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CO_2 激光扁桃体切除术的临床研究.pdf

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CO_2 激光扁桃体切除术的临床研究.pdf

I临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2O1O年2月第24卷第3期CO2激光扁桃体切除术的临床研究蒋振华王杰董钏梁传余付启红刘国旗尹建平张珍摘要目的探讨COZ激光切除扁桃体的临床疗效。方法随机将102例患者分为CO激光组和对照组。COZ激光组用C0激光系统切除扁桃体;对照组则采用常规剥离法切除扁桃体,手术均由同一术者完成。观察并记录两侧扁桃体切除所需手术时间、术中出血量、术后疼痛时间及程度、术后创面反应程度、创面修复时间假膜出现及脱落时间、术后再出血、术后术区瘢痕共7项指标。结果CO激光组手术时间较对照组短;CO激光组术中平均出血量7.22.1ML,而对照组为92.0435.0ML;C0激光组术后疼痛及创面反应程度均轻于对照组;CO激光组较对照组假膜出现时间早、脱落晚;两组均无术后再出血患者;术后12周动态观察CO激光组与对照组术区瘢痕情况,仅对照组有2例3.92出现明显术区瘢痕。结论CO激光扁桃体切除术出血量少,术后疼痛小,反应轻,手术方法易掌握,是扁桃体切除术中一种安全、有效、微创的术式。关键词CO激光扁桃体切除术;微创;扁桃体旁间隙中图分类号R766.9文献标志码A文章编号100117812010030119一O3CLINICALSTUDYOFCARBONDIOXIDELASERTONSILLECTOMYJIANGZHENHUAWANGJIED0NGCHUANLIANGCHUANYU。FUQIHONGLIUGUOQITYINJIANPINGLZHANGZHENLDEPARTMENTOFOTOLARYNGOLOGYHEADANDNECKSURGERY,MIANYANGCENTRALHOSPITALSICHUANPROVINCE,MIANYANG,621OOO,CHINA;DEPARTMENTOFOTOLARYNGOLOGY,WESTCHINAHOSPITAL,SICHUANUNIVERSITYCORRESPONDINGAUTHORWANGJIEEMAI1SOUSUDAOSINA.CORNABSTRACTOBJECTIVETOINVESTIGATETHETHERAPEUTICEFFECTOFCARBONDIOXIDELASERTONSILLECTOMY.METHODINTHISPROSPECTIVE,RANDOMIZEDSTUDY,ONEHUNDREDANDTWOPATIENTSWEREDIVIDEDINTOLASERGROUPORCONTROLGROUP.PATIENTSOFLASERGROUPWERECUREDWITHCARBONDIOXIDELASERTONSILLECTOM,ANDTHECONTROLGROUPWASCUREDWITHROUTINEMETHOD.ALLOPERATIONSAREEXECUTEDBYONEPERSON.OBSERVATIONINDEXINCLUDEDOPERATIONTIME,HEMORRHAGEINOPERATION,ACHEAFTEROPERATION,INFLAMMATORYREACTIONOFRAWSURFACE,REPAIRTIMEOFRAWSURFACE,REHAEMORRHAGIAANDSCAR.RESULTLASERGROUPHADADVANTAGESOFLESSOPERATIONTIME,LESSHEMORRHAGE,LESSACHEANDLESSINFLAMMATORYREACTIONOFRAWSURFACE.LASERGROUPHAVEHEMORRHAGEINOPERATION7.22.1ML,WHILECONTROLGROUPHAVEHEMORRHAGEINOPERATION92.035.0M1.LASERGROUPHAVEPSEUDOMEMBRANEEARLYBUTDESQUAMATELATE.CONCLUSIONCARBONDIOXIDELASERTONSILLECTOMYISEFFECTIVETORELIEVEPAIN,INFLAMMATORYREACTIONANDWITHLESSTIME,ITSANSA{E,EFFICIENTANDMINITRAUMAOPERATION.KEYWORDSCARBONDIOXIDELASERTONSILLECTOMY;MINITRAUMA;TONSILSSIDEINTERSPACE扁桃体切除术是耳鼻咽喉头颈外科最为常见的术式之一,已有两千多年历史,其广泛用于治疗慢性扁桃体炎、扁桃体肥大、扁桃体良性肿瘤等疾病。