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CT 引导下经皮穿刺适形冷冻消融治疗肺癌的临床分析.pdf

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CT 引导下经皮穿刺适形冷冻消融治疗肺癌的临床分析.pdf

CT引导下经皮穿刺适形冷冻消融治疗肺癌的临床分析肖越勇吴斌张肖李宏军喻达李婕李军185.介入放射学.I摘要】目的探讨cT引导监测,经皮穿刺适形冷冻治疗肺癌的安全性、疗效和可行性。方法研究对象为肺癌患者,纳入标准1肺功能差、年龄大不能耐受开胸者2周围型肺癌累及胸膜及胸壁肿瘤而无法彻底切除者3肺癌通过临床综合治疗病灶缩小稳定,但不能消失者4局限性肺癌,有手术切除适应证,但患者拒绝手术治疗者。排除标准1双侧或单侧多发病灶患者2肿块靠近纵隔大血管,预计穿刺途径不可避免地会伤及大血管者3严重肺功能低下,肺最大通气容积5.0em者采取瘤内穿刺适形布针,针距5.0cm,术中复查,冰球覆盖病灶体积70%~90%,周围肺组织无冷冻损伤改变。26例患者术后进行了放、化疗等综合治疗,随访6个月,9例病灶体积缩小,11例病灶稳定,6例病灶进展伴身体其他部位转移。本组患者术中3例出现咳血术后26例痰中带血丝,19例出现气胸,其中5例行胸腔闭式引流,气体完全吸收,拔管时间平均为5d。结论cT引导监测,经皮穿刺适形冷冻治疗肺癌疗效肯定,是一种可行的微创方法。【关键词】肺肿瘤冷冻疗法CTguidedpercutaneousconformalcryoablationforlungcarcinomaXIAOYue一妒r曙,WUBin,ZHANGXiao,12Hongjun,YUDa,12此,Li.,叭DepartmentofRadiology,PLAGeneral舶妒缸缸,讲昭100853,China【Abstract】ObjectiveToinvestigatethesafety,efficacyandfeasibilityofCTguidedpercutaneousconformalcryoablationforlungcancer.M劬odsTheinclusioncriteriawere1PoorrespiratoryfunctionandagedpatientswhoCannotbearthethoracicsa蟛caloperation.2Peripherallungcancerinvolvingthepleuraandchestwallwhichcallnotberesccted.3Residualtumorafterothercomprehensivetreatment.4Focallungcancerbutthepatientrefusedsurgicalresection.Theexclusioncriteriawere1Multifocallesions.2Lesionclosetomediastinumwithpossibleriskofvesselinjury.3Severeimpairmentofpulmonaryfunctions,themaximumvoluntaryventilationislessthan39%.4Repeatedcoughordyspnea,Cannotcooperatewiththeprocedure.5Poorsystemicconditions,cachexiaorbleeding.Totally,76lungcarcinomalesionson66patientsweretreatedbyCTguidedpereutaneousconformalcryoablationusing17Gcryoprobes.Themaximumdiametersofthetumorsrangedfrom1.5cmto1.6CnLForthetumorswiththemaximumdiameterlesst11all3.0cm。