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CT 引导下经皮肺活检术诊断正确率及并发症的影响因素.pdf

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CT 引导下经皮肺活检术诊断正确率及并发症的影响因素.pdf

CT引导下经皮肺活检术诊断正确率及并发症的影响因素1通讯作者,EMAILZHUANGYIP@SINA.COM210009南京江苏省肿瘤医院放射科张磊,庄一平1,张晋,冯勇【摘要】目的探讨CT引导下经皮肺内病灶穿刺活检术的诊断正确率和并发症及其相关因素。方法选取2008年5月至2008年10月肺内病变行CT引导下穿刺活检术的患者209例,回顾性研究活检的诊断正确率及并发症与各种影响因素的关系。结果209例患者中,恶性病变185例,良性病变24例。209例患者的诊断正确率为885%,其中对恶性肿瘤的诊断敏感性为956%,良性病变的诊断正确率为385%,假阴性为44%,无假阳性。病灶的良恶性、病灶大小及病灶中心有无坏死对诊断正确率的影响有统计学意义(P<005)。不良反应中气胸的发生率为52%,与病灶大小和穿刺针进胸膜次数有关(P<005)。结论CT引导下经皮肺穿刺的诊断率高、并发症低,值得临床推广应用。【关键词】肺;CT;活检;正确率;并发症中图分类号R7304文献标识码A文章编号1009-0460(2011)04-0342-05CTGUIDEDTRANSTHORACICFINENEEDLEASPIRATIONOFPULMONARYLESIONSFACTORSAFFECTINGDIAGNOSTICYIELDANDCOMPLICATIONSZHANGLEI,ZHUANGYIPING,ZHANGJIN,FENGYONG.DEPARTMENTOFRADIOLOGY,JIANGSUCANCERHOSPITAL,NANJING210009,CHINACORRESPONDINGAUTHORZHUANGYIPING,EMAILZHUANGYIP@SINA.COM【ABSTRACT】OBJECTIVETOANALYZETHEVARIABLESAFFECTINGTHEDIAGNOSTICACCURACYANDRATESOFCOMPLICATIONS.METHODSARETROSPECTIVESTUDYWASCONDUCTEDOF209PATIENTSWHOUNDERWENTCTGUIDEDTRANSTHORACICNEEDLEBIOPSYFROMMAY2008TOOCTOBER2008.RESULTSTHEREWERE185MALIGNANTAND26BENIGNLESIONS.OVERALLDIAGNOSTICACCURACYWAS885%,SENSITIVITYFORMALIGNANCYWAS956%,ANDSPECIFICITYFORMALIGMENTWAS100%.DIAGNOSTICACCURACYFORBENIGNWAS385%WITHNOFALSEPOSITIVE.FASLENEGATIVERATEWAS44%.THEREWASSIGNIFICANTCORRELATIONAMONGTHEDIAGONSICACCURACYANDTHEFINALDIGNOSIS(BENIGNANDMALIGMENT),LESIONSIZE,ANDNECROTICCENTEROFLESIONS(P<005).PNEUMOTHOAXRATEWAS49%.THESIGNIFICANTFACTORSAFFECTINGPNEUMOTHORAXWERELESIONSIZEANDTHENUMBEROFNEEDLEPASSTHROUGHPLEURAL.CONCLUSIONCTGUIDEDTRANSTHORACICNEEDLEBIOPSYOFLUNGLESIONSISWIDELYUSEDASARELIABLEANDSAFEDIAGNOSICTECHNIQUEOFPULMONARYNODULESANDMASSES.ITHASHIGHDIAGNOSTICACCURACYANDLOWRATEOFCOMPLICATION.