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Narcotrend 联合肌松闭环注射系统在全身麻醉中的应用.pdf

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Narcotrend 联合肌松闭环注射系统在全身麻醉中的应用.pdf

中国现代医药杂志2012年5月第14卷第5期MMJC,MAY2012,VOL14,NO5中国现代医药杂志年月第卷第期年月第卷第期NARCOTREND联合肌松闭环注射系统在全身麻醉中的应用梁斌张康秦郑恒兴苏利伟高臻辉赵蕊王红运余宣民【摘要】目的研究NARCOTREND(NT)麻醉深度监测仪与闭环肌松注射系统(CLOSELOOPMUSCLERELAXANTINJECTIONSYSTEM,CLMRIS)联合应用于全身麻醉的临床效果及安全性。方法随机选择352例择期全身麻醉患者,ASAⅠⅡ级,随机分为4组经验组(E组即对照组),NT组(N组),CLMRIS组(C组),NT与CLMRIS联合组(NC组),每组88例。E组依据麻醉医师临床经验判断实施麻醉;N组依据NT监测指导实施麻醉;C组依据CLMRIS指导肌松药使用;NC组联合使用NT及CLMRIS指导实施麻醉及肌松药使用。以入室(T0)、诱导即刻(T1)、插管(T2)、切皮(T3)、进腹(T4)、探查(T5)、关腹(T6)、缝皮(T7)、意识恢复(T8)、气管拨管(T9)、出室(T10)等11个时间点,观察记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度(SPO2)、NT分级(NTS)、NT指数(NTI)、肌松计数、TOF值、麻醉用药总量、插管时间(T2~T1)、苏醒时间、拔管时间、插管评级、出室时镇静评分,记录不良反应。结果4组患者术中生命体征均较平稳;NC组MAP、HR变化更为平稳(P005);E组T8~T10各时点RR、SPO2较低(P005)。NC组NTS、NTI处于麻醉目标者较多(P005);C、NC组肌松计数、TOF值于T3~T8时较低(P005),T9~T11时较高(P005)。诱导期药量比较无统计学意义,差异主要产生于维持阶段。维持期NC组麻醉用药最小,E组最大(P005);C组肌松及N组镇静镇痛药与NC组比较无统计学意义(P005)。NC组插管时间最长,苏醒时间、拔管时间最短、COPPER评级、RAMSAY评分最适宜(P005)。4组术中知晓无差异(P005),NC组无不良反应。结论NT麻醉深度监测仪与闭环肌松注射系统联合应用于全身麻醉,提高了全身麻醉的安全性。麻醉可控性强,诱导维持平稳,苏醒彻底及时,使用较少的麻醉药物达到最佳的麻醉效果,并可降低全身麻醉的不良反应。【关键词】麻醉深度监测仪闭环肌松注射系统全身静脉麻醉APPLICATIONOFNARCOTRENDMONITORSCOMBINEDWITHCLOSELOOPMUSCLERELAXANTINJECTIONSYSTEMINGENERALANESTHESIALIANGBIN,ZHANGKANGQIN,ZHENGHENGXING,ETALDEPARTMENTOFANESTHESIOLOGY,BAOJICENTRALHOSPITAL,SHAANXI721008【ABSTRACT】OBJECTIVETORESEARCHCLINICALEFFICACYANDSAFETYOFNARCOTRENDMONITORS(NT)COMBINEDWITHCLOSELOOPMUSCLERELAXANTINJECTIONSYSTEM(CLMRIS)INGENERALANESTHESIAMETHODS352SELECTEDPATIENTSOFGENERALANESTHESIA,ASAⅠⅡ,WERERANDOMLYDIVIDEDINTOFOURGROUPSEXPERIENCEGROUP(EGROUP,N88),NTGROUP(NGROUP,N88),CLMRISGROUP(CGROUP,N88)ANDNTCOMBINEDWITHCLMRISGROUP(NCGROUP,N88)THEANESTHESIOLOGISTDETERMINEDTHEDELIVERYOFANESTHESIABASEDONCLINICALEXPERIENCEINEGROUP,BASEDONTHEGUIDANCEOFANESTHESIAMONITORINGINNGROUP,BASEDONCLMRISGUIDANCEOFMUSCLERELAXANTSUSEDINCGROUP,BASEDONGUIDANCEOFANESTHESIAANDMUSCLERELAXANTSUSEDINNCGROUPOBSERVEDMEANARTERIALPRESSURE(MAP),HEARTRATE(HR),RESPIRATORYRATE(RR),PULSEOXYGENSATURATION(SPO2),NTSTAGE(NTS),NTINDEX(NTI),MUSCLERELAXANTSCOUNT,TRAINOFFOUR(TOF)VALUE,THETOTALNARCOTICMEDICATION,INTUBATIONTIME(T2T1),ANALEPSIATIME,EXTUBATIONTIME,INTUBATIONTIME,RATINGANDSEDATIONSCOREOUTOFROOM,RATINGANDSEDATIONSCOREOUTOFROOMATINDUCEDIMMEDIATE,INTUBATION,SKININCISION,INTOTHEABDOMEN,EXPLORATION,THEABDOMENCLOSED,SLITTHESKIN,RECOVERYOFCONSCIOUSNESS,TRACHEALTUBESASIDE,OUTTHEOPERATINGROOM,RESPECTIVELYRECORDEDADVERSEREACTIONRESULTSALLPATIENTSVITALSIGNSWERESTABLEDURINGSURGERYMAP,HRCHANGESOFTHENCGROUPWEREMORESTABLETHANTHATOFOTHERS(P005)RRANDSPO2WERETHELOWESTPOINTINEGROUPOFTHET8T10(P005)NTS,NTIOFNCGROUPANDNGROUPWERENEARERTOANESTHESIATARGETTHANTHATOFTHEOTHERTWOGROUPS(P005)MUSCLERELAXANTCOUNT,TOFVALUEINNCGROUPANDCGROUPWERELOWERTHANTHATOFTHEOTHERTWOGROUPS(P005)INT3T8,HIGHERTHANTHATOFTHEOTHERTWOGROUPS(P005)INTHET9T11THEDOSEOFDRUGSININDUCTIONPERIODWASNOSIGNIFICANTDIFFERENCES,THEREWEREDIFFERENCEINTHEMAINTENANCEPHASEINNCGROUP,INTUBATIONTIMEWASTHELONGEST,RECOVERYTIMEANDEXTUBATIONTIMEWERETHESHORTEST,COPPERRATINGANDRAMSAYSCOREWERETHEMOSTAPPROPRIATE(P005)THEREWERENODIFFERENCESOFAWARENESSINFOURGROUPS(P005),NOADEVERSEREACTIONSINNCGROUP作者单位721008陕西省宝鸡市中心医院麻醉手术科21中国现代医药杂志2012年5月第14卷第5期MMJC,MAY2012,VOL14,NO5中国现代医药杂志年月第卷第期年月第卷第期年月第卷第期全身麻醉是临床麻醉中最安全和发展最迅速的麻醉方法,随着新的骨骼肌松弛药(简称肌松药)和镇静药等药物的临床应用,麻醉安全性虽有增加,但由于药物作用时间较短,追加药物的时间和剂量不宜准确判断。因此控制合适的麻醉深度已成为临床迫切需要解决的问题。麻醉深度的监测有利于控制麻醉药剂量,且能避免术中知晓导致的患者心理和行为伤害及医疗纠纷等种种不良后果,还可减少全麻患者出现的各种危险情况。监测麻醉深度的NARCOTREND(NT)与闭环肌松注射系统(CLOSELOOPMUSCLERELAXANTINJECTIONSYSTEM,CLMRIS)共同用于全身麻醉的研究比较少,我们将二者结合用于全身麻醉,现报道如下。1材料与方法11材料随机选择我院2011年3月~2011年10月收治的ASAⅠ~Ⅱ级腹部手术麻醉成年患者352例。手术时间94~181MIN,体重438~862KG。随机分为4组经验组(E组即对照组);NT组(N组);CLMRIS组(C组);NT与CLMRIS联合组(NC组);每组88例。4组患者年龄、性别、身高、体质量、病种、ASA分级、手术种类及手术时间差异无统计学意义。排除标准排除具有中枢神经系统病史或脑血管疾病、神经精神疾病、神经肌肉接头疾病者;使用过可能影响神经肌肉传导功能的抗生素及其他药物者;交流障碍者;有严重肝脏、心脏、肾脏疾病者;对骨骼肌松弛药过敏者。本研究分组的条件经均衡检验均无显著差异,资料具有可比性。12方法所有患者均为全身静脉麻醉,未采用靶控输注(TARGETCONTROLLEDINFUSION,TCI),术前均常规禁食8~12H。所有患者连接NT及CLMRIS,麻醉结束后仅调取数据用于对比。对所有患者,麻醉医生都积极密切观察手术进程,力争每1例患者的麻醉深度都与手术刺激相适应。