ICU 病人气管插管意外拔管的原因分析和护理对策.pdf

现代医药卫生2010年第26卷第19期计划外拔管是指没有拔管指征的患者，未经医护人员同意，插管脱落或患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起的1。意外拔管之后，患者因失去有效的呼吸通道而发生意外，只有充分认识其发生原因及危害性，并采取积极的预防措施，避免护理事故的发生。通过我科2005年7月2009年7月收治的317例气管插管患者意外拔管的回顾性分析，现将有关原因及护理对策总结如下。1临床资料317例气管插管通气的病例中，有17例发生意外拔管，发生率5.3。其中12例为颅脑外伤患者，3例急性呼吸衰竭，1例重症胰腺炎，1例有机磷农药中毒。15例经口气管插管，2例经鼻气管插管。11例意外拔管后重新置管通气，6例接无创呼吸机或面罩吸氧脱机成功。由于发现及处理及时，无死亡。2原因分析2．1疼痛舒适的改变置管后鼻腔和口腔内存有异物，尤其是经口插管，患者感到不适，加上导管对咽喉黏膜的刺激和局部压迫，使患者疼痛不适而发生拔管。2．2烦躁或意识不清意识一般可分为清楚、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷5种2。当患者意识处于模糊、浅昏迷时，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常伴有不同程度的躁动不安，对异物刺激的敏感性增高，极易发生拔管行为。本组17例次拔管中，14例次均发生于意识不清、躁动不安状态下。2．3缺乏有效的固定固定胶布的粘性不粘、缚带松脱、严重呛咳或翻身时呼吸机管道牵拉时而发生拔管。患者颜面部出汗及油脂分泌物多，口腔内分泌物多弄湿胶布而导致导管脱落。2．4缺乏有效的约束对于烦躁或意识不清的患者约束不牢，对清醒患者缺乏预见性，未采取适当的肢体约束而导致拔管。3护理对策3.1消除疼痛，减轻不适对需长时间留置气管插管的患者，如果原来是经口插管的，尽可能选择经鼻插管，因鼻插管易固定也便于口腔护理，还可经口进食，患者能耐受较长时间，相对不易拔管3，且鼻插管细，对咽喉黏膜刺激小。同时可遵医嘱使用镇痛镇静剂（丙泊酚、米唑安定）用微量注射泵由静脉内缓慢注入，减轻患者的疼痛不适感，减少患者呼吸肌做功而利于治疗。3．2采取有效的固定方法选择粘性及韧性较好的胶布2条交叉固定住导管，贴于鼻翼的两侧，并每边的胶布再用3M敷贴固定。除此之外，还用一根棉带子系在导管上，绕患者头部一圈，ICU病人气管插管意外拔管的原因分析和护理对策陆菊珍（昆山市第一人民医院ICU，江苏昆山215300）文章编号10095519（2010）19299402中图分类号R47文献标识码B3.1糖尿病患者由于微血管病变，易引起术中、术后出血，加上手术创伤疼痛，很容易诱发或加重血压异常和心律失常。患者回病房后，与麻醉师详细交接生命体征，术中用药、出血、尿量情况，立即给予吸氧和心电监护，严密观察血压、心率、心律、呼吸及无创血氧饱和度的变化，对高血压及心律失常患者，静脉给药，控制时，注意缓慢用药，以减少血压、心率在短时间内波动过大，并正确控制输液速度及量。3.2血糖监测和控制。由于手术创伤、麻醉、疼痛等因素引起机体的应激反应易导致高血糖。术后立即测血糖、尿糖，本组术后34d将短效胰岛素用微量注射泵持续注入，根据血糖和尿糖监测结果随时调整注射速度，使血糖控制在7.010.0mmol/L。在准确掌握了每日胰岛素用量以后，将患者胰岛素总需要量的2/3加入营养液中，再根据营养输注过程中血糖的变化，进行适当补充，本组有3例患者肠内营养期间，用短效胰岛素持续微量泵注射，血糖控制平稳。3.3营养支持。糖尿病患者经历了手术创伤，更需要营养与支持治疗，如果术后早期未及时提供外源性热量，就会使机体增加自身蛋白分解而加重营养不良。