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ICU 危重病人应激性溃疡的预防及护理进展.pdf

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ICU 危重病人应激性溃疡的预防及护理进展.pdf

17KARAZB,ZHANGB,PAULKM,ETALMUTUALITYANDSPECIFICITYOFMENTALDISORDERSINADVANCEDCANCERPATIENTSANDCAREGIVERSJSOCIALPSYCHIATRYANDPSYCHIATRICEPIDEMIOLOGY,2006,411081918JEANYK,DAWNMA,PATRICIACCACOMPARISONOFWORKINGVERSUSNONWORKINGFAMILYCAREGIVERSOFSTROKESURVIVORSJJOURNALOFNEUROSCIENCENURSING,2007,394217222519JODIMG,DEBORAHAP,DAVIDJM,ETALFACTORSASSOCIATEDWITHSTIGMAAMONGCAREGIVERSOFPATIENTSWITHBIPOLARDISORDERINTHESTEP2BDSTUDYJPSYCHIATRICSERVICES,2007,5814120EVAG,DOUGC,TIMOTHYW,ETALFAMILYCAREGIVERBURDENRE2SULTSOFALONGITUDINALSTUDYOFBREASTCANCERPATIENTSANDTHEIRPRINCIPALCAREGIVERSJCANADIANMEDICALASSOCIATION,2004,1701217952180121YEONKC,LAURANG,MARIEPD,ETALPREDICTORSOFADHERENCETOASKILL2BUILDINGINTERVENTIONINDEMENTIACAREGIVERSJTHEJOUR2NALSOFGERONTOLOGYSERIESABIOLOGICALSCIENCESANDMEDICALSCI2ENCES,2007,626673267822TANGYUYING,CHENSHUPIHEALTHPROMOTIONBEHAVIORSINCHINESEFAMILYCAREGIVERSOFPATIENTSWITHSTROKEJHEALTHPROMOTIONINTERNATIONAL,2002,17432923曹伟华,陈俊辉,陈晓君,等晚期癌症病人家庭照顾者的相关信息需求分析J中华全科医师杂志,2006,511672267424BRIAND,GREGB,CLAIRET,ETALSTRESSINCAREGIVERSOFAPHASICSTROKEPATIENTSARANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALJCLINICALREHA2BILITATION,2007,212122213025JOAL,MATTHEWW,RICHARDSBALANCINGELDERCARERESPONSIBILI2TIESANDWORKTHEIMPACTONEMOTIONALHEALTHJJOURNALOFBUSINESSANDPSYCHOLOGY,2001,16227726JUDITHGG,O’CONNORMK,PATRICIAABPROJECTCAREARAN2DOMIZEDCONTROLLEDTRIALOFABEHAVIORALINTERVENTIONGROUPFORALZHEIMER’SDISEASECAREGIVERSJTHEGERONTOLOGIST,2006,466827283227MAUDJLG,MYRRAJMV,MARJOLEINT,ETALEFFECTSOFCOMMUNITYOCCUPATIONALTHERAPYONQUALITYOFLIFE,MOOD,ANDHEALTHSTATUSINDEMENTIAPATIENTSANDTHEIRCAREGIVERSARANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALJTHEJOURNALSOFGERONTOLOGYSERIESABIOLOGICALSCI2ENCESANDMEDICALSCIENCES,2007,62A910022100928陈景清农村社区精神分裂症家庭干预效果的对照研究J邯郸医学高等专科学校学报,2000,1364352436作者简介张开利1984,女,硕士,从事社区护理研究工作,工作单位410013,中南大学护理学院;孙玫、杨如美、李慧、唐四元工作单位410013,中南大学护理学院。收稿日期2008203213本文编辑孙玉梅ICU危重病人应激性溃疡的预防及护理进展PREVENTIONANDNURSINGPROGRESSOFCRITICALPATIENTSDEVELOPEDSTRESSULCERINICU匡霞,张先翠KUANGXIA,ZHANGXIANCUIAFFILIATEDYIJISHANHOSPITALOFWANNANMEDICALCOLLEGE,ANHUI241001CHINA摘要对应激性溃疡SU的病因与发病机制、危险因素评估、监测指标、预防措施及护理对策等方面予以综述。提出预防SU是抢救重症病人不可忽视的环节。关键词应激性溃疡;预防措施;护理对策ABSTRACTITREVIEWEDTHEETIOPATHOGENISISANDPATHOGENESY,RISKFACTORSEVALUATION,MONITORINGINDEXES,PREVENTIVEMEASURES,ANDNURSINGSTRAT2EGIESOFPATIENTSDEVELOPEDSTRESSULCERITPUTFORWARDTHATTOPREVENTPATIENTSFROMSTRESSULCERISVERYIMPORTANTFORRESCUINGCRITICALCASESKEYWORDSSTRESSULCER;PREVENTIONMEASURE;NURSINGSTRATEGY中图分类号R47文献标识码A文章编号10092649320088A21977203应激性溃疡SU是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症1。有研究者认为,应激性溃疡称为上消化道急性应激性黏膜病变更为合理2。其在ICU的发生率达60,是ICU中多见的严重并发症之一3。SU大出血的发生率平均为6。一旦发生大出血,其病死率为50~77,直接影响原发病的预后4。因此,对SU的高危病人给予积极的预防是最为重要的策略和原则。现从护理角度对其预防措施综述如下。1病因与发病机制多种疾病可导致SU的发生,其中最常见的应激源有①重型颅脑外伤;②严重烧伤;③严重创伤及各种困难、复杂的大手术后;④全身严重感染;⑤多脏器功能障碍综合征;⑥休克及心、肺、脑复苏术后;⑦心脑血管意外;⑧严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等1。SU发生的机制十分复杂,主要是神经内分泌失调、胃黏膜屏障保护功能减弱及胃黏膜损伤作用相对增强等多方面因素综合作用的结果。胃酸是最重要的损伤因子,在SU发病中起重要作用5。最主要和最根本的条件是胃黏膜血流量GMBF减少6。胃黏膜微循环障碍,胃黏膜血流量减少使胃黏膜保护机制受损,攻击因子如胃酸等相对增强,最终导致消化道的糜烂、溃疡,甚至大出血。7791护理研究2008年8月第22卷第8期上旬版总第258期2危险因素评估应激性溃疡预防SUP仅适宜于高危人群,而并非每例住在重症监护室的病人。根据美国卫生系统药剂师学会ASHPSUP指南,具有以下一项高危因素以上的病人应采取预防措施①呼吸衰竭机械通气超过48H;②凝血机制障碍,1年内有消化性溃疡或上消化道出血史,格拉斯哥昏迷评分GCS≤10分;③烧伤面积35;④器官移植,部分肝切除术;⑤多发伤创伤程度积分≥16分;⑥肾功能不全,肝功能衰竭;⑦脊髓损伤。