【KEYWORDS】PULMONARY;CT;BIOPSY;ACCURACY;COMPLICATIONCT引导下经皮肺活检术在临床上已有广泛应用,是肺部疑难疾病诊断及鉴别诊断的重要手段。对我院2008年5月至2008年10月经手术病理或随访结果证实肺部病变209例患者进行回顾性研究,旨在分析CT引导下经皮肺活检术的正确率和并发症及其相关因素,现报告如下。1资料与方法11一般资料2008年5月至2008年10月在我院行CT引导下经皮肺穿刺活检术的患者209例,男性150例,女性59例,年龄19~83岁,平均61岁。病灶部位右上叶53例,右中叶5例,右下叶36例,左上叶67例,左下叶42例,纵隔型6例;周243临床肿瘤学杂志2011年4月第16卷第4期CHINESECLINICALONCOLOGY,APR.2011,VOL.16,NO.4围性病灶192例,中心性病灶17例(与肺门结构紧密相连)。病灶大小7~100MM,均值39MM(最大层面上两个垂直方向测量值的平均值);病灶深度0~52MM,均值75MM(体表穿刺点至病灶边缘的距离)。进针角度50~90,平均794。12方法采用PHILIPSMX8000型四排螺旋CT机,使用栅条定位法确定进针点,穿刺针为18G、20GCHIBA或同轴针(18GOUTER/20GINER)。依据术前CT片,以病灶距皮肤最近作为穿刺原则,并测量进针深度和角度。标本以10%甲醛固定送病检。术后行CT扫描,仔细观察有无气胸、出血等并发症。门诊患者术后观察2~3小时。13结果判定穿刺活检结果评分为0~3分。0分只有凝血块而无上皮细胞成分;1分不明确的良性细胞(炎细胞,Ⅰ或Ⅱ型肺泡上皮细胞)或异型细胞;2分存在恶性细胞但是没有明确的病理分类(不能明确区分出非小细胞肺癌和小细胞肺癌);3分有明确病理分型的良恶性病变。将2分和3分设为诊断正确组,0分和1分设为诊断不正确组。根据手术病理及随访结果对活检病变作出最终临床诊断,分为良性病变和恶性病变,良性病变包括(1)手术病理证实为良性;(2)穿刺活检病理明确的良性诊断(如结核、脓肿、肉芽肿、错构瘤等),并行相应治疗后病灶明显缩小或消失;(3)CT或胸片复查2年病灶无增大(无变化或缩小)。恶性病变包括(1)手术病理证实为恶性;(2)其他检查或其他方法活检证实为恶性病变,如痰或胸水中见恶性细胞;(3)病程发展符合恶性肿瘤。14统计学分析采用SPSS180统计软件包进行处理,计数资料采用卡方检验。以P<005为差异有统计学意义。2结果21穿刺结果及影响诊断正确率的因素209例患者共进行211次穿刺,2例重复穿刺。穿刺结果0分3例,1分21例,2分17例,3分168例。诊断正确组共185例,其中恶性病变175例,分别为腺癌74例,鳞癌35例,小细胞癌18例,低未分化癌32例,小细胞恶性肿瘤6例,神经内分泌癌1例,转移病灶4例(恶性纤维组织细胞瘤转移、肾癌转移、食道鳞癌转移、左下肢平滑肌肉瘤转移),诊断恶性肿瘤(未能分类)5例。良性病变10例,分别为2例炎症、6例结核、1例慢性肉芽肿、1例间叶源性肿瘤。24例诊断不正确组经手术、影像或临床随访证实良性病灶16例,恶性病灶8例。209例患者的诊断正确率为885%(185/209),其中对恶性肿瘤的诊断敏感性为956%(175/183),特异性为100%,对良性病变诊断的正确率为385%(10/26)。无假阳性,假阴性为44%(8/183)。病灶的良恶性、病灶大小及病灶中心有无坏死与诊断正确率相关(P<005)。见表1。表1经皮肺内病灶穿刺活检诊断正确率的相关因素因素诊断正确(N=185)诊断不正确(N=24)P病灶大小(MM)<0050~105311~2028721~3035431~50643>50537病灶性质<005良性108恶性17516病灶中心坏死<005有4211无14313病灶深度(MM)>005010417>0且≤15364>15453病灶肺叶>005上10911中32下6711进针角度()>00550~6512366~80551181~9011810穿刺针>00518G801220G1051222穿刺并发症及影响因素209例患者中11例患者发生气胸(52%),其中1例大于一侧肺叶压缩30%,予以插管抽气治疗后好转。