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m-3 多不饱和脂肪酸对严重腹腔感染病人细胞免疫功能的影响[J].pdf

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m-3 多不饱和脂肪酸对严重腹腔感染病人细胞免疫功能的影响[J].pdf

18肠外与肠内营养2011年1月第18卷第1期胁NI册LENTERALNUTRITION,V01.18,NO.1,JANUARY,2011论著M.3多不饱和脂肪酸对严重腹腔感染病人细胞免疫功能的影响邵伟,傅强,杜超天津市南开医院外科ICU,天津300100摘要目的探讨∞0多不饱和脂肪酸对严重腹腔感染病人的免疫调节和抗炎作用。方法将32例病人随机分为尤文组和对照组。尤文组病人为常规治疗加鱼油尤文。于治疗前和治疗后第5天检测C反应蛋白CRP、肿瘤坏死因子ATNF.A、IL6和IL10,同时观察病情严重程度APACHEⅡ评分和氧合指数0I的变化。结果与对照组比,尤文组病人血清CRP、TNF.OF.、IL6和ILIO均明显下降;APACHEII评分和0I改善。结论应用∞.3多不饱和脂肪酸可使严重腹腔感染病人血清炎性介质表达减少,从而改善预后。关键词∞3多不饱和脂肪酸;鱼油脂肪乳;腹腔感染中图分类号R63,R151.2文献标志码A文章编号1007810X201001001803INFLUENCEOF们PUFAONIMMUNITYOFPATIENTSWITHSEVEREINTRAABDOMINALINFECTIONSHAOWEI,FUQIANG,DUCHAODEPARTMENTOFSURGERYINTENSIVECAREUNIT,TIANJINNANKAIHOSPITAL,TIANJIN300100,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOINVESTIGATETHEEFFECTOF∞3PUFAONPATIENTSWITHSEVEREINTRAABDOMINALINFECTIONTHROUGHIMMUNEREGULATIONANDANTIINFLAMMATORYRESPONCE.METHODSTHIRTYTWOPATIENTSWERERANDOMLYDIVIDEDINTOTWOGROUPSOMEGAVENGROUPANDCONTROLGROUP.FISHOILFATTYEMULSIONWASGIVENTOTHEOMEGAVENGROUP.THESERUMCONCENTRATIONSOFINFLAMMATORYRESPONSEINDICATORS,INCLUDINGCRP、TNFA、IL6ANDIL.10WEREMEASURED.THEAPACHEIISCOREANDTHEOXYGENATIONINDEXOFTHETWOGROUPSWERECOMPARED.RESULTSCOMPAREDWITHTHEPATIENTSINCONTROLGROUP,PATIENTSTREATEDWITHOMEGAVENHADSIGNIFICANTLYLOWERCRP,TNF一仅,IL6,IL一10CONCENTRATION,LOWERAPACHEIISCORE,HIGHEROXYGENATIONINDEX.CONCLUSIONTHEAPPLICATIONOF‘|,3PUFACANSUPPRESSINFLAMMATORYREACTIONINPATIENTSWITHSEVEREINTRAABDOMINALINFECTIONANDIMPROVETHEPROGNOSIS.KEYWORDS∞3PUFA;FISHOILEMULSION;INTRAABDOMINALINFECTION感染、脓毒症SEPSIS~直是外科疾病中常见而尚未取得满意疗效的一个问题。在腹部外科领域,穿孔性腹膜炎、吻合口瘘、胆道感染等严重腹腔感染所导致的脓毒症,是多器官功能障碍综合征MODS的主要病因。关于脓毒症性MODS的患病机制存在多种学说。近年来,随着免疫学与分子生物学的不断发展,试图从免疫学角度探寻MODS患病机制的研究日益受到国内外学者的广泛关注和作者简介邵伟,主治医师,医学硕士,从事重症医学专业。通讯作者傅强,EMAIL.,蚺MEDMAIL.TOM.CN重视‘2|。∞.3多不饱和脂肪酸作为免疫营养的重要组成部分,具有调控炎症和免疫功能的作用。我们对严重腹腔感染病人进行临床研究,旨在观察∞3多不饱和脂肪酸对其免疫功能的影响。1资料和方法1.1一般情况2008年1月至2009年3月,我院外科重症监护病房SICU收治符合严重腹腔感染万方数据肠外与肠内营养2011年1月第18卷第1期PARENTERALENTERALNUTRITION,V01.18,NO.1,JANUARY,201119导致MODS的成年病人32例,其中男18例,女14例;年龄为367357.4410.5岁。