具有以下两项以上危险因素的病人应采取预防措施①败血症;②ICU住院时间1周;③大便隐血持续天数≥6D;④应用大剂量皮质醇剂量相当于250MG/D以上氢化可的松4。我国制定的SU防治建议暂行标准认为SU高危人群具有以下临床特征高龄年龄≥65岁,严重创伤颅脑外伤,烧伤,胸、腹部复杂而困难大手术等,合并休克或持续性低血压,严重全身感染,并发多器官功能障碍综合征,机械通气3D,重度黄染,合并凝血机制障碍,脏器移植术后,长期应用免疫抑制剂与胃肠道营养,1年内有溃疡病史。对高危人群应作为预防的重点,并行胃肠监护5。侯大鹏等7研究发现,急性生理学与慢性健康状况评分ⅡAPACHEⅡ与SU及大出血之间存在相关性,对SU大出血发生有一定的预测意义。对于APACHEⅡ评分10分的病人应积极采取措施预防SU的发生。3监测指标31胃液PH值的测定临床观察发现,重症病人SU的发生与胃液PH值有密切关系,发病者PH值显著降低,监测PH值对SU出血有预警作用,胃液PH值35时是出血的危险信号8。陈洪芳等9对ICU202例重症病人的分组研究后认为,当胃液PH值下降时通过抑制胃酸分泌,提升胃液PH值,可以达到早期预防SU的目的。重症病人胃液监测PH值40时,应是预防SU应用抑酸药的有效指标,而胃液PH值20时用药预防作用不明显。其他一些研究也得出类似结论10。32胃黏膜内PHPHI测定由于近年来,许多研究证实胃黏膜血流量减少是引起SU最主要和最根本的原因,而测定PHI可早期、敏感地反映胃肠道局部血液灌流和氧合情况,直接反映胃肠黏膜缺血、缺氧的程度。据报道,正常人群PHI的下限为732,732即为异常11。33潜血试验大便或胃液潜血试验等作为监测指标。4预防措施41积极治疗原发病SU多以休克、创伤、烧伤、严重感染等为原发病,积极控制其发生及发展,是防治SU的关键。42间断胃肠减压引流出胃内容物及应激状态下产生的大量胃酸可减轻胃内压力,减少胃内容物对胃黏膜的刺激,保护胃黏膜。43早期肠内营养危急重症病人机体处于高代谢状态,全身代谢平衡严重紊乱。尽早对危重病人进行肠内营养支持,可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环,避免因肠道细菌移位所致的严重感染及多脏器功能障碍的发生,并有助于改善胃黏膜的结构和功能,维持胃肠道完整性,预防SU。洪晶安12对160例危重病人按营养支持方式分为肠内营养组与肠外营养组,分别给予肠内营养与肠外营养,7D后对比两组应激性溃疡出血SUB发生率。结果显示,肠内营养组明显低于肠外营养组P005。罗武锋等13对重型颅脑损伤后早期肠内营养在降低SU发病率中作用的研究结果也证实这一观点。431肠内营养时机在疾病早期,机体会有呕吐和胃排空延迟等胃肠功能抑制现象,此时若给予胃肠营养,不但不能吸收,反而会因加重恶心和呕吐等造成误吸和肺部感染。危重病人什么时间实施肠内营养研究报道不一14。张丽等15,16认为,伤后48H~72H是开始肠内营养的有利时机。在临床实际工作中应根据病情,待血流动力学稳定,无肠内营养禁忌证时方可安全使用。432肠内营养方式有研究表明,持续灌注模式较传统的间隔注入营养液的鼻饲模式更能有效地中和胃酸,保护胃黏膜,防止SU的发生17。44药物预防441应用抑酸剂一般来说对拟行重大手术的病人,估计术后有并发SU可能者,可在术前1周应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内PH值。常用药物有奥美拉唑,组胺受体阻滞剂如法莫替丁、雷尼替丁等。而对严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后即时静脉输注质子泵抑制剂PPIS,使胃内PH值迅速上升至4以上,如奥美拉唑40MG,每天2次1。近年来,大多数研究认为,过度抑制胃酸分泌,可增加胃内细菌定植,导致胃肠道感染及院内获得性肺炎的发生,最常见于机械通气病人18。