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按体重给药与小剂量rt-PA 治疗国人急性心肌梗死的随机对照研究.pdf

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按体重给药与小剂量rt-PA 治疗国人急性心肌梗死的随机对照研究.pdf

l102心血管病杂志2005年l2月第量鲞第l2期ChinJCardiolDecember2005YI.3310.12按体重给药与小剂量rtPA治疗国人急性心肌梗死的随机对照研究蒋世亮张运季晓平张蕾宋兆峰【摘要】目的探讨国人应用重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA溶栓治疗急性心肌梗死AMI的合适剂量。方法所有入选患者随机分入按体重给药和小剂量rtPA两个治疗组,按体重给药组w组93例,AMI患者在应用阿司匹林和肝素治疗基础上,首先给予8mg的rtPA静脉推注,继之按1mg/kg算出需静脉点滴维持的总量给予静脉滴注最低不少于42mg,最高不多于92mg,90min滴注完毕。小剂量组L组91例AMI患者,在应用阿司匹林和肝素治疗基础上,先给予8mg的rtPA静脉推注,继之42mg在90min内滴注完毕。观察终点包括两组梗死相关动脉开通率根据临床标准判断、左室射血分数、发病30天主要心血管事件发生率。结果w组93例患者中据临床标准判定再通者74例79.6%,L组91例患者中据临床标准判定再通者59例64.8%,两组比较有统计学意义P0.026,W组左室射血分数略好于L组P0.259和发病30天主要心血管事件发生率低于L组P130min,含化硝酸甘油0.6mg或二硝基异山梨醇l0mg未能缓解②心电图示两个或两个以上相邻导联sT段抬高胸导联≥O.2mV,肢体导联10.1mV,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞影响sT段分析,起病时间180/110mmHg,1mmHg0.133kPa或慢性严重高血压病史可疑主动脉夹层④近期2~4周有创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间10min的心肺复苏近期0.5的比例分别为10.1%、28.1%和61.8%L组有83例患者进行了心脏超声检查,LVEF0.5的比例分别为16.9%、32.5%和50.6%,W组的LVEF好于L组,但两组比较无统计学意义P0.259。W组和L组发病30天除血管重建术外的主要心血管事件MACE发生率比较有统计学意义P0.038,血管重建术的比较也有统计学意义P0.035,表2。亚组分析,在临床判定再通的两组患者中,w组的除血管重建术外的MACE发生率低于L组P0.030,单一并发症的比较w组和L组无统计学差异,w组的血管重建术率低于L组,但无统计学意义P0.293在临床判定未通的两组患者中,w组的MACE发生率低于L组,但无统计学意义P0.05,表3。表2两组发病3O天主要心血管事件发生率比较n%注复合事件指血管重建术外的MACE,包括死亡、缺血复发、严重心律失常、脑出血,同一患者存在两种以上MACE时,不作重复统计。表3同讨论本试验中,按体重给药组w组的rtPA应用剂量随体重增加而增多,最低不少于50mg,最高不多于100mg,平均剂量为77.5±11.4mg,介于小剂量50mg和国外的常规剂量100mg之间。从本试验的结果可以看出,w组溶栓治疗的效果好于国内目前应用的小剂量溶栓L组,主要体现在w组的再通率明显高于L组79.6%比64.8%,P0.026,W组中进行血管重建术的比率也比L组低P0.035,这主要是因为w组的溶栓再通率较L组高的缘故。在除血管重建术外的MACE发生率比较上,w组也低于L组,分析其原因,可能是因为w组的早期溶栓再通率高,使更多的心肌组织免于损伤、坏死,L组尽管行补救性PTCA及支架置人术使梗死相关动脉得到了更好的开通,但为时较晚,已有大量的心肌组织在行血管重建术前发生坏死。两组经溶栓开通的133例患者中,W组的MACE发生表3溶栓开通和未开通患者发病3O天主要心血管事件发生率的亚组分析%维普资讯http//www.cqvip.comCDDCDDCDDCDD2005年12月第33卷第12期ChinJCardiol,Dember2005o1.率低于L组,国外有试验证实应用同一种溶栓剂治疗AMI时,较大剂量溶栓组达TIMI3级血流灌注的比率高于较小剂量组引,但由于溶栓成功后我们行CAG造影的例数较少,未能对这一点加以证实。