要的诊断标准。失眠症可以是抑郁的唯一症状,而也可以成为许多精神疾病发展或复发的风险因素。也许看似很矛盾,睡眠不足可以是重度抑郁症的症状和治疗方法11。睡眠的首要功能便是保证在觉醒时的皮质功能12。根据一项理论,在正常睡眠生产中,有两个互动的过程。睡眠调节区调整睡眠觉醒时程区域平衡要求长时间的不能入睡将导致睡眠不足,而一个内部昼夜计时器调节24小时生物钟的睡眠觉醒循环13。这两个过程不只共同调整睡眠数量,同时也调整睡眠质量。这两个过程在人生中也不同,由于内衡驱力随着年龄的增加而减少,年幼的儿童比成年人需要较长时间的睡眠和更快的快速动眼REM14。1文献来源Kirsch,DanielL.andGilula,Marshall.CESinthetreatmentofinsomniaAreviewandmetaanalysis.PracticalPainManagement,772839,2007.DanielL.Kirsch,PhD,DAAPM,FAISMarshallF.Gilula,MD表1精神疾病诊断与统计手册DSMIVTR原发性失眠症的诊断标准1.至少在一个月内难于进入睡眠或保持睡眠,或非复苏性睡眠2.睡眠障碍或引起白天疲倦引起的显著临床抑郁或影响社交、职业或其他重要方面的功能作用3.睡眠障碍不只发生于发作性睡眠、呼吸相关睡眠障碍,或深眠状态过程中。4.睡眠障碍不只发生于另一种精神障碍,例如重度抑郁症、广泛性焦虑症或精神失常。5.睡眠障碍不是由一种物质引起的直接生理影响例如吸毒和滥用药物或由一般性疾病引起的。表2.精神疾病诊断与统计手册DSMIVTR原发性失眠症列表1.307.42原发性失眠症2.307.44原发性嗜睡症3.347.00发作性睡眠4.780.57呼吸相关睡眠障碍5.327.xx日夜节律睡眠障碍.31睡眠时相滞后.35倒时差型.36倒班工作睡眠障碍关于入睡和觉醒,并没有绝对的技巧和方法。通常认为,入睡是一个被动的过程,在这个过程中内部和外部讯息为睡眠提供自发的条件。根据抑制模式,对于睡眠的发生既有生理的警醒度降低,也有认知警醒度的降低15,16。在认知唤醒时通常不会发生睡眠。据Freud所说,失眠症的第一步是,当一个人上床时,担心会睡不着。最近的研究证实,任何形式的担忧当然包括担忧无法入睡和担忧这对于第二天生活的影响均能使睡眠所必须的认知警醒度的降低无法实现17。当被询问在尝试睡觉时思考什么时,失眠症患者列出了一个很长的清单,并且,集中的担心是他们生活中发生的令人担忧的变化。当询问在入睡方面没有问题的人们他们在晚上上床时思考什么时,许多人的回答是,没有特别的事。虽然失眠症的治疗通常是使用药物,但苯并二氮类药物和相关化学类药物在长期服用效果上很有限,因为患者容易对这些药物产生快速抗药反应在首次用药后,很快便降低效应,并产生耐药性。通常建议使用认知行为疗法促进睡眠,因为认知行为疗法能够使失眠症患者明确他的何种行为妨碍了其大脑警醒度的降低18。人们也可能由于疾病,特别是疼痛、抑郁、慢性药物作用、睡眠窒息以及PSG可以诊断的其他睡眠障碍而导致睡眠质量差。对这些进行解释和评失眠症患者对CES治疗的反应等待睡眠床上觉醒第一阶段δ第五阶段白天感觉得开始时间时间睡眠睡眠到充分休息测量得到的睡眠特征图1.CES作用于失眠症治疗的双盲研究的结论,以及两年的跟踪。虽然对照组在两年的时间内除了在恢复期在调节时感觉到休息未能有所改善,治疗组在所有方面均有显著改善,而且这些改善在跟踪阶段得到保持或进一步改善。改善百分比CES治疗CES方法跟踪佯装治疗佯装方法跟踪估,也应该作为治疗失眠症的一部分。对电子医学的另一个兴趣是,醒着的人的大脑前部有一个负离子电荷而在后部有一个负离子电荷。当人睡着时和处于全身麻醉时,电荷相反。大脑前部仍为负离子电荷的人将无法入睡,直到电子条件反过来19。CES在治疗失眠症中的应用经颅微电流刺激疗法CES是经美国食品和药物管理局FDA认可的、医疗设备范畴的治疗方法,它通过穿刺电极向头部实施微电流刺激,从而治疗焦虑症、失眠症和抑郁症。