连接NT患者入室后用酒精及专用乳液清洁前额皮肤,待干燥后在尽量靠近发际线处粘贴3个NT麻醉深度监测仪(瑞士SCHILLER)专用电极,确保皮肤电阻50KΩ、各电阻间差值30KΩ,以数据出现3MIN后的NT数值作为入室基础值T0(对外界刺激无反应数值)。连接CLMRIS患者入室连接肌松监测仪,根据病情及手术需要设定闭环肌松注射系统(广西威利方舟科技有限公司LMRISⅠ型)给药参数(药物、药物剂量、溶剂体积、体质量、诱导量5种参数),闭环控制参数(增药条件TOF、增药速度、维持速度、刺激电流、脉冲宽度、肌松监测6种参数),用4个成串刺激(TRAINOFFOUR,TOF)(频率2HZ,间隔20S),通过尺神经,以拇内收肌收缩束判断肌松效应,以肌松计数及TOF值作为肌松效应指标。E组依据麻醉医师临床经验判断实施麻醉。麻醉诱导顺序给予咪达唑仑(002MGKG1)芬太尼(2~4ΜGKG1)依托咪酯(03~04MGKG1)丙泊酚(05~1MGKG1),待患者意识消失后,给予维库溴铵(08~10MGKG1),当患者胸大肌无抵抗及颈部松弛时进行插管,气管插管后设置潮气量8~10MLKG1、频率12次/MIN、吸呼比1∶2,维持PETCO23035MMHG。维持麻醉以丙泊酚(412MGKG1H1)及瑞芬太尼微量泵注射维持麻醉,必要时给予咪达唑仑002MGKG1,根据手术刺激强度及血流动力学变化调节药量;根据肌松药的药物动力学及临床体征给予维库溴铵维持肌松。术中持续监测生命体征及SPO2。关腹时给予芬太尼1~2ΜGKG1,缝皮时停用麻醉药。手术结束后,均以新斯的明与阿托品(1MG∶05MG)联用拮抗骨骼肌松弛药残余作用。术毕拔管指征为自主呼吸恢复,潮气量6ML/KG,咳嗽、吞咽反射恢复,意识清醒,按指令举臂,呼吸空气5MIN血氧饱和度能维持在95以上。N组依据NT监测指导实施麻醉。麻醉诱导及麻醉控制范围D1E2(5613),NTI高于56,可依次增加丙泊酚泵速,给予咪达唑仑002MGKG1,效果不佳时增加瑞芬太尼泵速维持麻醉;NTI低于13,可先减少丙泊酚泵速,效果不佳时减少瑞芬太尼泵速。其余同E组。C组依据CLMRIS指导肌松药使用。麻醉诱导入睡后,设定给药参数注射参数(维库溴铵,20MG,溶剂体积20ML、体重、诱导量01MG/KG)、闭环控制参数(增药条件为肌松计数1,增药速度01MGKG1H1、维持速度001MGKG1H1、刺激电流65MA、脉冲宽度P005CONCLUSIONNTCOMBINEDWITHCLMRISINGENERALANESTHESIAISUSEFULTOIMPROVETHESAFETYITSCONTROLLABLE,STABLEDURINGINDUCTION,ANALEPSIACOMPLETE,ACHIEVINGTHEBESTANESTHETICEFFECTBYUSINGLESSANESTHETICAGENTSANDREDUCINGTHEADVERSEEFFECTSOFGENERALANESTHESIA【KEYWORDS】NARCOTRENDMONITOR(NT)CLOSELOOPMUSCLERELAXANTINJECTIONSYSTEM(CLMRIS)TOTALINTRAVENOUSANESTHESIA(TIVA)22中国现代医药杂志2012年5月第14卷第5期MMJC,MAY2012,VOL14,NO5中国现代医药杂志年月第卷第期年月第卷第期表14组患者各时间点生命体征比较(XS,N88)组别T0T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10MAP(MMHG)E组863127857125901869931341044122883148984133981166C1068172C1136156C1037135CN组875118835126795158A803102A775115A826146813138A854136AB889110AB903123AB864106ABC组83612380610880293A884128A85495A881107842112A962106C984126C1056135C102899CNC组85895825115758102A785106A75285A80899A785109A81595AB838103AB866103AB82692ABHR(次/MIN)E组8651228321209501747981539251478361589831649631521032147C1120156C1036139CN组88813580198813103A83296793132A823107802127A855120AB881126AB912122AB869104ABC组842129816107852145A91113886112989888885102919146946136AC982138AC912110ANC组897106824115