病灶的大小和穿刺针进出胸膜的次数均影响气胸的发生率,差异有统计学意义(P<005)。10例患者发生出血343临床肿瘤学杂志2011年4月第16卷第4期CHINESECLINICALONCOLOGY,APR.2011,VOL.16,NO.4(49%),其中病灶周围或针道少许渗血9例,1例血胸。见表2。表2经皮肺内病灶穿刺活检发生气胸的相关因素因素气胸(N=11)无气胸(N=198)P病灶大小(MM)<0050~102611~2043121~3023731~50265>50159进出胸膜次数<005161792416313病灶肺叶>005上6114中14下474病灶深度(MM)>00503118>0且≤15337>15543进针角度()>00550~6511466~8036381~907121穿刺针>00518G38920G81093讨论CT引导下的穿刺活检是肺部疾病诊断的主要手段之一,除了确定病变的良恶性外,随着生物学技术的快速发展,还可以通过检测穿刺标本的生物学指标[12],为临床提供更多的信息。因而,提高穿刺准确性减少穿刺并发症具有重要意义。本组CT引导下经皮肺活检术,穿刺总诊断正确率为885%,在文献报道范围之内(824%~95%)[36],其中恶性病变诊断正确率934%,略高于文献报道水平(88%~92%)。但对良性病变来说,本组的正确率并不高,仅为385%,低于文献报道水平(42%~726%)。考虑以下原因(1)本研究将所有穿刺结果为炎性细胞及纤维间质渗出等炎性改变的病例都作为穿刺结果不正确来分析,而通过影像及临床随访结果很大比例最终诊断仍为非特异性炎症。(2)本组病变多数临床怀疑恶性病灶,多采用抽吸针而未即时更换切割针。HEYER等[3]认为切割较细胞抽吸可以提高诊断正确率,从50%到91%。黄振国[4]和杨高忠[5]等报道CT引导下穿刺活检良恶性病变的诊断正确率分别为726%、885%和696%、889%,差异均有显著性。我们对良恶性病变的诊断正确率分别为385%和956%,差异有统计学意义(P<005)。原因在于良性病变异型性少,细胞形态特异性差,明确诊断需要的标本量大,同时良性病变较致密,取得标本较恶性困难。一般认为病灶越大,活检正确率越高,反之则越低。黄振国[4]将活检病灶分为<2CM、2~4CM和>4CM三组,其诊断正确率分别为754%、821%和894%,表明小病灶诊断的准确率低于大病灶。笔者将病灶按大小分为≤10MM、11~20MM、21~30MM、31~50MM和>50MM,其诊断正确率分别为625%、80%、897%、955%和883%,差异有统计学意义(Χ2=11120,P<005)。本组中病灶>5CM的诊断正确率反而有所降低。PRIOLA1[6]报道了类似的现象,病灶>5CM,诊断正确率为78%,较病灶<5CM的87%低,原因可能是(1)大病灶定位容易且可行多部位活检,增加了标本阳性率,而小病灶穿刺轻微的角度误差和患者呼吸状态则会导致针尖偏离靶点;(2)然而大病灶中心液化坏死较多,周边多合并有阻塞性炎症和黏液等非肿瘤成份,穿刺取材的无效性增加。我们的结果证实了病灶中心坏死易造成诊断正确率的下降,无中心坏死型病灶诊断正确率为92%,而中心坏死型病灶诊断正确率为79%,差异有统计学意义(P<005)。其他因素如病灶的位置、病灶的深度、穿刺针的直径、进针的角度等,我们均未发现对正确率的影响有统计学意义。本组气胸发生率为52%,低于文献报道87%~404%[79],经数据分析发现仅有病灶大小及穿刺针进出胸膜次数这两个因素对气胸的发生具有显著统计学意义。我们将病灶按大小分为<10MM、11~20MM、21~30MM、31~50MM和>50MM,气胸发生率分别为25%、114%、51%、30%和17%,差异有统计学意义(P<005)。PRIOLA1[6]报道<2CM病灶气胸发生的风险增高17倍。