将耳夹电极使用适当的导电溶解液湿润后,每天实施20分钟到一个小时或更长时间的微电流刺激,持续一到两周,随后减少治疗至每周2到3次,直到解决失眠症状,随后进一步减少至需要水平必要时。二十世纪60年代,在CES首次被引入美国时,它被称为电疗睡眠,电疗睡眠的意图是当打开电流时,使患者入睡。但这类设备很少具有疗效,不管采用的何种波形参数。与Kratzenstein在1743年的经验发现,即当白天在他的身体内导入电流时,将会帮助他在夜晚入睡20,相一致的是,一项研究表明,CES虽然不能直接引起入睡,但是无论在白天何时使用,均能改善夜晚的睡眠质量。在一项研究中,允许10名患者在一个监控其夜间脑电图记录EEG的睡眠实验室中入睡。一半患者接受了CES治疗,另一半接受了佯装治疗。在进行了10天每天30分钟的治疗后发现,接受CES的患者能更快进入睡眠,在夜间醒来的次数较少,在第四阶段睡眠上花费的时间更多,并且在早晨醒来后声称休息的很好。在两年的跟踪研究中,接受CES治疗的患者的睡眠仍正常,而接受佯装治疗的患者并非如此21,22。为了了解失眠症,我们需要清楚不同睡眠阶段的区别,而这些是通过多功能睡眠记录仪PSG和脑电描记法EEG来研究的。PSG是多种神经生理信息通道的结合。一个18通道的设备通常会包含6个通道的头皮EEG、两个通道的左眼和右眼运动、心电图ECG、2到3个通道的肌电图、血氧饱和度以及其他代表嘴、胸和腹部运动的通道。EEG检验通常包含大量的EEG通道,但是也包含ECG以及一些其他的上述PSG类型信息,以及刺激记录和用于特殊定位研究的鼻内和蝶骨电极。根据脑电波频率与REM的出现与否,将睡眠分为两大类23。快速眼动REM被定义为睡眠期间有规律变化的眼球运动。这分为两种不同类型的睡眠1非快速眼动睡眠慢波睡眠与2快速眼动睡眠异相睡眠或速波睡眠。在EEG和PSG上,基本的脑波频率是相同的,但记录的影像和感觉却十分不同。每秒脑波被分为四个频带周数,或赫兹Hz1δ4赫兹以下,2θ47赫兹,3α813,以及4β14赫兹及以上。四个睡眠阶段的现代术语包括1思睡,2浅睡,3深睡,4延续深睡24。睡眠阶段基于临床有关又与电图像有关。在第一阶段,感到有睡意,α脑波节律开始变得平缓,较高频率落下,并且,在颅脑点的电极开始出现θ频率。第二阶段为浅睡阶段,θ波形占主导地位,而不是α波形,并且EEG记录出现同样的顶点波,以及其他电图结构,睡眠梭形波和K复合波。第三阶段是深睡阶段。EEG记录更缓慢,并且θ和δ波形04赫兹占主导,同时仍会出现一些在第二阶段出现的电图结构。第四阶段是最深和最平静的睡眠。高振幅、低频率δ波形占主导。传统的EEG实验室研究通常没有出现这个阶段,是因为记录的时间通常少于1小时,而进入第四阶段睡眠状态通常要花费多于1小时的时间。CES研究研究表明一系列的CES治疗不仅能够促进良好的、得到充分休息的睡眠,还能在这个过程中有效地缓解压力,正如各种抑郁和焦虑量表所测试的结果那样。图2表明了AlphaStimSCS应用于治疗纤维肌痛研究中,60名被试的的睡眠模式33。我们可以看到,接受CES治疗的患者的睡眠在此研究的感觉阈值以下的双盲阶段和随后的在交换阶段,即在家使用感觉阈值以上(可感知到的)的CES进行自我治疗,并使用正常规程调节治疗时间和电流水平时的睡眠均得到显著改善。图2的图像同时表明,在交叉开放临床试验中使用的强刺激要比从属感觉刺激更强。这比在双盲研究中使用的受限制的感觉阈值以下的电流水平与实际临床实践结果更一致。Feighner研究了21名长期失眠患者,并采用了总体睡眠评价量表。从所观察到的睡眠模式的变化,双侧t检验的概率为.0002。由于此研究采用了交叉设计,这一变化是在交换之前,根据第一治疗组的患者计算的25。Flemenbaum研究了28名经受失眠症34年的门诊病人。对这些患者实施了5次30分钟的CES治疗。