因此,在对机械通气的病人进行预防SU的治疗还存在争议。442黏膜保护剂目前临床应用最多为硫糖铝。黎介寿19研究表明,硫糖铝不影响胃肠液PH值,无细菌过度繁殖现象,医源性肺炎发生率低。预防SU使用剂量6G/D,分3次口服或胃管注入。443其他微循环改善剂前列腺素、硝酸甘油、多巴胺、莨菪碱类、抗自由基药物如还原型谷胱甘肽、热休克蛋白诱导剂等均已证实有预防SU的作用。444中医中药应用张超等20研究表明,创伤早期应用丹参可以有效预防应激性溃疡的发生。程三放等21认为,危重症时地塞米松大剂量,短期联用大黄,不但不会增加SU的发生率,反而会使之降低。易受乡等22对动物实验研究的结果显示,预先艾灸足三里、梁门穴可增加胃黏膜血流量,从而保护胃黏膜。5护理对策51加强病情观察SU的临床表现主要是呕血及黑便,一般出血在伤后1周发生,部分病人出血早期有顽固性呃逆。如病人出现烦躁不安、脉搏细速、血压下降,伴红细胞、血红蛋白及红细胞比容降低时或有顽固性呃逆,提示有出血的可能,应及时处理。52心理护理意识清醒的病人因担心预后、经济负担重,精神压力大,导致迷走神经兴奋性增加,胃黏膜环境改变,致消化性溃疡出血。应做好心理护理,使其处于最佳心理状态。付燕荣23报道,床旁护理病历缩短了护患之间的距离,消除了心理应激引起的SU、血糖升高等不利因素。53胃管护理危重病人因机体处于强烈应激状态,体内儿茶酚胺大量释放入血,引起胃黏膜血管收缩,使胃黏膜血液供应减少,局部黏膜水肿,因此插胃管时动作要轻柔,避免反复插管。8791CHINESENURSINGRESEARCHAUGUST,2008VO122NO8A有学者认为,将插入胃管长度改为发际到剑突实测距离5CM时,对胃黏膜损伤轻24。适当约束烦躁病人双手,可防止自行拔管。保持胃管通畅,防止堵塞。避免过频更换胃管,防止造成胃黏膜机械性损伤出血。54饮食护理意识清楚者协助进食,如牛奶、瘦肉、鸡蛋、水果蔬菜汁等。昏迷者尽早置入胃管,给予鼻饲流质,一般为牛奶、米汤,必要时给予要素饮食。有研究表明,将传统的普通流质改为匀浆膳可明显降低重症病人SU的发生25。在鼻饲时应给予半卧位或头部抬高30~45,并观察胃液性质、颜色,定时测定PH值,使PH值保持4~7。鼻饲时要调整好“三度”,即鼻饲液的浓度、温度、输注速度,一般温度以35℃~37℃为宜,过热可导致黏膜烫伤,引起出血;过冷则易致腹泻。开始输注速度宜慢40ML/H~50ML/H,剂量宜小500ML/D,发现腹泻应随时调整“三度”,直到病人适应耐受。鼻饲前应吸痰1次,鼻饲后30MIN内一般不要吸痰,防止诱发呕吐及误吸。在喂养混合奶或要素饮食时,应注意补充水分及膳食纤维,防止便秘而诱发SU出血。55药物护理危重病人应用PPIS鼻饲给药预防SU时将在酸性胃液内失活。因此,应用时可把胶囊外壳去除,将里面的颗粒溶于碳酸氢钠溶液中,用注射器从胃管注入可获得较理想效果,但确切疗效还有待进一步研究。此外,危重病人在预防SU出血时应用奥美拉唑可能加重感染26,因此需严密观察感染的有关征象,如体温、伤口局部情况等。硫糖铝的主要缺点在于影响其他口服药物的吸收,因此应在服用硫糖铝之前2H服用其他药物。近年来有多篇文献报道H2受体拮抗剂能引起血小板减少症,应用时应注意监测并观察有无出血倾向。56预防新增的应激因素保持呼吸道通畅,及时有效地吸痰,2H翻身叩背1次;口腔护理,每天2次;做好皮肤护理,防止皮肤破溃;避免使用诱发或加重溃疡的药物;及时纠正和维持水、电解质、酸碱平衡。近年来,由于加强了对危重病人SU的防治,使其发生率明显下降,但却不能完全避免SU的发生。一旦出现呕血或黑便等消化道出血症状,提示SU预防失败,应立即采取各种止血措施并治疗SU。同时应加强对SU发生机制及治疗的进一步研究,使SU的预防更有效、更合理,最大限度地避免和减轻SU的危害。