小病灶易受呼吸运动及部分443临床肿瘤学杂志2011年4月第16卷第4期CHINESECLINICALONCOLOGY,APR.2011,VOL.16,NO.4容积效应的影响而定位不准确,导致重复穿刺。穿刺针进出胸膜的次数是另外一个影响因素。本研究的平均进针次数为113次,这归因于在进入胸膜前调整进针方向。进胸膜1、2、3次的气胸发生率分别为32%、200%和250%,差异有统计学意义(P<005)。我们按病灶距离胸膜的距离将病灶分为距胸膜0CM、<15CM及>15CM,气胸的发生率分别为25%、75%和104%,随着病灶深度的增加气胸的发生率逐渐升高,但无显著统计学意义。我们将病灶按进针角度分为50~65、66~80、81~90三组,结果气胸的发生率分别为09%、45%、55%,差异也无统计学意义。本组209例中有10例出血(49%),与文献报道[3,78]的4%~192%相近。其中病灶周围或针道少许渗血9例,1例血胸。发生血胸的病灶直径为89CM,考虑与病灶张力较大且紧邻胸膜,出血时进入胸腔形成血胸。综上所述,经皮肺穿活检术有很高的诊断正确率,影响穿刺正确率的主要因素为病灶的良恶性、病灶大小和病灶中心有无坏死。建议在进入胸膜前先调整好进针方向,尽量减少进出胸膜次数,降低并发症的发生。参考文献[1]SOLOMONSB,ZAKOWSKIMF,PAOW,ETAL.CORENEEDLELUNGBIOPSYSPECIMENSADEQUACYFOREGFRANDKRASMUTATIONALANALYSIS[J].AJRAMJROENTGENOL,2010,194(1)266-269.[2]沈宗丽,朱月清,庄一平,等.流式细胞术检测遗传不稳定性肺癌穿刺标本中DNA异倍体与P16表达[J].中华医学遗传学杂志,2007,24(3)322-324.[3]HEYERCM,REICHELTS,PETERSSA.COMPUTEDTOMOGRAPHYNAVIGATEDTRANSTHORACICCOREBIOPSYOFPULMONARYLESIONSWHICHFACTORSAFFECTDIAGNOSTICYIELDANDCOMPLICATIONRATES[J].ACADRADIOL,2008,15(8)1017-1026.[4]黄振国,张雪哲,王武.CT引导下肺内病变穿刺活检诊断正确率相关因素分析[J].介入放射学杂志,2006,15(2)81-84.[5]杨高忠,樊洁,孟祥鸿.CT导引下胸部病变穿刺活检影响诊断正确率因素分析[J].中国临床医学影像杂志,2004,15(9)491-495.[6]PRIOLA1AM,PRIOLASM,CATALDIA.ACCURACYOFCTGUIDEDTRANSTHORACICNEEDLEBIOPSYOFLUNGLESIONSFACTORSAFFECTINGDIAGNOSTICYIELD[J].RADIOLMED,2007,112(8)1142-1159.[7]COXJE,CHILESC,MCMANUSCM.TRANSTHORACICNEEDLEASPIRATIONBIOPSYVARIABLESTHATAFFECTRISKOFPNEUMOTHORAX[J].RADIOLOGY,1999,212(1)165-168.[8]张雪梅.病灶因素对CT导向下经皮肺穿刺活检并发症发生率的影响[J].放射实践,2005,20(6)536-538.[9]SAJIH,NAKAMURAH,TSUCHIDAT,ETAL.THEINCIDENCEANDTHERISKOFPNEUMOTHORAXANDCHESTTUBEPLACEMENTAFTERPERCUTANEOUSCTGUIDEDLUNGBIOPSYTHEANGLEOFTHENEEDLETRAJECTORYISANOVELPREDICTOR[J].CHEST,2002,121(5)1521-1526.收稿日期2010-11-20;修回日期2011-02-13543临床肿瘤学杂志2011年4月第16卷第4期CHINESECLINICALONCOLOGY,APR.2011,VOL.16,NO.4

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