通过总体评价量表得到的分数结果表明,50的患者睡眠得到改善,并且持续了6个月以上26。Frankel为CES应用于治疗失眠症的文献增加了一个最不寻常的研究,在该研究中一半的患者接受了100Hz的治疗,而另一半接受了15Hz的治疗,随后交换这两组。在数据分析中未解释为什么要选择这两个不同的频率,为什么没有分别对这两个频率进行分解。他合并了接受100Hz和15Hz频率患者的数据,随后进行交换,因此,无法区分两种不同频率的治疗效果27。Gomez研究了一家维吉尼亚州使用美沙酮维持自我戒毒的28名吸毒患者。结果发现接受治疗的患者,而非对照组,在治疗的第10天对睡眠药物的需求显著减少28。Hearst对28名精神病门诊患者实施了5次30分钟的CES治疗或佯装治疗,并让医生和患者均完成了睡眠总体评价量表。治疗组患者比对照组患者的睡眠改善分数增加了4229。Hozumi研究了27名住院治疗的多发性脑梗死性痴呆患者,对他们实施了连续两周,每天20分钟的有效或佯装CES治疗。他们发现,除睡眠状况得到显著改善以外,CES同样能显著改善与睡眠有关的行为障碍,例如夜游症和夜间瞻妄患者30。Kirsch汇编了医生对使用AlphaStimSCS治疗的500名患者的评价,其中有135人抱怨患有长期的睡眠问题。经过不同时间的治疗后,79的人声称他们在治疗后睡眠状况改善了25或更高,整个组的平均改善程度是6331。Lichtbroun对习惯性睡眠质量差的纤维肌痛患者实施了两项双盲研究。在三周时间内,每天实施1个小时的CES,第一组为30人,得到72的改善。在相同的治疗方法中,第二组共60人声称他们的睡眠改善了82,而佯装治疗组未得到显著变化32,33。Moore在一项交叉试验中,对17名患者实施了五天的CES治疗,每天30分钟。接受治疗的第一组在交换前的自我评价睡眠量表中改善了4634。Patterson出版了两项应用CES治疗失眠症的研究,一项是对186名毒瘾患者的为期7年的回顾性评论,而另一项是只有18名患者的毒瘾研究。在第一组中睡眠改善了56,而在第二组中,睡眠改善了5535,36。研究组睡眠模式研究前佯装放松阈值以可感知下的CES的CES组报告图2纤维肌痛患者的睡眠模式在对其进行了一个开放的临床试验中,双盲组在经过阈值下的CES得到了显著改善,而对照组通过可感知的CES得到显著改善。少有睡眠或无睡眠中度睡眠睡眠良好并得到充分休息每个睡眠类别的比例Philip帮助患者摆脱抗抑郁药,以便对其进行电休克治疗ECT,此研究中通过使用CES成功帮助患者摆脱了一星期的药物。Philip完全没有意识到长期使用CES治疗抑郁效果,因而,在患者戒除药物的阶段,睡眠改善了42,而后仍对他们实施ECT37。。Rosenthal完成了三项研究,分别为9名、18名和22名患者,在这三项试验中,使用了临床评价量表评估了睡眠行为的变化。对患者实施了五天,每天30分钟的CES治疗或佯装治疗。接受CES治疗的患者的睡眠状况分别改善了50、60和8138,40。Straus对34名患有失眠症的患者实施了CES或佯装CS治疗,并比较了CES与苯巴比妥在促进睡眠方面的效果。在一个为期两周的治疗疗程中,接受CES治疗的患者的睡眠状况改善了大约33。此研究发现,在促进睡眠方面,CES与苯巴比妥的疗效一样,却没有副作用41。Tyers完成了两项针对纤维肌痛患者的研究。他对这些患者实施了3周的CES治疗,每天1小时。在研究前和研究后患者均填写了一个10分的自我评定睡眠调查问卷。调查结果为,在一项研究中,20名严重疼痛患者的睡眠情况平均改善了79,而在第二项研究中56名患者的睡眠改善了5342,43。提交了被诊断为失眠症的300患者的调差问卷。对这群患者实施了至少三周的AlphaStimSCS。对患者效应进行了分析,以便评估他们对CES对治疗其睡眠障碍的感觉44。那些患有严重失眠症的患者,同时患有焦虑症或抑郁症,而另一些则声称疼痛为他们的主要伴随症状。该结果被分为几个失眠症的子范畴,如表3所示,从中我们可以看到患者声称失眠症得到了87的改善。