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靶控输注异丙酚用于外科ICU 机械通气病人的镇静观察.pdf

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靶控输注异丙酚用于外科ICU 机械通气病人的镇静观察.pdf

收稿日期20061031靶控输注异丙酚用于外科ICU机械通气病人的镇静观察龚健,陈仲清南方医科大学附属南方医院外科ICU,广州510515摘要目的观察靶控输注TCI异丙酚在外科ICU机械通气病人中镇静的效果。方法外科ICU机械通气病人32例随机分为两组,靶控组n16靶控输注异丙酚,以0.5~2.0μg/mL为目标血药浓度维持目标镇静深度Ramsay镇静评分2~5分持续组n16持续静脉输注异丙酚以0.5~2mg/kgh的输注速度维持同样的目标镇静深度,两组均辅以舒芬太尼2~5μg/h的输注速率镇痛。记录每小时心率、血压、呼吸、脉氧饱和度,药物调整次数,舒芬太尼和异丙酚的用药总量,总镇静时间及理想镇静时间,计算镇静效率,停药后苏醒时间。结果总镇静时间、苏醒时间、舒芬太尼用药量、异丙酚用药量两组差异无显著性P0.05。不利事件评分、药物调整次数持续组高于靶控组P0.05,见表1。表1两组病人的一般资料x±s组别n年龄岁体重kgAPACHEⅡ评分靶控组1658.3±17.360.4±9.213.8±2.5持续组1657.8±17.958.6±9.513.8±2.6两组比较,P均0.051.2方法病人入室后呼吸机辅助呼吸。异丙酚得普利麻,阿斯利康公司、舒芬太尼宜昌人福药业有限责任公司均采用BasePrimeaOrechestra药物输注工作站费森尤斯卡比医药有限公司输注。靶控组异丙酚起始目标血药浓度0.5μg/mL,诱导时间1min,55岁以下采用Marsh模式,55岁以上采用Schnider模式。持续组异丙酚首先静脉推注负荷剂量0.5~1.0mg/kg,诱导时间1min。两组均每小时进行Ramsay评分,以评分达目标镇静深度Ramsay评分2~5分为反馈指标增加或减少异丙酚的靶控目标血药浓度0.2~0.5μg/mL或持续输注速度0.25~0.5mg/kgh。靶控组维持目标血药浓度在0.5~2.0μg/mL,持续组维持以微量泵0.5~2.0mg/kgh的速率输注。吸痰、翻身等操作前靶控组加大目标血药浓度0.2~0.5μg/mL,操作完毕后调回原值持续组给予单次剂量0.5~1.0mg/kg。镇痛处理采用持续输注舒芬太尼2~5μg/h。整个镇静过程中出现躁动,血78江西医学院学报2007年第47卷第1期ActaAcademiaeMedicinaeJiangxi2007,Vol47,No1压、心率上升,排除镇痛不足及原发病引起的血压、心率上升后视为镇静过浅,予以加大异丙酚目标血药浓度0.2~0.5μg/mL或单次泵注0.5~1.0μg/mL后增加持续输注速度0.25~0.5mg/kgh若发现心率、血压下降,排除由原发病所致后视为镇静过深,予以减少异丙酚目标血药浓度0.2~0.5μg/mL或减少持续输注速度0.25~0.5mg/kgh。所有病人均用多功能监护仪严密监测血压、心率、呼吸、脉氧饱和度,并每小时记录1次。入室24h内抽血查肝、肾功能,血气分析,电解质,血常规,进行APACHEⅡ评分。1.3观察指标1异丙酚输注调整次数排除因操作而调整的次数。2总镇静时间,病人处于目标镇静深度Ramsay评分2~5分水平的时间计算镇静效率理想镇静时间占总镇静时间的百分比。3异丙酚和舒芬太尼用量。4停药后苏醒时间。5不利事件评分镇静期间出现①袖带平均动脉压低于用药前的30②心率低于用药前的30③脉氧饱和度低于用药前3④镇静过深,Ramsay评分5分⑤镇静过浅,Ramsay评分0.05,见表2。表2两组总镇静时间、苏醒时间、用药情况比较x±s组别n总镇静时间h苏醒时间min舒芬太尼总用量μg异丙酚总用量mg靶控组168.5±5.315.6±10.423.2±12.3657.4±164.4持续组168.7±6.118.8±8.222.9±12.2791.9±198.0两组比较,P0.052不利事件评分持续组1.3±0.5分高于靶控组0.8±0.4分P0.05,见表3。表3两组不利事件评分比较分组别n血压↓心率↓脉氧饱和度↓镇静过深镇静过浅呼吸抑制恶心、呕吐再入睡平均分x±s靶控组16100561001.3±0.5持续组160001181010.8±0.4与持续组比较,P0.053药物调整次数靶控组2.9±1.3次,持续组4.0±1.8次,两组有显著性差异P0.05。4镇静效率靶控组优于持续组P0.05。以舒芬太尼为协变量,两组镇静效率有显著差异F5.81,P0.02以异丙酚为协变量,两组镇静效率有显著差异F4.91,P0.04。3讨论ICU病人由于恐惧、紧张,气管插管及伤口疼痛等可引起强烈的应激反应5,呼吸机治疗时发生人机对抗,造成病人血压升高、心率增快、代谢及氧消耗增加,导致或加重缺氧。因此,为减轻应激反应及病人与呼吸机对抗,必须在镇痛完全的基础上充分镇静。异丙酚是一种短效的静脉麻醉药,起效迅速可靠,半衰期短,体内无蓄积。通过调节输注速度可维持体内稳定的血药浓度达到稳定的镇静深度,并且苏醒快、彻底,后遗症少。异丙酚的这些优点被推荐用于ICU病人的镇静6。目前研究较多的是比较异丙酚与咪唑安定两种不同药物在ICU的应用7。