768108A808106738101A80512577695A835109A853111A885116AB83698ABRR(次/MIN)E组2013520032000000154391633117236N组205261922900000018835A19625A20131AC组212291962800000019232A20337A20936ANC组208321893300000020638A20836A21533ASPO2()E组9512298115992069950399603998019950499206930269651695516N组968189831399603994059950499405994039950497135A98022A98413AC组965199801899504998029930599604993059930697618A98216A98612ANC组953219851599405996039920699802995039960598315A98618A98815A注与E组比较AP005;与T0、T1比较BP005、CP005200ΜS、肌松监测开启)。待T1稳定100时开始给肌松药,当肌松计数为0时进行气管插管;在关腹结束时增药条件肌松计数由1调节至TOF30;苏醒期间,当T1≥90时结束肌松监测。其余同E组。NC组联合使用NT及CLMRIS指导实施麻醉及肌松药使用,均按照N、C组方法使用。13观察项目所有病例均于入室后观察NT数值数据出现3MIN时为(T0)、诱导即刻(T1)、插管(T2)、切皮(T3)、进腹(T4)、探查(T5)、关腹(T6)、缝皮(T7)、意识恢复(T8)、气管拔管(T9)、出室(T10)等11个时间点,观察记录平均动脉压(MEANARTERIALPRESSURE,MAP)、心率(HEARTRATE,HR)、呼吸频率(RESPIRATORYRATE,RR)、脉搏氧饱和度(PULSEOXYGENSATURATION,SPO2);记录NT分级(NTSTAGE,NTS)、NT指数(NTINDEX,NTI)、肌松计数、TOF值;记录麻醉用药总量、插管时间(T2T1)、苏醒时间(停药至呼之睁眼之间的时间定义为苏醒时间)、拔管时间(停药至拔管之间的时间定义为拔管时间);记录术中体动反应、术中知晓、术后呼吸抑制、术后躁动。观察记录插管评级按照COPPER评级方法评级1。优(4分)下颌肌松弛良好,声门开放无活动,无呛咳反应;良(3分)下颌松弛,声带轻度活动,但无呛咳反应;中(2分)下颌较紧,声带活动明显,有呛咳,插管过程困难尚能完成;差(1分)下颌肌紧,声带内收,有明显呛咳和四肢活动,插管过程无法进行。观察记录出室时镇静评分,采用RAMSAY评分法1分为焦虑不安;2分为合作、安静;3分为嗜睡能听从指令;4分为睡眠状态,可唤醒;5分为呼之反应迟钝;6分为深睡状态,呼唤不醒。其中2~4分为镇静满意,5~6分为镇静过度。14统计学方法采用SPSS120进行数据处理,计量资料以均数标准差(XS)表示。组间总体采用单因素方差分析,不符合上述条件的采用KRUSKALWALLISH检验及NEMENYI秩和检验,P005为差异有统计学意义。2结果21患者生命体征比较4组患者术中生命体征均较平稳。组间比较,NC组MAP、HR变化最为平稳P005;E组T8T10各时点RR最低P005。组内与T0T1比较,E、C组T8T10各时点MAP、HR升高P005。见表1。23中国现代医药杂志2012年5月第14卷第5期MMJC,MAY2012,VOL14,NO5中国现代医药杂志年月第卷第期年月第卷第期年月第卷第期表34组麻醉药用量比较(XS,N88)组别咪达唑仑(MG)丙泊酚(MG)芬太尼(MG)瑞芬太尼(MG)维库溴铵(MG)诱导期E组200670285220506521N组210568214230806825C组180872239210606628NC组190765253220706223维持期E组060394231109604150161632N组3213AB617245AB0900353413AB1343C组080290823208904648151126ABNC组3311A595255A0950383414A1024A注与E组比较AP005,与NC组比较BP005表44组苏醒时间、拔管时间及COPPER评级、RAMSAY评分比较(XS,N88)组别插管时间MIN苏醒时间MIN拔管时间MINCOPPER评级RAMSAY评分E组1732261234519783006837051N组221288A6832AB1252A36052AB23065ABC组269313A8928A1363A38055AB35053NC组262338A6229A959A38066A22062A注与E组比较AP005,与NC组比较BP00523麻醉药用量比较诱导期药量比较无统计学意义,差异主要产生于维持阶段。