表3.使用CES三种及以上的患者的自我报告结果诊断数量女性年龄周数改善仅失眠症范围平均值6959381岁47.86岁052周6.79周0997599失眠症和焦虑症和/或抑郁症范围平均值88592486岁49.37岁128周5.71周01007599失眠症和疼痛范围平均值143782158岁50.66岁078周9.68周1997599总失眠范围平均值30068386岁49.66岁078周7.95周01007599平均效应大小r.87元分析表4列出了CES在治疗失眠症方面的应用的研究。元分析是一种统计学方法,该方法结合几个研究的结果并提出一套相关的的研究假设。我们对CES的元分析,计算了患者改善的百分比和未改善的百分比,从而得出治疗效应值r。效应值r与用百分数表示的患者改善情况的数量一致。可以使用已被接受的标准比较这些结果,即r.10为弱效应,r.30为中度效应,而r.50为强效应。表5显示了对表4中研究的元分析,Frankel减少了部分研究,并没有呈现出交换前的治疗结果,因而无法使用该研究。正如先前说描述的,为了结合各种研究的效果,所有的结果数据均被转换为Zr分数45,46。表4.失眠症研究列表与描述是否获知内容Author原发性诊断患者理疗师评估者研究设计结果测量方法Feighner25失眠症患者是否是交叉设计2周/2周综合评定量表Flemenbaum26失眠症患者否否否开放临床临床评定量表Frankel27失眠症患者否否否交叉射击3周/3周心理学试验/生物化学Gomez28药物戒断综合症是否否单盲临时处方药物PRNHearst29失眠症患者是否否单盲临床评定量表Hozumi30多发脑梗死性痴呆是双盲EEG/临床评定量表Kirsch31失眠症患者否否否治疗后医生调查医生评定Lichtbroun32纤维肌痛是是是双盲安慰剂对照自我评定量表Lichtbroun33纤维肌痛是是是双盲安慰剂对照自我评定量表Moore34失眠症患者是否是交叉射击1周/1周自我评定量表Patterson35药物戒断综合症否否是试验后厨房医生调查临床自我评定量表Patternson36药物戒断综合症是是是双盲临床评定量表Philip37药物戒断综合症是是否双盲自我评定量表Rosenthal38失眠症患者否否否开放临床临床评定量表Rosenthal39失眠症患者是否否单盲临床评定量表Rosenthal40失眠症患者是否是双盲临床评定量表Smith44失眠症患者否否否患者自我报告评估自我评定量表Straus41失眠症患者是否是交叉射击2周/2周临床评定量表Tyres42纤维肌痛否否否开放临床自我评定量表Tyres43纤维肌痛否否否开放临床自我评定量表Weiss21失眠症患者是是否双盲EEG/自我评定量表在表5结尾处的总结意味着,20项被合并的研究其中7项为双盲研究的平均效应值为强r.64。标准差,或效应值在平局效应值上的分布为.36,因而,来自未来元分析的99的效应值将会位于r.41与r.87之间置信区间。无疑地,CES是一种有效的治疗失眠症的手段,并且优势为具有最小的副作用、比药物便宜、不会与多种用于治疗失眠症的药物有交叉副作用,并且可以长期使用而不上瘾。表5.对表4中所列的CES治疗失眠症的研究的元分析患者数量作者CES组对照组总数统计报告Zr等值Feighner10919改善59.678Flemenbaum28无28P.01.511Gomez141428改善931.650Hearst141428改善42.448Hozumi141327P.05.388Kirsch135无135改善62.725Lichtbroun102030改善72.908Lichtbroun204060改善82.875Moore171734P.05.343Patterson186无186改善56.633Patterson81018P.02.590Philip101121P.05.448Rosenthal9