理想的扁桃体切除术应是快而微创无痛、不伴有失血。因此,人们对扁桃体手术的有效性、安全性、微创性格外关注,不断地探索寻求一种较好的手术方式。我们把科医人CO激光系统应用于扁桃体切除术,改良CO激光扁桃体部分切除术CARBONDIOXIDELASERTONSILLOTOMY,CLTT为CO2激光扁桃体切除术CARBONDIOXIDELASERTONSILLECTOMY,CLTE,疗效满意,报告如下。基金项目四川省卫生厅资助项目NO050277绵阳市中心医院耳鼻咽喉头颈外科四川绵阳,621000四川大学华西医院耳鼻咽喉科通信作者王杰EMAILSOUSUDAOSINA.COM1资料与方法1.1临床资料2005012O0606在绵阳市中心医院耳鼻咽喉头颈外科行扁桃体切除术的患者102例,采用随机分组将患者按入院先后顺序编号,奇数分人CO激光组,偶数分入对照组常规剥离法,其中COZ激光组51例,男28例,女23例,年龄4~57岁,中位年龄16岁;对照组51例,男3O例,女21例,年龄5~55岁,中位年龄17岁。纳入本研究的标准为慢性扁桃体炎及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中有扁桃体肥大引起者,符合扁桃体切除适应证。排除标准为有扁桃体手术禁忌者。1.2方法1.2.1手术器械所用CO。激光系统为美国科医人激光公司产品SHARPLANLUMENIS12040C,主要有CO激光发生器、传输系统及咽部专用手柄。1.2.2手术方法患者均采用经口气管插管静脉复合麻醉,取仰卧位、垫肩,戴维开口器暴露口咽部。CLTE手术方法于扁桃体咽前后柱及扁桃体旁间隙注入生理盐水,使被切除扁桃体周围水肿,以最大限度减少其周围组织的热损伤。CO激光能量设置为2.5W,采用连续模式,利用脚踏控制CO。激光的产生,通过手柄滑动开关调节CO激光光斑大小来控制切割或止血。暴露扁桃体上极,自上而下、自外侧向内侧紧贴扁桃体被膜利用CO激光光斑循着被膜与扁桃体窝间间隙扁桃体旁间隙切线切割,在切割过程中发现出血点,予以封闭血管。如此,术中基本不出血。对照组常规手术方法按黄选兆等介绍的方法进行扁桃体剥离切除、缝扎止血。1.2.3术后处理及观察所有患者术后均予以常规抗感染、止血等对症处理。当天可进冷流质,术后第1天可予以半流质饮食,当天予以酚磺乙氨止血,抗生素静脉滴注3~5D后改为口服,术后第1天开始用呋喃西林漱口液漱口。术后观察记录手术时间、术中出血量、术后疼痛时间及程度、术后创面反应程度、创面修复时间假膜出现及脱落时间、术后再出血、术后术区瘢痕共7项指标,并进行统计比较。术中分别记录两侧扁桃体切除所需时间从切开黏膜至止血结束,然后相加就是手术时问。术中出血量通过称棉球的总量及测吸引器里的血量来估计。术后疼痛时间及程度的观察,通过医生每天亲自询问、记录患者术后咽部疼痛情况疼痛采用VAS一10级打分“无疼痛为0分,极度疼痛为L0分,连续记录8D。创面反应程度分为轻、中、重三度轻度,即JCLIN0TORHINOLARYNGOLHEADNECKSURGCHINA,FEB2010,VOL24,NO3扁桃体窝假膜生长均匀、色泽白,咽前、后柱无肿胀或仅轻度肿胀;中度,即假膜生长较不均匀,色泽灰白混杂,咽前、后柱肿胀较明显但未波及软腭和悬雍垂;重度,即假膜生长不均匀,色泽深而灰暗,咽前、后柱肿胀明显且波及软腭和悬雍垂。创面修复时问为记录扁桃体窝刚出现假膜的时间及假膜完全脱落的时问。术后再出血指术后出现需使用特殊方法电凝、压迫、缝扎等才能控制的出血。术区瘢痕,分别于术后1周、2周、4周、8周、12周观察患者术区咽前、后柱的质地及活动度,若咽前、后柱的质地无变硬,其活动无僵直改变,则术区无明显瘢痕,反之则判断有。1.2.4统计学处理用STATA7.0统计软件包进行统计计算。计量资料以ZS,计数资料以百分比表示;运用T检验和WILCOXON秩和检验进行比较分析。2结果两种手术方法所用手术时问、术中出血量、术后疼痛时问及程度、术后创面反应程度、创面修复时间假膜出现及脱落时间、术后再出血、术后术区瘢痕情况见表13。全部患者均参加了随访。3讨论CO。激光波长10.6M,组织穿透约0.1MM,相当于10个细胞的厚度,若在水肿或注水的情况下,只有0.05MM厚度受损,相当于5个细胞的厚度,故热损伤小,对深部重要血管及神经影响小,可作表面组织切割和气化。随着CO激光技术的不断改进,目前的CO。激光手术系统完全能适应耳鼻咽喉头颈外科手术视野“洞小腔深”的特点,如在喉显微外科手术应用中所体现出的有效性、安全性、微创性已得到广泛的认可。表1CO2激光组和对照组创面反应程度、术后瘢痕及再出血情况比较例与对照组比较,”P0.01表2CO激光组和对照组手术时间、术中出血量及术后创面修复时间比较与对照组比较,”P0.01临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2010年2月第24卷第3期表3CO激光组和对照组术后7D内疼痛平均评分比较121与对照组比较,”P0.01早在20世纪70年代国内即有学者应用CO激光进行扁桃体部分或全切除术,包括剥离法、挤切法,但由于CO激光器光臂不灵活而未能推广。