w组与L组的存活患者出院前LVEF比较无统计学意义,分析其原因可能有二其一,L组有更多的患者进行了补救性PTCA及支架置入术,弥补了L组溶栓成功率较低的不足其二,进入我们试验统计的病例样本较少,尚不足以使两者的差异具有显著性。国内目前应用的是小剂量rtPA溶栓疗法50mg,国外有试验证实加大溶栓剂的用量可提高梗死相关动脉的开通率和TIMI3级血流灌注的比率5J,但随溶栓剂量的加大,发生出血等并发症的危险性也随之加大,为了提高溶栓治疗的效果,探讨国人应用rtPA治疗急性心肌梗死的合适剂量,我们在国内小剂量溶栓和国外大剂量溶栓治疗急性心肌梗死的基础上,取两者的中间剂量,并根据患者体重计算rt.PA的用量,不同的个体应用不同的溶栓剂量,取得了良好的临床效果,使更多的患者免于行血管重建术治疗,减轻了患者经济负担,同时由于有更多患者更早的开通了梗死相关动脉,患者总体上预后也好于小剂量治疗组。由于在分组治疗时采取了随机化的原则,两组患者的临床特点和症状发作至溶栓开始的时间等比较无统计学差异,辅助用药也在同一规范下应用,两个治疗组疗效的差异应该归功于溶栓剂应用的剂量不同所致。本试验的不足之处在于没有对临床判定再通的患者普遍行CAG,以明确按体重给药治疗组达TIMI3级血流灌注的比率是否真正高于小剂量治疗组。此外,对冠状动脉再通与否的判断依据临床标准而未行CAG证实也是本试验的缺陷,因目前普遍行CAG证实再通在临床上确有一定难度。综上所述,按体重给药应用rtPA溶栓治疗急性心肌梗死疗效优于国内目前应用的小剂量溶栓,值得进一步推广应用。但本试验为开放性研究,样本含量较小,其结果有待多中心、大样本的双盲法随机对照研究证实。参考文献1重组组织纤溶酶原激活剂与尿激酶对比研究组.国人小剂量重组组织纤溶酶原激活剂与尿激酶治疗急性心肌梗死随机对比研究.中华心血管病杂志,1999,27174179.2中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29710725.3中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志,1996,24328329.4WallentinL,BergstrandL,DeUborgM,eta1.LowmolecularweightheparindalteparincomparedtounfractionatedheparinasanadjuncttortPAalteplaseforimprovementofcoronaryarterypatencyinacutemyocardialinfarctiontheASSENTPlusstudy.EurHeartJ,2003,24897908.5KaulP,ArmstrongPW,ChangWC,eta1.LongtermmortalityofpatientswithacutemyocardialinfarctionintheUnitedStatesandCanadacomparisonofpatientsenrolledinGlobalUtilizationofStreptokinaseandtPAforOccludedCoronaryArteriesGUSTO_I|Circulation,2004,11017541760.6FerreiraD.PharmacologicalreperfusioninacutemyocardialinfarctionafterASSENT3andGUSTOV.RevPortCardiol,2003,2210051009.7KeeleyEC,BouraJA,GrinesCL,eta1.Primaryangioplastyvelusintravenousthmmbolytictherapyforacutemyocardialinfarctionaquantitativereviewof23randomisedtrials.Lancet,2003,361132O.8AndersonJL,KaragounisLA,BeckerLC,eta1.TIMIperfusiongrade3butnotgrade2resultsinimpmvedoutcomeafterthrombolysisformyocardialinfarction.Ventriculographic,enzymatic,andelectrocardiographicevidencefromtheTEAM3study.Circulation,1993,8718291839.收稿日期20o5222本文编辑诸永康维普资讯http//www.cqvip.comCDDCDDCDDCDD

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