靶控输注TCI是近年来发展起来的新的给药方法,已应用于围术期镇静8,但由于TCI给药时未能体现个体的药代动力学的差异,有时也不够准确和可靠。目前对于ICU患者应用靶控输注异丙酚的研究均是一种可行性的研究。本研究对TCI和持续静脉输注两种输注方式进行多方面的比较,以评估TCI方式在ICU机械通气病人中的应用价值。本研究中持续组不利事件评分高于靶控组,其中不利事件主要是镇静过深或镇静过浅。这是因为TCI法可以根据临床需要随时调节血药浓度或效应88江西医学院学报2007年第47卷第1期ActaAcademiaeMedicinaeJiangxi2007,Vol47,No1室浓度,更有利于维持适度的镇静深度。两种给药方式对血流动力学影响不大,靶控组1例低血压与原发病有关,经过补液治疗后好转。两组中仅1例停药清醒后再入睡,且两组均无停药后恶心、呕吐。这与丙泊酚半衰期短、代谢彻底的特点及具有独特的抗呕吐作用可能是拮抗中枢的多巴胺D2受体所至9有关。两组各有1例停药后呼吸抑制,可能与舒芬太尼的呼吸抑制有关。异丙酚在镇静的同时减少了恶心、呕吐的发生,有一举两得的效果。由于持续组镇静过深或过浅次数大于靶控组,故持续组调整次数相应大于靶控组。本研究为同一人操作,对两种输注方式熟悉程度一样,统计学结果提示TCI更简便、更容易控制镇静深度。加强TCI操作练习,熟悉TCI技术,有利于TCI在临床的推广应用。TCI的给药方式考虑了病人的体重、年龄,利用药物效应室模型制定出的个体给药方案,从而能够平稳的控制血药浓度10。稳定的血药浓度有利于维持镇静深度,而持续给药较靶控输注血药浓度波动大,镇静深浅不易控制。因此在镇静效率上靶控组优于持续组。国内有报道TCI异丙酚8h苏醒时间为18±9min3,持续输注异丙酚24h苏醒时间为25±8min7。国外研究结果TCI异丙酚维持轻度镇静Ramsay镇静评分为3→224h、72h、7d、14d的复苏时间分别为13、34、198、203min1。本研究总镇静时间靶控组8.5±5.3h、持续组8.7±6.1h,两组苏醒时间无显著性差异。可能与持续用药时间短有关。异丙酚有半衰期短、苏醒快的药代动力学特点,短时间24h内两种输注方法对苏醒时间影响不大。国外有研究发现靶控输注异丙酚可使其用量减少的现象5,本研究为短时间24h内使用异丙酚,两组用药总量无显著差异。长时间镇静是否靶控输注更能体现优势,有待进一步研究。由此可见,在外科ICU病人的应用中靶控输注更容易控制镇静和维持适度镇静深度,24h内的应用两种输注方式对异丙酚用药量及苏醒时间影响不大。参考文献1BarrJ,EganTD,SandovalNF,etal.PropofolDosingRegi2mensforICUSedationBaseduponanIntegratedPharmacoki2netic2pharmacodynamicModellJ.Anesthesiology,2001,9523242333.2McMurrayTJ,JohnstonJR,MilliganKR,etal.PropofolSe2dationUsingDiprifusorTMTarget2controlledInfusioninA2dultIntensiveCareUnitPatientsJ.Anaesthesia,2004,5976362641.3嵇富海,张光明,诸杜明.闭袢靶控输注用于ICU病人镇静及对氧耗的影响J.复旦学报医学版,2004,3154842487.4曹铭辉,梁建军,纪风涛.丙泊酚靶控输注在外科ICU病人清醒镇静中的应用J.临床麻醉学杂志,2005,2196282630.5AikenheadAR.AnalgesiaandSedationinIntensiveCareJ.BrJAnaesth,1989,6321962206.6倪文,于不为.ICU中成年病人静脉使用镇痛药和镇静药指南J.国外医学麻醉学与复苏分册,1997,1852892291.7张西京,胡文能,熊利泽.丙泊酚和咪唑安定用于ICU呼吸机治疗病人的镇静J.临床麻醉学杂志,2002,1842062208.8OeiLimYL,KalkmanCJ,MakkesPC,etal.Pationt2controllVersusAnesthesiologist2controllConsciousSedationwithPropofolforDentalTreatmentinAnxiousPatientsJ.AnesthAnalg,1998,8659672972.9BorgeatA,WilderSmithOH,SaiahM,etal.SubhypnoticDosesofPropofolPossessDirectAntiemeticOropertiesJ.AnesthAnalg,1992,7445392541.10PassotS,ServinF,AllaryR,etal.Target2controlledVersusManually2controlledInfusionofPropofolforDirectLaryngos2copyandBronchoscopyJ.AnesthAnalg,2002,945121221216.责任编辑钟荣梅欢迎订阅欢迎投稿98江西医学院学报2007年第47卷第1期ActaAcademiaeMedicinaeJiangxi2007,Vol47,No1

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