术后48h内葡萄糖100150g/d，待急性应激期过后增加葡萄糖150200g/d，脂肪1.01.5g（kgd），氨基酸1.5g/（kgd），术后禁食期间采用全胃肠外营养，将所有营养物质混合在同一输液袋内，均匀滴注。本组3例患者均耐受早期肠内营养而且低蛋白血症得到纠正。本组其余患者在肛门排气恢复后拔除胃管，给予少量饮水，并过渡到术前糖尿病流质至半流质。3.4并发症观察与护理3.4.1感染本组发生切口感染2例，肺部感染1例，感染发生率5.26，与糖尿病患者细胞免疫功能减退，粒细胞减少，机体抵抗力降低有关。有作者报道的其原因除了正确控制血糖外，护理时加强基础护理及呼吸道管理，保持切口清洁、干燥，注意加强抗感染治疗，2例患者发生切口感染后，加强切口观察，渗液较多时及时更换敷料，换药时严格无菌操作，2例患者分别于术后23、27天切口愈合。3.4.2预防吻合口瘘本组发生1例，发生率1.75，主要原因为术前肠道准备不彻底，造成术中污染，术后感染。可行传统肠道准备，术前3日进少渣半流质饮食，术前2日进流质，术前12小时禁食，4小时禁水。也可行全肠道灌洗法。3.4.3低血糖本组发生低血糖1例，发生率1.75，发生原因为在开始使用无糖液体静脉滴注时，胰岛素继续按原剂量注射。50min后患者出现心慌、出汗，立即停止胰岛素微量泵注射，测血糖为2.8mmol/L，给予5葡萄糖液50mL静脉滴注30min后症状缓解，血糖回升至4.1mmol/L。3.5出院指导出院前教会患者注射胰岛素和使用血糖仪，自测尿糖的正确方法。特别强调（1）低血糖的预防及处理，特别是进食量变化时及时调整降糖药物的用量。（2）逐步增加活动量的重要性，运动量以不觉疲劳为宜，运动宜在餐后1h进行，此时血糖相对较高，不易发生低血糖。（3）饮食在结构上要搭配合理，种类要多样，避免食入刺激性食品，烹调时宜煮、炖、煨，既要补充高蛋白高维生素等营养食物，又要注意控制血糖，忌高糖食品。（4）保持切口清洁、干燥。（5）告知化疗时间及随访日期。收稿日期20100426修回日期201005072994现代医药卫生2010年第26卷第19期2008年10月，我科成功救治1名被不明生物蜇咬伤致呼吸衰竭患者，现将急救与护理体会介绍如下。1临床资料患者，女，53岁，因被不明生物蜇咬伤右手指4小时、呼吸困难、神志不清约1小时余，由院外医师呼120急诊送入我科。家属代诉患者被蜇咬时尚能对邻居诉说被不明生物蜇咬伤后出现头昏乏力、无伤口流血，无大小便失禁。由邻居送当地卫生院予伤口清创、外涂药物及输液治疗，具体诊治不详。院外治疗过程中病情逐渐加重，神志变差、伴有呼吸困难、不能言语、肢体肌力下降、活动差后遂呼叫120出诊救治。于2008年10月31日4时入院，查体神志呈中度昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径为7.0mm，对光反应消失，体温不升，P90次/分，R14次/分，BP127/72mmHg（1mmHg0.133kPa），四肢肌力Ⅱ级，凝血四项均正常，尿酸101μmol/L，血糖7.43mmol/L，K2.97mmol/L，AST35U/L，其余生化检查指标均正常。经过8d机械通气辅助呼吸，患者恢复自主呼吸，17d患者神志好转、呼之会意、可自动睁眼、闭眼、有定位动作、四肢肌力仍为Ⅱ级，40d患者神志清醒、精神好，生命征正常，四肢肌力恢复Ⅳ级，因经济困难自动出院，出院随访1年余，患者现能生活自理，四肢偶有蚁爬感。2急救措施2.1机械通气辅助呼吸患者入院时自主呼吸14次/分，口唇无明显紫绀，即予经口气管插管加强通气，但呼吸未有改善，立即送入ICU予呼吸机辅助呼吸，入ICU时呼吸微弱，7次/分，口唇及肢端有明显紫绀。呼吸机使用模式为SIMV，呼吸频率为16次/分，氧浓度40。予呼吸机辅助呼吸后口唇及肢端紫绀现象渐减轻，血气分析结果示氧分压较入院时有较大提高，缺氧现象明显改善。