维持期NC组麻醉用药最小,E组最大(P005);C组肌松及N组镇静镇痛药与NC组比较无统计学意义(P005)。见表3。24插管时间、苏醒时间、拔管时间及COPPER评级、RAMSAY评分比较NC组插管时间最长、苏醒时间、拔管时间最短,COPPER评级、RAMSAY评分适宜(P005)。见表4。25不良反应比较4组术中患者知晓比较无差异(P005)。NC组无不良反应。见表5。表2四组NTS、NTI、肌松计数、TOF值比较(,XS,N88)组别T0T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10NTSE组0(0)0(0)70(795)74(841)76(864)68(773)78(886)75(852)10(112)7(80)C5(587)CN组0(0)0(0)87(989)A88(100)A85(966)A86(977)A87(989)A85(966)A0(0)A0(0)AB0(0)ABC组0(0)0(0)74(841)77(875)80(909)74(841)79(898)73(830)8(91)6(68)C4(45)CNC组0(0)0(0)88(100)A88(100)A87(989)A86(977)A86(977)A84(955)A0(0)A0(0)AB0(0)ABNTIE组9602689351495108535126386129563116648123539105703108C81676C90657CN组958258896838283A42492A43810545893A43583A40396A86889A92636A96730ABC组963249054348811650310740798536102589106504109736102C80189C91366CNC组961288945840599A43885A39910245888A42498A43693A88594A95628AB97125AB肌松计数E组40403205150612023005350415063012C3208C3509CN组40403003080210062706200623083209C3306C3506CC组40402004D0201D0301D0502D0402D3005D3804DB3905DB3904DBNC组40401903D0101D0102D0301D0402D3205D3805DB3903DB3902DBTOFE组99089907632150190614098036213089C45185C62129CN组9910990901050310102134238169C60159C7093CC组9909990600000163055213D76117D9346DBNC组9911990800000193859186D79104D9568DB注与E组及C组比较AP005;与E组及N组比较DP005;与T0、T1比较BP005、CP00522NTS、NTI及肌松计数、TOF值比较组间比较,NC组及N组NTS、NTI处于麻醉目标者高于其它两组P005;NC组及C组肌松计数、TOF值于T3T6时低于其它两组P005,于T8T10时高于其它两组P005。见表2。24中国现代医药杂志2012年5月第14卷第5期MMJC,MAY2012,VOL14,NO5中国现代医药杂志年月第卷第期年月第卷第期组别可能术中知晓术中体动反应术后躁动E组1(113)9(1023)8(909)N组0(0)5(568)C0(0)ABC组1(113)0(0)A6(681)NC组0(0)0(0)A0(0)AB术后呼吸抑制6(681)1(113)A0(0)A0(0)A不良反应合计24(273)6(682)AB7(795)AB0(0)A表54组不良反应比较(,N88)注与E组比较AP005,与N组比较BP005,与C组比较BP0053讨论31全身麻醉存在的问题主要是因无法准确判断麻醉深度而对患者造成不同程度的伤害。所谓麻醉深度,即指麻醉与刺激共同作用于人体而产生的一种人体受抑制状态的程度。随着麻醉与刺激强度各自消长,麻醉深度处于相应的动态变化之中。现代麻醉学最主要的进步是全身麻醉的广泛实施。按照一般认知,全身麻醉可有4个组分镇静、镇痛、肌松、适度抑制应激反应。对于每一组分,在大部分全身麻醉及大部分麻醉医生都采取经验管理方法来管理全身麻醉,即处理全身麻醉的深度问题。麻醉医生判断麻醉深度的基本方法仍然以对临床体征的观察来主观确定,虽然会用到一些血流动力学指标(血压、心率、呼吸、体温)等,但其他更多的体征无法准确定量。医生的经验与水平也有差异;不同患者对手术和麻醉药的反应不同,表现出的临床体征而缺乏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