theyweretreatedbydouble.needleclumpingcryoablation.Fortl】oseDOI10.3760/cmj.issn.10051201.2010.02.019作者单位100853北京,解放军总医院放射科万方数据生堡越挝堂苤圭垫Q至旦筮竺鲞筮期gh也』曼盟i坠型虹QQ竺盟坠兰withthemaximumdiameterbetween3.0and5.0cm.theyweretreatedbymultiple.needleconfoHnalcryoablation.Fort}losewiththemaximumdiameterlargerthall5.0cm.theyweretreatedwithmultiple.needleconformalcryoablation.withtheneedledistancelessthan1.5am.AIlthepatientswerefollowed.up6to24monthsaftert}leprocedureusingcontrast.enhaneedCTtoevaluatethetumorsizeandenhancement.ResultsForl8caseswiththemaximumdiameters1essthan3.0cm.CTscanduringtheprocedureshowedthatthefrozenareasextendedbeyondtheedgeofthelesionsmorethan1.0cm,thelesionattenuated。narrowbandlikeencircledtranslucencyaroundthelesionsandtargetsignwithgroundglassdensityoftheperipherallungtissue.ThereWasnoenhancementduringthefirst1st、3rdmonthfollowup,onlyfibrosisscarin6thmOll山follow.up.Sevenpatientswerefollowedup2yearslater.5ofthemhavenorecurrenceormetastasis.onehadmediastinallymphopathyandonehadbonemetastasislyearlater.Forthe22caseswithmaximumdiametersbetween3.0cmand5.0cm.CTscanduringprocedureshowedthefrozenareascoveredthelesions.10bulationandspiculationdisappearedandthetumorsizeslightlyenlarged.nelesionsvolumemducedduringlstand3rdmonthfollow.up.Ninecaseswerefollowedupfor2years,4hadnorecurrence,3werestableand2hadremotemetastasis.For26caseswiththemaximumdiameterslargert}lan5.0cm.CTscanduringtheprocedureshowedthefrozenareascovered70%_90%ofthetumor.therewasnofrozendamagetothesurroundinglungtissue.Twentysixpatientshadpostoperativeradiotherapyandchemotherapy.Follow.upinthe6thmortthshowedthat9lesionsdecreased.11werestableand6progressedwithremotemetastasis.Complicationsincludedhemoptysis3,bloodysputum26,pneumothorax19.Fivepneumothoraxweretreatedbyclosedrainageandrecovered5days.ConclusionCTguidedpereutaneousconfoITflalcryoablationiSaneffeetiveandminimalinvasiveprocedurefor山elungcarcinomatreatment.【Keywords】LungneoplasmsCryotherapy随着医学影像学和物理消融技术、设备的发展,肿瘤消融治疗得到了广泛应用,适形消融技术可以最大限度地原位灭活肿瘤组织,而对周围正常组织结构损伤最小。目前,这种技术已被用于实质性脏器如肝脏肿瘤的治疗¨引。因为肺组织的温度传导不同于实质性脏器,肺内的动脉、静脉及支气管分支、纵隔内心脏大血管及肋骨等结构限制了穿刺布针。虽然氩氦刀冷冻消融已被成功用于肺部肿瘤的消融治疗。34J,但是以往的氩氦刀冷冻消融技术采用粗针冷冻探针外径2.003.00mm以上穿刺,主要用于体积较大肺癌的减瘤负荷治疗引,而有关肺癌的适形冷冻消融治疗的报道,笔者经检索PubMed、万方、维普等数据库均未查到。因此,笔者自2007年3月至2009年6月采用细针冷冻探针外径1.47mm穿刺适形冷冻消融治疗肺癌66例,旨在探讨其临床疗效,现报告如下。