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ERCP 诊断和治疗十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石.pdf

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ERCP 诊断和治疗十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石.pdf

生堡造丝处型盘盍QQ生垒旦筮鲞筮翅垦i』旦歪麴监叁P型垫Q丛丛兰ERCP诊断和治疗十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石丁生才左国华黄小兵高明发李靖梁平【摘要】目的探讨ERCP诊断和治疗乳头开口于憩室口下缘的十二指肠乳头旁憩室JPD合并胆总管结石患者的临床价值。方法回顾性分析2004年1月至2008年12月第三军医大学新桥医院收治的25例乳头开口于憩室口下缘的JPD合并胆总管结石患者的临床资料,运用导丝试插定位法ERCP确诊后施行EST网篮和或球囊取石ENBD进行治疗。结果本组患者中,ERCP造影成功率为100%25/25,均为单发憩室,十二指肠乳头开口于憩室口下缘。ERCP治疗成功率为100%25/25,术后发生胰腺炎3例,胆管炎2例,保守治疗35d后痊愈,无出血和穿孔并发症发生。结论乳头开口于憩室口下缘的JPD合并胆总管结石患者,采用导丝试插定位法ERCP严格控制切口范围,术后行ENBD,是一种安全有效的治疗方法。【关键词】憩室,十二指肠内镜逆行胰胆管造影术十二指肠乳头旁憩室juxtapapillaryduodenaldivertieuhm,JPD约占十二指肠憩室的90%。JPD与胰腺疾病的关系密切,给ERCP诊断和治疗带来困难和风险。本研究回顾性分析2004年1月至2008年12月我科采用ERCP治疗乳头开口于憩室口下缘的JPD合并胆总管结石患者的I临床资料,探讨ERCP诊断和治疗该病的价值。1资料与方法1.1一般资料我科行ERCP的患者中,JPD发生率为8.54%107/1253,其中乳头开口于憩室口下缘合并胆总管结石者25例,男10例,女15例年龄2766岁,中位年龄53岁。ERCP检查前临床诊断为胆总管结石、胆管炎18例,梗阻性黄疸7例,其中合并急性胰腺炎4例。1.2方法应用PENTAXET3440电子十二指肠镜检查。患者左侧俯卧位,采用拉直法进镜,进镜后如发现憩室,仔细观察憩室大小、数鼍及与十二指肠乳头的关系,仔细观察乳头开口类型、乳头形态和胆管壁在憩室内的走行方向,确定可能的插管方向。先插入导丝,透视下观察导丝走行方向,确定导丝位于胆管内,再注射造影剂。如果导丝位于胰管内,调整导管插入深度和方向,反复试插导丝直至进入胆管。绝大多数都能选择性插管成功。插管造影成功后,施行EST。经导管DOI10.3760/ema.j.iaan.16739752.2010.02.024作者单位400037重庆,第三军医大学新桥医院肝胆外科通信作者梁平,Emailliangpin9303medmail.tom.en147短篇论著送入导丝,退出导管,导丝引导送入弓形刀,调整弓形刀方向与胆总管走行方向一致,定位于胆总管横截面最高点后,分次、缓慢切开乳头括约肌,切开长度以中、小切口为宜,刀口上缘不超过憩室内胆管0.3mill。采用网篮和或球囊取尽结石后,行ENBD。2结果本组25例JPD患者ERCP造影成功率为100%25/25,胆管显影率为100%25/25,其中84%21/25单纯鹏管显影,8%2/25胆胰管共同显影。8%2/25单纯胰管显影。操作时间30rain3例。本组患者均合并胆总管结石,同时合并胆囊结石13例。造影显示且H总管结石数量为l一4枚,l枚结石者17例,2枚结石者4例,3枚结石者2例,4枚结石者2例。结石直径2.0cm7个。憩室的大部分位于十二指肠乳头左侧上方者4例,右侧上方者7例,骑跨于胆总管者11例。25例患者进行EST治疗,乳头小切口18例,中切口7例。术后3d施行经鼻胆管胆道造影,证实无结石后即可拔除鼻胆管,如发现残留结石,再次经十二指肠内镜取石。本组发现胆总管残留结石1例,再次经内镜取出。ERCP术后发生胰腺炎3例,胆管炎2例,保守治疗35d后痊愈,无出血或穿孔发生。随访13年,平均随访21个月,无失访。其中5例仍有右L腹部隐痛不适,肝功能检查胆红素、转氨酶均无异常,白细胞计数和分类均正常。3讨论JPD为常见病,不同检查方法的发现率不相同,尸检发现率为2.8%一20.O%,ERCP为3.2%一32.O%¨。2j。憩室发现率与ERCP检查指征的掌握、是否合并胆道疾病以及检查方法密切相关pJ。憩室影响乳头括约肌功能,使胆管下段迂曲、扩张,导致胆汁流体力学发生改变而形成涡流,可能是形成结石和引起胆管炎的原因。4J。内镜医师对JPD合并胆总管结石,进行诊断性和治疗性ERCP存在较大困难和担忧∞1J。因为憩窜壁肌层缺如或仅有少量肌纤维,行乳头括约肌切开时,容易发生穿孔和出血。本组ERCP造影成功率为100%。这主要得益于插管时我们运用导丝试插定位法。