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ICU 危重病人护理记录单的设计与应用.pdf

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ICU 危重病人护理记录单的设计与应用.pdf

ICU危重病人护理记录单的设计与应用季爱琴谢波(浙江省湖州市中心医院ICU,浙江湖州313000)关键词ICU护理记录单中图分类号:R471文献标识码:C文章编号:100226975(2007)0320220202作者简介:季爱琴(1972-),女,本科,主管护师,护士长,从事ICU护理工作做好监测与护理记录是ICU护理工作的重要内容。护理记录是病人住院期间护理过程的客观记录,它不仅能反映护理质量的好坏,而且还是重要的法律文书。当发生医疗纠纷时,护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据[1]。为适应新的医疗形势,规避护理风险,尤其是文书记录中的风险,我院ICU在综合了以往各类护理记录单优点的基础上,设计制作了操作性强、更实用的危重病人护理记录单,应用于临床后取得满意的效果。1记录单的组成记录单为A3纸大小,分正反两面六个部分内容组成。正面为:生命体征、意识、瞳孔、出入量、机械通气、实验室值(血K+、Na+、血糖、血气分析等)等内容;反面为:基础护理(翻身、叩背、更衣、吸痰、口腔护理、会阴护理)落实情况、专科情况评估(输液、皮肤完整性、痰液、大小便、引流液之性状、切口敷料、疼痛、腹部、GCS评分、RSS评分、肌力、肢端循环、肢体活动等)、病情变化及护理经过情况的记录。2记录单的书写方法2.1生命体征、神志、瞳孔的记录生命体征每小时记录1次,有病情变化时随时记录,只记录具体的时间和测量值。意识和瞳孔根据疾病不同每1~4h记录1次,填入对应的数字及符号,如:意识“1”表示清醒,瞳孔“+”表示灵敏。2.2出入量的记录入量包括:静脉补液、输血、特殊药物(泵注的药物)、鼻饲(胃肠营养液),记录名称及量。特殊药物如胰岛素、多巴胺、阿拉明等,应先将该组药物的名称写在记录单正面右下方备注栏中,另将该组药物每小时的用量记录在对应的表格中。出量包括:尿量、各引流液等,每小时记录1次,引流液书写方法同特殊药物。每班总结出入量,夜班于次日晨7∶00总结24h出入量。2.3机械通气的记录开始机械通气及接班时记录:机械通气的联接方式、插管深度、呼吸机模式及相应的参数。有调整及时记录。2.4实验室值的记录实验室值是病人内环境监测情况的体现。根据电脑中检验报告出来的时间,将化验值记录在相应的时段内。2.5基础护理及专科情况的记录按照ICU护理要求落实各项基础护理工作

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