资料与方法一、临床资料搜集本院2007年3月至2009年6月就诊的肺癌患者66例。其中,男49例、女17例年龄36~82岁,中位年龄58岁。患者的人选标准即氩氦刀治疗的适应证1肺功能低下、体质弱,年龄大不能耐受开胸手术的肺癌患者2周围型肺癌累及胸膜及胸壁,肿瘤无法彻底切除者3肺癌通过临床综合治疗病灶缩小、稳定,但不能消失者4局限性肺癌,有手术切除适应证,但患者拒绝手术治疗者。排除标准1双侧或单侧多发病灶者2肿块靠近纵隔大血管,预计穿刺途径不可避免地会伤及大血管者3严重的肺功能低下,肺最大通气容积5.0cm,术中CT显示冷冻探针沿肋间隙穿刺,按照肿瘤几何形态适形分布,冰球覆盖病灶体积70%一90%,周围肺组织无冷冻损伤改变图13,这些患者术后进行了化疗、放疗等综合治疗随访6个月,9例病灶体积缩小,ll例病灶稳定,6例病灶进展伴身体其他部位转移其中11个病灶进行了2次冷冻消融治疗,根据患者来院复查时间,冷冻治疗间隔时间为2~4周。冷冻过程中,间断CT扫描监测,可见随着冰球形成病灶密度减低,CT值较冷冻前减低16~22HU。本组患者术中3例出现咳血,静脉注射血凝酶2.0U,咯血停止26例术后痰中带血丝者口服止血药物治疗1周内症状消失19例出现气胸,其中2例行胸腔闭式引流,3例术后24h出现迟发型气胸并行闭式引流,1周后行胸部x线检查,显示气胸消失后拔管。其他患者症状较轻,未进行干预,症状自行缓解。讨论近年来肺癌的患病率逐年增高,临床确诊时约70%患者失去手术机会oJ,单一全身化疗不能消除实体肿瘤,放射治疗往往引起肺组织纤维化,对肺功能不良患者的应用受到限制。因此,肺癌局部消融配合全身综合治疗受到广泛关注。氩氦刀冷冻消融治疗肺癌创伤小、无疼痛刺激、患者耐受性好,为肺部肿瘤理想的消融方法。一、适形冷冻治疗操作技巧氩氦刀冷冻探针形成的冰球其温度由中心向外递增,冰球中心部温度低于一140℃,边缘部为0℃,对肿瘤冷冻灭活的有效温度在一40℃以下,17G单个冷冻探针形成的椭圆形冰球约1.5cm3.0em。因此,笔者认为即使对肺部小病灶的冷冻消融,单针的作用非常有限。本组患者根据肿瘤最大径的大小,采用多针组合、适形布针、协同冷冻,达到了理想的消融效果。根据本组患者的结果,笔者认为直径3.0cm的癌结节,冷冻探针的最佳穿刺万方数据188主堡趑盟堂苤查Q壁生旦筮丝鲞筮翅鱼堕迪』壁盟丛,里婴型垫Q,竺盥垒兰图l右肺上叶腺癌。多层面重组显示冷冻探针经过同一肋间隙对称穿刺达病灶边缘,形成病灶夹击适形冷冻图2与图1为同一患者。冠状面重组显示病灶冷冻呈典型靶征改变图35左肺上叶腺癌。行锚针穿刺病灶,将锚钩释放出外套针固定病灶图3,锚针芯在外套针外弯曲固定,以防止病灶移位图4,三维重组显示3枚冷冻探针按照病灶几何构型沿锚针穿刺、适形包围病灶图5图6右肺下叶腺癌。双针穿刺冷冻中cT监测扫描,显示适形冷冻为典型靶征改变图7与图6为同一患者。术后1个月复查增强cT显示局部肺组织实变无强化图8一10同一患者,图8显示右肺上叶腺癌。术前cT扫描显示病灶边缘分叶、毛刺等恶性肿瘤征象图8,适形冷冻中cT监测扫描显示病灶密度减低,体积轻度增大、分叶、毛刺等征象消失图9,术后6个月复查,cT显示原病灶消失,局部肺组织残留纤维化图lO图1l右肺上叶腺癌,直径5cm。CT引导下适形穿刺布针,纵隔内气管、腔静脉间隙可见肿大淋巴结图12与图1l为同一患者。术后6个月复查CT显示病灶明显缩小、增强CT扫描显示病灶无强化,原纵隔肿大淋巴结无变化图13巨块型肺癌。cT矢状面重组显示冷冻探针按照肿块几何形态,经后胸壁沿不同肋间隙适形穿刺布针。病灶大部密度减低,邻近主动脉处病灶边缘无冰球覆盖,为减瘤性冷冻消融位置为对称分布在病灶边缘部。实际穿刺布针时,由于病灶的位置和肋间隙的关系、病灶周围组织结构和肿瘤的位置关系会影响进针的角度,冷冻穿刺针可能置于病灶的横向边缘同一肋间隙穿刺或纵向边缘不同肋间隙穿刺,形成双针或多针夹击病灶适形冷冻。对于部分小病灶的穿刺,冷冻万方数据生堡越射堂銎圭垫Q至旦筮丝鲞筮翅£也』基型丛,堡坠型业垫Q些塑奠至探针可造成病灶移位而影响精确穿刺布针。本组3例患者出现这种情况,笔者采用21G定位锚针穿过病灶达其对侧边缘部,释放锚钩,体外固定病灶,再将冷冻探针沿锚针两侧平行对称穿刺达病灶边缘部进行适形冷冻。肿瘤较大时常常贴近或侵犯邻近重要组织结构和器官,穿刺时应注意避开上述结构,冷冻探针应按照肿瘤几何形态沿肋间隙穿刺,17G冷冻探针在肿瘤内部分布的间距应在1.5cm以内,形成多针组合冷冻。根据冷冻探针的数目不等,较大肿块的初次冷冻消融可以导致70%~90%的肿瘤组织坏死,达到有效减小肿瘤负荷的目的,残余部分可再行2次及3次冷冻消融。