故该法可以显著提高选择性插管成功率,明显减少注射性胰腺炎的发生率。对乳头开口于憩室口下缘的JPD合并胆总管结石患者万方数据148主堡消丝窆E魁盘查QQ生堡旦筮鲞筮翅堡鱼』坠ig班△哑QQ丛垡兰操作不慎容易导致穿孔和出血。本组ERCP治疗成功率为100%,无穿孔和出血。我们的体会如下1保留导丝位于胆总管内,通过导丝的力量,达到弓形刀与胆总管的轴向定位。2控制乳头括约肌切开范围的大小,一般以小切口为主,切口上缘不超过憩室内胆管壁3mm。3控制切口位于胆总管横截面的最高点。4切开速度要慢,分多次进行切开,及时电凝止血。5严格选择适应证,我们将结石直径≤1.2cm、数量≤5枚作为适应证。对于结石直径过大1.2cm、数量过多5枚,估计小切口取出有困难,或取石费时较长,不宜采用治疗性ERCP。6所有治疗性ERCP术后,均行ENBD,以降低术后胆管炎和胰腺炎的发生率和减轻炎症程度。对乳头开口于憩室口下缘的JPD合并胆总管结石患者,行治疗性ERCP存在较大风险时,可考虑以十二指肠乳头球囊扩张术代替EST,再通过网篮和或球囊取石,最后仍需进行ENBD。或者改行传统开腹胆总管切开取石T管引流术。综上所述,对乳头开口于憩室口下缘的JPD合并胆总管胰管结石的诊断和外科治疗菅志远曾少波张敏李恒江斌兰明银【摘要】目的探讨胰管结石的诊断和外科治疗措施。方法回顾性分析2004年至2008年湖北省十堰市郧阳医学院太和医院手术治疗的22例胰管结石患者的临床资料,探讨该病的诊断和治疗方法。结果B超检查的阳性率为77%17/22,CT检查为89%17/19,MRCP检查3/3和ERCP检查5/5均为100%。6例采用胰十二指肠切除术,14例采用胰管切开取石胰管空肠吻合术,2例采用胰尾切除术。全组2例确诊胰腺癌,无手术死亡,3例出现手术并发症。2l例患者术后腹痛症状有不同程度缓解,l例腹泻加重,血糖增高3例患者结石复发。结论联合影像学检查对胰管结石的诊断和指导治疗具有重要作用本病仍以手术治疗为主,手术方式根据结石位置和是否合并胰腺肿瘤决定。【关键词】胰管结石诊断治疗胰管结石是一种少见的胰腺疾病,多数是继发于慢性胰腺炎。近年来,随着慢性胰腺炎发病率的增加以及人们健康意识的增强,胰管结石的检出率有增加的趋势。本研究回顾性分析2004年至2008年我科收治的22例胰管结石患者的l临床资料,探讨该病的诊断和治疗方法。外科DOI10.3760/ema.j.issn.16739752.2010.02.025作者单位442000湖北省十堰市郧阳医学院附属太和医院肝胆结石患者,采用导丝试插定位法ERCP,严格控制切I1范围。术后行ENBD,是一种安全有效的治疗方法。参考文献1】王连源,张世能,陈其奎,等.十二指肠乳头旁憩室与胰胆疾病的关系.广东医学,1999。2011866867.2庄建波,张锦华,缪连生,等.十二指肠乳头旁憩摩对诊疗性内镜逆行胰胆管造影术的影响.胃肠病学,2008,133179180.3陈敏,李智华,周永碧。等.ERCP对十二指肠乳头旁憩室的诊断.肝胆外科杂志,2001。913940.4ChristoforidisE。GoulimarisI,KanellosI。eta1.Theroleofjuxtapapillaryduodenaldiverticulainbiliarystonedisease.GastrointestEndosc。2002,554543547.5RajnakovaA,GobPM,NgoiSS,eta1.ERCPinpatientswithperiampullarydiverticulum.Hepatogastroenterology,2003,5051625628.6刘卫,何小东,蔡磊,等.逆行胰胆管造影并发胰腺炎危险因素的分析.中华消化外科杂志,2009,84298299.收稿只期20090822本文编辑张玉琳1资料与方法1.1一般资料本组胰管结石患者共22例,其中男18例,女4例年龄2965岁,中位年龄47岁。所有患者有不同程度的腹痛,其中16例表现为上腹部和剑突下疼痛,7例表现为左上腹疼痛,7例表现为不同程度背部疼痛。2l例患者有腹泻、消瘦、血糖升高等慢性胰腺炎表现,其中14例有不同程度的消瘦,13例有间断性腹泻,9例并发糖尿病。本组6例患者有急性胰腺炎发作病史4例有不同程度的梗阻性黄疸16例有20年以上的长期饮酒史,其中13例长期大量饮酒,平均饮酒量200ml/d。1.2辅助检查本组中有4例血清淀粉酶轻度升高,9例有不同程度的血糖升高,4例TBil42.396.0panol/L。本组患者均行B超检查,17例发现胰管结石,3例显示胰头部可疑包块,3例显示胆管扩张其中2例证实有胆总管结石,3例仅表现为胰腺回声增强或不均。19例患者行CT检查,17例发现胰管结石,13例有明显的胰管扩张其中2例发现胆总管结石,7例发现有胰头包块,4例发现胰管内串珠样结石而无明显的胰管扩张,2例无明显阳性发现。3例未行CT检查的患者行MRCP检查,均显示胰管扩张并结石形成,l例合并胆总管结石。全组有5例患者行ERCP检查,均插管成功并发现胰管结石。万方数据

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