国外学者1999、2001年报道CLTT。。。。但该术式为了减少术后反应,仅仅进行了CO激光扁桃体的部分切除,而我们改良此术式。应用科医人CO激光系统进行扁桃体完全切除。本研究采用CLTE与常规剥离法对比,观察所用手术时间、术中出血量、术后疼痛时间及程度、术后创面反应程度、术后术区瘢痕等多项指标,其差异有统计学意义。我们在CLTE中循着被膜与扁桃体窝之问问隙扁桃体旁间隙切割,且利用科医人CO激光系统激光光斑切割的外侧边缘切线进行切割,这样就使仅有的CO激光能量本研究使用能量2.5W的很少一部分作用于扁桃体外侧面组织,而且CO激光切割前于扁桃体咽前、后柱及扁桃体旁间隙注入生理盐水,使被切除扁桃体周围水肿,只有0.05INM厚度受损相当于5个细胞的厚度,以最大限度减少其周围组织的热损伤,从而减轻术后疼痛及反应,同时也保护了咽旁的重要血管及神经,提高了手术的安全性。CO激光扁桃体切除术术中出血少,这是因为该术式循着扁桃体旁间隙进行,最大限度地避免了扁桃体周围血管的损伤,减少了出血;该术式切割和止血都是同一手柄完成,节省更换器械的时间;在切割过程中可发现术区怒张血管,予以提前封闭该区域血管,直径大于0.5MM较粗血管则需结扎止血,不可盲目应用CO激光止血。CLTE术后疼痛轻,疼痛评分与常规剥离术比较差异有统计学意义P0.01,因为CO激光组织穿透小约0.1RNLTL,热损伤小,加之该改良术式使用的是低能量激光2.5W,采用激光光斑的外侧边缘,紧贴扁桃体被膜予以切线方式切割,而且CO。激光切割前于扁桃体咽前后柱及扁桃体旁间隙注入生理盐水,使被切除扁桃体周围水肿,只有0.05MM厚度受损相当于5个细胞的厚度,从而作用于扁桃体外侧面组织的能量及热损伤很小,以达到微创又减少术区瘢痕的目的。CLTE术区反应程度轻,与常规剥离术比较差异有统计学意义P20.01,且未出现术区明显瘢痕情况,该术式对曾患扁桃体周围脓肿或反复多次扁桃体感染需行扁桃体切除者,尤其适用。此类患者因扁桃体与周围组织广泛瘢痕粘连,导致常规剥离法手术时,手术时间更长,术中出血量增多,手术风险增大,患者术后反应重。而CO激光既可切开瘢痕组织,又能封闭、凝结切口两侧的微血管,使术中不出血或少出血,术野清楚、干净,从而避免了常规剥离法手术的盲目操作,提高了手术安全性。本研究显示CO激光组与对照组相比,假膜出现时间较早,脱落时间较晚,差异有统计学意义PO.01。这说明CLTE的扁桃体窝创面恢复可能晚于常规剥离术。分析其原因可能为虽然该改良术式采用CO激光光斑的外侧边缘切线切割,但CO。激光工作时仍会使局部组织产生高温致组织胶原变性,变性的胶原组织形成保护层,延迟炎性细胞的浸润和纤维组织形成,这一点值得我们进一步探讨。参考文献1CURTINJM.THEHISTORYOFTONSILANDADENOIDSURGERYJ.OTOLARYNGOLCLINNORTHAM,1987,20,415419.2许松林,马保章.激光技术与医学应用M.北京人民卫生出版社,1989207207.3黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学M.北京人民卫生出版社,1998361374.E4TEMPIERH,TIMMSMS.PAEDIATRICCOBLATIONTONSILLECTOMYJ.INTJPEDIATRTORHINOLARYNGOL,2001,61195198.5HULTCRANTZE,IANDERA,MARKSTROMA.TONSILLECTOMYORTONSILLOTOMYARANDOMIZEDSTUDYCOMPARINGPOSTOPERATIVEPAINANDLONGTERMEFFECTSJ.INTJPEDIATR0TORHINOLARYNGOL,1999,51171176.6DENSERTO,DESAIH,EI1ASSNA,ETA1.TONSILLOTOMYINCHILDRENWITHTONSILLARHYPERTROPHYJ.ACTAOTOLARYNGO,2001,121854858.7LIBOONJ,FUNKHOUSERW,TERRISDJ.ACOMPARISONOFMUCOSALINCISIONSMADEBYSCALPEL,CO2LASER,ELECTROCAUTERY,ANDCONSTANTVOLTAGEELECTROCAUTERYJ.OTOLARYNGOLHEADNECKSURG,1997,116379385.收稿日期200801_22

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