二、适形冷冻治疗后的影像特征本组直径3.0cm的病灶冷冻治疗时,CT监测扫描显示,在第1个循环冷冻过程中,CT图像即可显示病灶密度减低,病灶被冰球完全覆盖,其周边肺组织内可见窄带状透亮环,在透亮环外侧的肺组织中可见磨玻璃样密度增高影,形似靶征或月晕征。笔者检索文献未见这种CT征象及形成机理的报道,推测可能机理为,对肺部小病灶快速冷冻时,冷冻针尖周围的温度迅速降到一140oC以下,随后在双针之间迅速形成跨越病灶的冰球并完全覆盖病灶,使病灶密度普遍降低随后冰球迅速扩展覆盖病灶边缘1.0~2.0cm范围的正常肺组织,使局部肺组织内的小血管和细支气管闭塞,肺泡腔内气体滞留,CT扫描显示低密度病灶周围的透亮环接近冰球外缘的肺组织温度接近0℃,仅仅产生局部组织的冷冻性损伤,其内的血管和淋巴管保持通畅,局部肺泡内出现渗出性液体,CT扫描显示局部肺组织呈磨玻璃样改变。在CT图像上此3种不同密度的改变结合在一起形成了靶征或月晕征,为局部病灶根治性冷冻的CT表现。本组病灶最大径为3.05.0cm的患者,病灶达到完全冷冻后CT扫描同样显示冰球覆盖全部病灶,病灶密度减低,但没有靶征或月晕征。病灶被完全冷冻后最为特征的表现是原有肺癌的典型特征如病灶边缘的分叶征和毛刺征消失图8一10,病灶体积轻度增大,轮廓不清楚。三、冷冻消融过程中间断CT扫描的意义本组患者冷冻过程中进行间断CT扫描,目的是监测病灶冷冻情况并指导适时调整冷冻策略。冷冻过程中随着冷冻时间的延长,冰球逐渐增大,CT扫描应特别注意监测邻近纵隔、心脏和膈肌等重要结构冰球的形成情况。邻近重要结构的探针冷冻时间要短于远离重要结构的探针。笔者通过调整不同位置探针的冷冻时间进行差时冷冻以形成不同体积的冰球,避免损伤重要的组织结构。CT扫描监测还可以验证冷冻探针的分布是否合理,对于冰球未能完全涵盖的病灶边缘部分,应当通过术中调整针距或补针来增加冰球的覆盖范围,使病灶得到彻底冷冻冷冻过程中CT扫描还可随时发现并发症,以便及时处理。四、并发症的处理本组患者的并发症有气胸,笔者根据气体量的多少,采取不同的处理措施。少量气胸患者无不适者,不予处理,等待气体自行吸收中等量和大量气胸时行气体抽吸或放置闭式引流。本组2例患者术中出现大量气胸,行术中闭式引流术3例术后24h出现迟发型气胸并行闭式引流,l周后气体消失、痊愈。对于术中咯血者经静脉注射止血药物后咳血停止,术后痰中有血丝者给予口服止血药物,一般l周内症状即可消失。综上所述,CT引导、监测经皮穿刺适形冷冻消融术治疗肺癌是一项安全、有效的方法,根据病灶大小,采用适形穿刺布针、多针联合冷冻方法可以取得较好的疗效。参考文献【1JChoiD,LimHK,RhimH,eta1.PereutaneousradiofrequencyablationforearlystagehepatocelhlarcarcinomaaSafirstlinetreatmentlongtermresultsandprognosticfactorsinalargesingleinstitutionseries。EurRadiol,2007,17684692.2MaiwandMO,AsimakopoulosG.Cryosurgeryforlungcancerclinicalresultsandtechnicalaspects.TechnolCancerResTreat,2004,3143150.3陈书昌,陈建民,陈哗,等.氩氮刀靶向冷冻联合化疗治疗中晚期非小细胞肺癌.山东医药,2007,475657.4王洪武,张燕群,罗晶,等.CT引导下经皮穿刺氩氦靶向治疗肺癌的临床应用.中华结核和呼吸杂志,2004,273ll314.5易峰涛,宋华志,刘忠,等.多排螺旋CT引导氩氨刀治疗肺癌.中华临床医学杂志,2008,944_46.6张宗城.李凯滨,蒋剑霄,等.氩氦刀治疗晚期肺癌的临床观察.临床肿瘤学杂志,2003,8193194.7白春学,张新.肺癌的治疗现状.中华结核和呼吸杂志,2006,29146148.8MenittRE,MathisenDJ.Wainjc,eta1.Longtermresultsofsleevelobectomyinthemanagementofnonsmallcelllungcarcinomaandlowgradeneoplasms.AnnThoracSurg,2009,8815741581.9李宝平,周云芝,尹晓明,等.肺部肿瘤CT导向下氩氮刀冷冻治疗前后影像表现.中华放射学杂志,2007,41745749.收稿13期20090722本文编辑高宏万方数据

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