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靶控输注异丙酚用于外科ICU 机械通气病人的镇静观察.pdf

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靶控输注异丙酚用于外科ICU 机械通气病人的镇静观察.pdf

收稿日期20061031靶控输注异丙酚用于外科ICU机械通气病人的镇静观察龚健,陈仲清南方医科大学附属南方医院外科ICU,广州510515摘要目的观察靶控输注TCI异丙酚在外科ICU机械通气病人中镇静的效果。方法外科ICU机械通气病人32例随机分为两组,靶控组N16靶控输注异丙酚,以05~20ΜG/ML为目标血药浓度维持目标镇静深度RAMSAY镇静评分2~5分;持续组N16持续静脉输注异丙酚以05~2MG/KGH的输注速度维持同样的目标镇静深度,两组均辅以舒芬太尼2~5ΜG/H的输注速率镇痛。记录每小时心率、血压、呼吸、脉氧饱和度,药物调整次数,舒芬太尼和异丙酚的用药总量,总镇静时间及理想镇静时间,计算镇静效率,停药后苏醒时间。结果总镇静时间、苏醒时间、舒芬太尼用药量、异丙酚用药量两组差异无显著性P005。不利事件评分、药物调整次数持续组高于靶控组P005。两组镇静效率有显著差异P005,靶控组明显优于持续组。结论靶控输注更容易控制镇静深度,两种输注方式对短期镇静异丙酚用药量及苏醒时间影响不大。关键词靶控输注;异丙酚;机械通气;ICU中图分类号R61424文献标识码A文章编号10002294200701008703异丙酚靶控输注TCI的给药方式在麻醉中已有较多的研究应用。异丙酚已广泛用于ICU镇静治疗,其给药方式多为持续静脉输注。ICU病人是否也适合用TCI给药方式,国内外已有初步的研究124。在ICU行机械通气的病人中,异丙酚TCI与传统给药方式有何不同,国内报道甚少。本研究拟比较异丙酚TCI与持续输注两种给药方式在外科ICU机械通气病人镇静中的应用,对TCI方式的安全性及有效性进行评估。1资料与方法11一般资料32例为2006年6~9月收治于本院外科ICU机械通气病人,排除严重脑损伤的病人、镇静开始2H内给过负荷剂量和或持续输注异丙酚者、其他药物镇静超过24H者及有长期阿片类药物使用史者。随机分为两组,靶控组16例,男11例,女5例;年龄30~78岁,镇静时间35~1975H。持续组16例,男10例,女6例;年龄22~80岁,镇静时间308~2033H。两组病人的年龄、性别、体重、病情严重程度APACHEⅡ评分差异无显著性P005,见表1。表1两组病人的一般资料XS组别N年龄岁体重KGAPACHEⅡ评分靶控组165831736049213825持续组165781795869513826两组比较,P均00512方法病人入室后呼吸机辅助呼吸。异丙酚得普利麻,阿斯利康公司、舒芬太尼宜昌人福药业有限责任公司均采用BASEPRIMEAORECHESTRA药物输注工作站费森尤斯卡比医药有限公司输注。靶控组异丙酚起始目标血药浓度05ΜG/ML,诱导时间1MIN,55岁以下采用MARSH模式,55岁以上采用SCHNIDER模式。持续组异丙酚首先静脉推注负荷剂量05~10MG/KG,诱导时间1MIN。两组均每小时进行RAMSAY评分,以评分达目标镇静深度RAMSAY评分2~5分为反馈指标增加或减少异丙酚的靶控目标血药浓度02~05ΜG/ML或持续输注速度025~05MG/KGH。靶控组维持目标血药浓度在05~20ΜG/ML,持续组维持以微量泵05~20MG/KGH的速率输注。吸痰、翻身等操作前靶控组加大目标血药浓度02~05ΜG/ML,操作完毕后调回原值;持续组给予单次剂量05~10MG/KG。镇痛处理采用持续输注舒芬太尼2~5ΜG/H。整个镇静过程中出现躁动,血78江西医学院学报2007年第47卷第1期ACTAACADEMIAEMEDICINAEJIANGXI2007,VOL47,NO1压、心率上升,排除镇痛不足及原发病引起的血压、心率上升后视为镇静过浅,予以加大异丙酚目标血药浓度02~05ΜG/ML或单次泵注05~10ΜG/ML后增加持续输注速度025~05MG/KGH;若发现心率、血压下降,排除由原发病所致后视为镇静过深,予以减少异丙酚目标血药浓度02~05ΜG/ML或减少持续输注速度025~05MG/KGH。