原发病为消化道穿孔9例、急性化脓性阑尾炎5例、重症急性胰腺炎SAP9例、急性梗阻性化脓性胆管炎7例、急性肠梗阻2例。随机分为尤文组和对照常规治疗组,其中尤文组20例,对照组12例。病人纳入标准①严重腹腔感染,符合美国胸科医师学会AC.CP和危重病医学会SCCM定义的脓毒症诊断标准口J,患病24H后出现2个及2个以上器官功能损害参照MODS病情分期诊断及严重程度评分标准MJ,全国危重病急救医学会议,庐山,1995;②年龄18岁75岁;③APACHEII评分I8分;④对治疗有良好的依从性;⑤知情同意。剔除标准①预计生存时间5D;②免疫抑制病人,如器官移植;③需行肾替代治疗病人;④重度心力衰竭;⑤年龄18岁者。1.2治疗方法基础病治疗参照2004年国际脓毒症和脓毒症休克治疗指南,采取早期广谱抗生素、液体复苏、预防应激性溃疡、控制血糖、器官支持和基础病因治疗等。所有病人均通过中心静脉置管接受等热量TPN支持,采取脂肪乳和糖双能量供给。热量为104.6KJ25KEAL/KGD,能量比为4655。氨基酸按照627.6KJ供给LG氮。尤文组给予鱼油0.2G/KGD尤文,每100ML含鱼油10G,华瑞公司产品以及脂肪乳0.8G/KGD。对照组给予常规治疗,脂肪乳1.0G/KGD。PN包括脂肪乳、氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素和甘油磷酸钠等华瑞公司生产。1.3监测指标①两组病人分别于TPN治疗前1DDO和治疗后第5天D5抽取外周静脉血,检测炎症反应指标C反应蛋白CRP、肿瘤坏死因子DTNFA、白细胞介素击IL6和IL.10等。②TPN治疗前和治疗后第5天,采动脉血测定血气分析,计算氧合指数OI,OIPA02/FI02。③行APACHEⅡ评分。1.4统计学方法数据结果采用SPSS11.0统计软件进行处理分析,以孑4S表示。组间比较用成组T检验,组内比较用配对T检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。2结果2.1临床资料两组病人性别、年龄和治疗前的APACHEII评分均具有可比性。见表1。表1两组病人的临床资料TABLE1THECLINICALDATAOFTWOGROUPS2.2炎症反应指标两组病人治疗后第5天CRP、TNFD、IL6、IL10等指标与治疗前比均有下降P0.05。各指标两组间比较。均无显著性差异P0.05。治疗后第5天尤文组病人CRP、TNF.OT、IL6和IL一10降低较明显。两组病人治疗后第5天,IL6/IL一10与治疗前比明显下降,且尤文组降低更为明显,见表2。表2两组病人治疗前后炎症反应指标的变化TABLE2CHANGESOFINFLANUNATORYMEDIATORSBEFOREANDAFTERPN与DO比。PO.05;与对照组比,△P0.05。AAPO.OL2.3APACHEII评分两组病人治疗前APACHEⅡ评分无显著性差异。治疗后两组病人评分均低于治疗前,差异有显著性统计学意义P0.01,尤文组相对对照组降低幅度更大,见表3。2.4氧合指数两组病人治疗前OI无显著性差异,随治疗过程而好转。治疗后第5天,尤文组病人OI较对照组明显改善P0.05,见表3。表3两组病人治疗前后0I和APACHE1I评分比较TABLES3COMPARISONOFOXYGENATIONINDEXANDAPACHELI8COREFLBEFOREANDAFTERPN与治疗前比,PO.05,PO.OL;与对照组比,TIP0.05万方数据20肠外与肠内营养2011年1月第18卷第1期PARENTERALENTERALNUTRITION,V01.18,№.1,JANUARY,20113讨论严重腹腔感染导致的脓毒症、脓毒症性休克和MODS一直是腹部外科感染病人主要的死亡原因。其治疗的关键应该是①针对原发疾病进行有效的治疗,包括积极的手术和引流;②努力调控过度的炎性反应和异常的免疫反应;③保护重要器官功能、液体复苏和营养支持等。大量研究表明,脓毒症具有综合征的特点,其发生、发展与感染、炎症、免疫和凝血系统功能改变等因素有关,具有复杂的病理生理机制。机体内促炎.抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能低下的、持续不受控的炎症反应”1是脓毒症重要的病理生理改变。脓毒症是由感染引发的全身炎症反应综合征SIRS。内毒素是SIRS的触发剂,其后有多种细胞因子参与SIRS的最初启动,如促炎性介质、TNF一理、IL广L、IL2、IFN一1和IL6等,抗炎冈子有IL4、ILIO等。因此,理论上早期积极的代谢调理和营养支持能够遏制炎症反应和高代谢引起的组织“自噬现象”,恢复免疫内稳态,使机体促炎和抗炎作用达到平衡,从而防治后续的多器官功能障碍综合征的发生、发展过程,改善预后。