2.2伤口处理入院后予外伤口扩创排毒，以3双氧水溶液冲洗咬伤处及其周围。2.3药物治疗胃管鼻饲中成药季德胜，每次5粒，4次/天，以降解神经毒素，用新斯的明等骨骼肌兴奋药及中枢兴奋药物纳络酮促醒，使用第三代头孢类抗生素及甲硝唑磷酸二钠、乳酸左氧氟沙星等两联抗生素预防感染，并根据药物敏感试验，及时更换机体敏感的抗生素。后期予胞二磷胆碱氯化钠及醒脑静营养脑神经，促进神经细胞功能恢复。3护理3.1病情观察严密观察生命体征、神志及瞳孔变化，必要时行心电图、血尿粪常规及肝、肾功能检查，准确记录患者尿量，中毒症象的发展，如心悸、乏力、指端发麻、头昏、气短、视物模糊、恶心、呕吐、便血等，采取对症治疗及护理措施，维持水电解质平衡及高热护理等，发现异常及时报告医生并积极配合抢救。3.2气道的护理建立人工气道后保持呼吸道的通畅，保证正常的通气十分重要，在机械通气期间，持续使用0.9生理盐水以35mL/h泵入湿化气道，根据痰液黏稠程度调节，呼吸机湿化器内水温控制在3537℃，注意负压吸痰，及时清除呼吸道分泌物，因患者无自主呼吸，吸痰前后给予100纯氧吸入3min，防止因吸痰而加重缺氧和通气不足，吸引时注意无菌操作，避免产生肺部感染、支气管黏膜损伤以及气管痉挛等不良后果。3.3伤肢护理伤肢切开引流后，注意保持引流通畅，患肢下垂平放，以保证含有毒素的淋巴液充分引流。密切观察伤口出血情况，监测神志、脉搏及血压变化。为预防伤肢切口感染，除全身使用抗生素外，伤口用无菌敷料敷盖、包扎，每日换药，注意包扎不宜过紧。3.4药物治疗护理患者住院第二日出现低血压（88/47mmHg），遵医嘱即予生理盐水多巴胺多巴酚丁胺升压。在使用升压药时，密切观察血压变化及穿刺部位有无渗漏，指导患者及家属起身时需缓慢坐起3min再起立，以防直立性低血压晕厥，行走时需有人搀扶，以防跌倒等意外伤害发生。同时，向患者及家属详细解释抗蛇毒药的用法及重要性，提供治疗信息，加强服药后的观察，及时处理用药后反应，如恶心、呕吐，不仅使患者对治疗依从性提高，并解除了患者对治疗的一些不必要的心理负担。指导患者大量饮水，促进毒素排泄，减少患肢活动，延缓毒素吸收。3.5饮食护理患者入院第二日即予胃管留置，鼻饲季德胜蛇药及予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食。患者清醒后，经评不明生物蜇咬伤致呼吸衰竭的救治与护理韦文葵，黄玮（河池市第三人民医院脑科，广西河池547000）文章编号10095519（2010）19299502中图分类号R47文献标识码B松紧适宜系于头部，起到双保险的作用。每班护士检查导管的刻度，加强巡视，发现异常及时汇报医生处理，切忌往回插。另外，固定呼吸机管道时不宜过紧，应留有一定的余地，避免患者转动头部时导致管道脱落。3．3适当的肢体约束护士应准确评估患者的意识状态及耐受能力，对有拔管倾向的患者应采取适当的肢体约束。使用时应向家属及患者解释约束的目的，约束期间经常巡视约束的部位，避免过松起不到约束效果，过紧引起局部皮肤青紫导致压疮的发生，并可给患者戴上厚软手套，每12小时松解约束带1次。3.4加强与患者的沟通对意识清醒及昏迷患者家属应加强沟通，解释气管插管的重要性及必要性，讲解自行拔管的后果，取得信任和配合，尽量满足患者的要求。3.5规范护理操作严格遵守各项护理操作的步骤和注意事项。对于躁动及不合作的患者，在进行各项护理操作时均应约束好患者的肢体，防止意外事故的发生。参考文献1段摄霞，王红艳，郭秀茹，等.ICU气管插管患者发生非计划性拔管的前瞻性研究J.国外医学护理学分册，1999，18（10）457.2李梦樱，张旭.外科护理学M.北京人民卫生出版社，2001149.3钟淑卿，陈世明.气管插管机械通气抢救急性呼吸衰竭110例的临床分析J.内科急危重症杂志，1996，2（1）13.收稿日期201005052995