参考文献1李兆申重视应激性溃疡的规范化防治J世界华人消化杂志,2005,13222637226392李明杰,郑英健对应激性溃疡的再认识J中国普通外科杂志,2006,15970227043黄仁伦应激性溃疡发生机制研究进展J国际医药卫生导报,2006,122212021224ASHPASHPTHERAPEUTICGUIDELINESONSTRESSULCERPROPHYLAXISJAMJHEALTHSYSTPHARM,1999,5634723795中华医学杂志编辑委员会应激性溃疡防治建议J中华医学杂志,2002,821410021016DALEYRJ,REBUCKJA,WELAGELS,ETALPREVENTIONOFSTRESSULCERA2TIONCURRENTTRENDSINCRITICALCAREJCRITCAREMED,2004,32102008220137侯大鹏,韩承河,李华卿,等应激性溃疡与APACHEⅡ评分的相关性研究J中国急救医学,2002,61182728288缪建平,茹卫芳重型颅脑损伤病人常见并发症的监测及护理J中华护理杂志,2003,38643524379陈洪芳,朱孔荣重症病人早期监测胃液对预防应激性溃疡用药时机的对比观察J黑龙江医学,2006,309651265210谢璇重型颅脑损伤病人胃液监测的临床观察J齐鲁护理杂志,2006,124705270611THEODOROPOULOSG,LLOYDLR,COUSINSG,ETALINTRAOPERATIVEANDEARLYPOSTOPERATIVEGASTRICINTRAMUCOSALPHPREDICTSMORBIDITYANDMORTALITYAFTERMAJORABDOMINALSURGERYJAMSURG,2001,67303230912洪晶安肠内营养对危重病人应激性溃疡出血的预防作用J中国全科医学,2007,106491249213罗武锋,蔡少明,洪映标重型颅脑损伤后早期肠道内营养在降低应激性溃疡发病率中的作用J中华神经医学杂志,2007,62193219414张晓红,李筠危重病人早期肠内营养临床应用与护理J护理研究,2005,1911B23532235515张丽,刘芳重型颅脑损伤并发应激性溃疡的预见性观察及护理J齐鲁护理杂志,2002,813916李佳薇,董爱琴重型颅脑损伤病人早期肠内营养支持及护理J护理研究,2007,215C13462134717王雪梅,彭显英,朱爱莉,等鼻饲方法对危重病人应激性溃疡的影响J护理研究,2005,198A14482144918窦勇鹰,李俊美,海欧,等应激性溃疡的预防性治疗J武警医学院学报,2007,618128419黎介寿应激性溃疡J中国实用外科杂志,1998,1814520张超,刘占奎,姜军丹参注射液对胃黏膜NA2K2ATPASE活性和胃黏膜屏障功能的影响J中华胃肠外科杂志,2004,717027421程三放,杜立峰,朱新业大黄、地塞米松对应激性溃疡的影响J西安交通大学学报,2004,256603260722易受乡,彭艳,常小荣,等艾灸预处理对应激性溃疡大鼠胃黏膜增殖修复的影响J世界中西医结合杂志,2007,212122423付燕荣床旁护理病历对脑出血性应激性溃疡疗效的影响J菏泽医学专科学校学报,2005,1745926024代怀静,金耀华,朱传贤改良鼻饲法在预防脑卒中应激性溃疡发生中的应用J山东医药,2007,4712025赵晓娜,崔俊丽鼻饲匀浆膳对重型颅脑损伤病人应激性溃疡的影响J护理研究,2007,212B423242426彭国林,李兆申H2受体拮抗剂在应激性溃疡防治中的作用J国外医学消化系疾病分册,2005,2531522154作者简介匡霞1977,女,安徽省宣城人,护师,大专,从事消化内科临床护理研究,工作单位241001,皖南医学院附属弋矶山医院;张先翠工作单位241001,皖南医学院附属弋矶山医院。收稿日期2007211229;修回日期2008205219本文编辑孙玉梅9791护理研究2008年8月第22卷第8期上旬版总第258期

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