免疫营养IMMUNONUTRITION是指某些特殊营养物质不仅能防治营养缺乏,而且还能以特定方式刺激免疫细胞,增强应答功能,维持正常、适度的免疫反应,调控细胞因子的产生和释放,减轻有害的或过度的炎症反应。这些营养物质包括谷氨酰胺GIN、精氨酸ARG和∞3多不饱和脂肪酸等。临床营养方面的研究强调,‘O3多不饱和脂肪酸对外科危重症病人预后的重要性∞“J。其可能机制包括①∞3多不饱和脂肪酸能置换细胞膜磷脂巾的花生四烯酸AA,竞争环氧化酶和脂氧合酶,从而减少来源于AA的炎性介质,减轻炎症反应;②通过改变细胞膜磷脂脂肪酸构成,来影响细胞膜的流动性、膜上相关信号分子、酶和受体的功能,从而改变信号转导过程;③通过影响酶或细胞因子的基因表达、抑制促炎细胞因子产生、调节黏附分子的表达来调节免疫功能。许多研究表明,脓毒症病人实施EN时加入鱼油成分,可明显改善预后,提高生存率【9叫。在脓毒症时,TNFOT在众多细胞因子中处于核心地位。TNF一0/.、IL6与脓毒症病人的预后密切相关归J。CRP的浓度能反映体内炎症的活动程度。我们在研究中发现,添加鱼油后,病人血清中TNFOT、IL6明显下降。病人CRP浓度下降,OI有改善,说明尤文组病人炎症程度好转,部分器官功能恢复程度要快于常规治疗的病人,说明鱼油确实可减轻炎症反应,减少炎症因子的生成。但两组病人APACHEII评分无显著性差异,考虑可能与脓毒症治疗时间较短有关。近年来的研究表明,脓毒症病人死亡并不全是因过度炎性反应所致,还存在免疫麻痹。而我们在研究中发现,∞3多不饱和脂肪酸不仅能使血清TNF.D、IL6水平下降,而且还能影响IL.10的释放,最终的综合效应是更快地降低IL6/IL.10值。这有可能提示‘O3多不饱和脂肪酸在炎症反应早期发挥着更大的作用。我们认为,∞.3多不饱和脂肪酸不仅在营养方面维持机体的基本代谢,而且在治疗方面发挥着重要的药理作用,尤其是对SIRS的防治有着重要的作用,为SIRS的防治提供一种新的思路和方法。但SIRS病理机制非常复杂,对其防治应从多方面考虑,采取综合措施治疗。【参考文献】1崔乃强,傅强,于泳浩.外科脓毒症诊治进展.中国中西医结合外科杂志,2006,122180.183.2王宏伟,陆江阳.多器官功能障碍综合征的免疫学机制研究进展.军医进修学院学报,2005。266490493.3BONERC,BALKRA,CERRAFB,ETA1.DEFINITIONSFORSEPSISANDORGUNFAILUREANDGUIDELINESFORTHEUSEOFINNOVATIVETHERAPIESINSEPSIS.THEACCP/SCCMCONSENSUSCONFERENCECOMMITTEE.AMELICANCOLLEGEOFCHESTPHYSICIANS/SOCIETYOFCRITICALCALL_EMEDICINE.CHEST,1992,10161644.】655.4王今达,王宝恩.多脏器功能失常综合征MODS病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学,1995,76346347.5NYSTROMPO.THESYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROMEDEFTNITIONSANDAETIOLOGY.JANTIMICROBCHEMOTHER,1998,41SUPPLAI7.6FUMTP,KUHNKS.FISHOILEMULSIONSWHATBENEFITSCANTHEYBRING.CLINNUTR,2000,1917一14.7HEHERAR,ROWELT。GOTTSSEHLICHB,ETA1.OMEGA3FATTYACIDSIMPROVELIVERANDPANCRPⅨLSFUNCTIONINPOSTOPERATIVECANCERPATIENTS.INTJCANCER,2004,LIL4611.616.8HELLERAR,ROSSLERS,LITZRJ,ETA1.OMEGA3FATTYACIDSIM.PROVETHEDIAGNOSISRELATEDCLINICALOUTCOME.CRITCAREMED,2006,344972979.9张丰,曹苇.肿瘤坏死因子一OT、白细胞介素.6和脓毒症.国外医学外科学分册,2005,322146.149.10楼征,黎介寿.鱼油对腹腔感染并发腹腔高压大鼠肺功能的保护作用.肠外与肠内营养,2008,154206209.【11王新颖,李维勤,李宁,等.M3多不饱和脂肪酸对霞症急性胰腺炎病人早期炎症反应的影响.肠外与肠内营养,2007。154214217.20100323收稿;201046.19修回万方数据

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