无9改善50.549Rosenthal12618改善60.693Rosenthal111122改善811.127Smith300无300改善87.811Straus171734P.05.343Tyres20无20改善791.071Tyres60无56改善53.590Weiss5510P.0011.528Total900187108314.909平均值.746效应值r.64标准差.36平均值标准误差.08置信区间,p.01,r.41至r.87讨论有超过20项有关睡眠的研究使用了CES,这些研究针对于失眠症作为原发性诊断或属于由于上瘾,或其他形式的压力或疼痛引起的继发性诊断。这些研究证实了CES对能接受并适应这种治疗方法的患者来说,是一种极好的治疗手段。CES另一个优点是能够帮助患者减少对药物的依赖37。而进行交叉设计研究的问题是,在首次交叉前利用了这些结果,在有关CES的文献中,Frankel是唯一一个证明CES对失眠症是无任何益处的,而这一结论很可能是用于试验设计困难。Frankel描述这一群体为经受原发性失眠症,而结果证明这一描述有些混淆。实施上,他利用报纸广告寻找有睡眠问题的人群。Weiss也使用同样的方式选择了他的被试,结果仍是未获得有力的结果,并且继续进行了24个月的跟踪阶段21,22。除几项实施了连续三周的每天一小时刺激的研究,还包含了几项只实施了5天的每天30分钟刺激的研究。未对此治疗进行分析以弄清楚是否较长时间的治疗会有额外的益处。之所以未对这些研究进行分离,是因为这是一个传统的元分析策略。即使在元分析中包含了所有这些研究,CES仍是失眠症的一个强有效的治疗方法。最后,如所有元分析所做的,实施了统计检验以检验方差不齐,并且未发现任何结果,这意味着接受一周的治疗与接受较长时间治疗的患者并没有统计学上的差异。这表明,实施一周的CES,便足以显著改善这一令人感到虚弱无力的病症,至少对一些患者是这样的。其他人,尤其是那些合并症患者,可能需要相当长的治疗才能产生持续的效果很可能长达两个月的每日治疗。临床使用情况及注意事项CES可能会引起十分生动的梦境,尤其是对创伤性压力障碍患者。有必要警告患者这一点。由于误认为CES起到了相反的作用,一些患者在首次使用CES后可能会感到恐慌,尤其是创伤性压力障碍患者。他们声称做了极其生动的梦,并错误地认为一定是有什么不对的地方。另一方面,那些事先得到警告的患者能够放松并享受这个经历只是很遗憾在第一周或第二周后,他们的梦境又恢复正常了。有一少部分人在睡眠前不能使用CES,由于CES同样能够引起精神状态的警觉,由于其受刺激的思维混乱,这会使一些人保持清醒。另一方面,大多数人在使用CES三个小时内入睡会得到较好的效果。如果他们在夜里醒来,他们可以再次弄湿电极并打开设备进行新一轮治疗。这通常会让他们继续睡觉。在睡眠正常后,在使用CES最后一到两周时,通常会发生一个问题。如果患者在使用CES后马上入睡,将会出现同样的警醒反应,这将会导致警醒而不是帮助他们入睡。因此,最好将使用CES的时间推迟到早上,并且每周不多于两到三次。尝试停掉苯二氮类药物的患者应循序渐进地进行停药,并且在医生的监督下实施,这是因为药物戒断可能会引起失眠症和焦虑症。CES将会刺激内啡肽的产生47,但内啡肽的水平足够调节大脑中的去甲肾上腺素仍需要几天的时间,所以患者可能在这几天中表现的更易怒和警觉。因而,睡眠质量将变得更差。对于这个过程应对患者进行辅导,并鼓励患者耐心等待结果。如果在几周的时间内慢慢摆脱药物治疗,CES在帮助大脑在停止使用药物时恢复正常会有相当大的帮助。由于CES已经被证明能够增强精神类药物治疗的吸收和利用,当在药物治疗中增加CES时,应将正在服用的睡眠药物减少至少三分之一48,49。尽管如此,无论是长期还是短期减少药物,均需要患者参与决定。这一模式将会强化患者的健康感,以及对两个令人困扰的问题的控制感失眠症和对用于治疗失眠症的药物的免疫。表6.CES和CBT对失眠症治疗的应用原则修订于Sivertsen等人1.睡眠卫生生活习惯和环境是如何影响睡眠卫生的2.睡眠限制疗法严格的上床时刻表和觉醒时间,没有午睡。3.刺激控制只有需要睡觉时才在床上。对于适当的患者,也可以使用CES促进睡眠或熟睡,即时CES是在白天使用的被CES激活的患者适当的患者可以在夜间持续睡眠有困难时使用CES。4.认知行为疗法控制睡眠或无眠的思维最小化对失眠副作用的担忧。5.渐进放松技术CES能够引起一种深度肌肉放松的状态,并能帮助人们学习紧张与放松之间的区别。通常CES对慢睡、呼吸不正常等治疗效果最佳。但并不是对所有的患者都适合在入睡前使用。除CES之外,认知行为疗法CBT是另外一种优于药物治疗的治疗手段50。一项研究随机使用CBT、唑匹可隆类似舒乐安定和无效安慰剂对48位慢性失眠症患者进行了为期六周的治疗。在治疗结束后六个月后,获得了睡眠记录在家中卧室中使用了可移动的PSG.。作者说道,大多数情况,唑匹可隆与安慰剂没有明显差异。接受CBT的患者使用多功能睡眠记录仪测量的结果,要比服用唑匹可隆好。另一资源解释这个研究为,在治疗结束后,CBT将患者的平均慢波睡眠提升了27,并且在三个月后增加了34。服用安眠药的患者的慢波睡眠的时间减少了很多。在治疗后慢波睡眠减少20,而六个月后的慢波睡眠减少了2351。与CES共同使用,CBT比安眠药和催眠药剂更能显著促进患者的睡眠见表6。结合使用CES,一种神经电疗方法,和CBT一种行为导向心理疗法,为医生治疗失眠提供了更大的临床效果。如果可能,结合使用CES和CBT能够减少连续应用安眠药和催眠药,并增加应用的效果。间断性的使用安眠药将最小化增加对失眠症的耐药性和上瘾问题。DanielL.Kirsch,博士、美国疼痛管理学院证书持有真DAAPM,美国职业压力协会成员FAIS是一位国际知名的电子医学专家,在电子医学领域拥有34年的经验。他是美国疼痛管理学院认证的资格证持有者,美国职业压力协会成员,国际神经学规管会成员以及,InterPain会员德国和瑞士一家专业疼痛管理协会他是纽约市,哥伦比亚长老会医疗中心的疼痛和压力相关障碍中心临床主任,以及加利福尼亚州,圣莫尼卡市运动医学临床主任。Dr.Kirsch是两本以CES命名的著作的作者,科学经后颅微电流刺激,第2版,由医学范围出版公司出版以及SchmerzenlindernohneChemieCES,dieRevolutioninderSchmerztherapie,InternationaleÄrztegesellschaftfürEnergiemedizin,Austria2000,inGerman.她设计了AlphaStimCES与MET医疗设备,Kirsch博士是德克萨斯州,矿泉井城,美国国际电医学设备公司董事长,该公司在亚洲和欧洲也设有办公室。可以同过danepii.com.联系Kirsch博士MarshallF.Gilula,M.D.是美国精神病学和神经病学委员会证书持有者,美国医学脑电图学会证书持有者NBCB.在1978年,他是美国苏维埃共和国国家精神卫生研究所交换学者,主要在莫斯科的俄罗斯医学科学院的P.K.Anokhin研究所从事经颅微电流刺激研究和一般性精神生理学技术。1983,Gilula博士成为日本东京生命科学研究所首位MotoyamaBenTov成员,并与HiroshiMotoyama教授共同研究神经电脉冲方法和EEG的改变状态。Dr.Gilula在精神病学方面拥有四年的实习经验和博士后培训,以及在神经学神经生理学和癫痫方面超过7年的博士后培训。他在临床精神病学方面有40年的经验,并且从1999年至2003年间在迈阿密大学医学院神经系工作。Dr.Gilula是迈阿密患者中心的一位资深院士,从2003年至2005年间,他工作于迈阿密大学麻醉学系,Dr.Gilula是迈阿密生命能量

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