所有病人均用多功能监护仪严密监测血压、心率、呼吸、脉氧饱和度,并每小时记录1次。入室24H内抽血查肝、肾功能,血气分析,电解质,血常规,进行APACHEⅡ评分。13观察指标1异丙酚输注调整次数排除因操作而调整的次数。2总镇静时间,病人处于目标镇静深度RAMSAY评分2~5分水平的时间;计算镇静效率理想镇静时间占总镇静时间的百分比。3异丙酚和舒芬太尼用量。4停药后苏醒时间。5不利事件评分镇静期间出现①袖带平均动脉压低于用药前的30;②心率低于用药前的30;③脉氧饱和度低于用药前3;④镇静过深,RAMSAY评分5分;⑤镇静过浅,RAMSAY评分2分。停药后出现⑥呼吸抑制F10次/MIN,VT8ML/KG;⑦恶心、呕吐;⑧再入睡。以上8项出现一项1次记1分,一项2次记2分,以此类推。14统计学处理应用SPSS130统计软件进行统计分析,计量资料以均数标准差XS表示。两组镇静不利事件、异丙酚输注调整次数、总镇静时间、苏醒时间、舒芬太尼用药量、异丙酚用药量采用独立样本T检验。镇静效率的比较采用协方差分析,P005为有显著性差异。2结果1两组总镇静时间、苏醒时间、舒芬太尼用药量、异丙酚用药量无显著性差异P005,见表2。表2两组总镇静时间、苏醒时间、用药情况比较XS组别N总镇静时间H苏醒时间MIN舒芬太尼总用量ΜG异丙酚总用量MG靶控组16855315610423212365741644持续组1687611888222912279191980两组比较,P0052不利事件评分持续组1305分高于靶控组0804分P005,见表3。表3两组不利事件评分比较分组别N血压↓心率↓脉氧饱和度↓镇静过深镇静过浅呼吸抑制恶心、呕吐再入睡平均分XS靶控组16100561001305持续组160001181010804与持续组比较,P0053药物调整次数靶控组2913次,持续组4018次,两组有显著性差异P005。4镇静效率靶控组优于持续组P005。以舒芬太尼为协变量,两组镇静效率有显著差异F581,P002;以异丙酚为协变量,两组镇静效率有显著差异F491,P004。3讨论ICU病人由于恐惧、紧张,气管插管及伤口疼痛等可引起强烈的应激反应5,呼吸机治疗时发生人机对抗,造成病人血压升高、心率增快、代谢及氧消耗增加,导致或加重缺氧。因此,为减轻应激反应及病人与呼吸机对抗,必须在镇痛完全的基础上充分镇静。异丙酚是一种短效的静脉麻醉药,起效迅速可靠,半衰期短,体内无蓄积。通过调节输注速度可维持体内稳定的血药浓度达到稳定的镇静深度,并且苏醒快、彻底,后遗症少。异丙酚的这些优点被推荐用于ICU病人的镇静6。目前研究较多的是比较异丙酚与咪唑安定两种不同药物在ICU的应用7。靶控输注TCI是近年来发展起来的新的给药方法,已应用于围术期镇静8,但由于TCI给药时未能体现个体的药代动力学的差异,有时也不够准确和可靠。目前对于ICU患者应用靶控输注异丙酚的研究均是一种可行性的研究。本研究对TCI和持续静脉输注两种输注方式进行多方面的比较,以评估TCI方式在ICU机械通气病人中的应用价值。本研究中持续组不利事件评分高于靶控组,其中不利事件主要是镇静过深或镇静过浅。这是因为TCI法可以根据临床需要随时调节血药浓度或效应88江西医学院学报2007年第47卷第1期ACTAACADEMIAEMEDICINAEJIANGXI2007,VOL47,NO1室浓度,更有利于维持适度的镇静深度。两种给药方式对血流动力学影响不大,靶控组1例低血压与原发病有关,经过补液治疗后好转。两组中仅1例停药清醒后再入睡,且两组均无停药后恶心、呕吐。这与丙泊酚半衰期短、代谢彻底的特点及具有独特的抗呕吐作用可能是拮抗中枢的多巴胺D2受体所至9有关。两组各有1例停药后呼吸抑制,可能与舒芬太尼的呼吸抑制有关。异丙酚在镇静的同时减少了恶心、呕吐的发生,有一举两得的效果。由于持续组镇静过深或过浅次数大于靶控组,故持续组调整次数相应大于靶控组。本研究为同一人操作,对两种输注方式熟悉程度一样,统计学结果提示TCI更简便、更容易控制镇静深度。加强TCI操作练习,熟悉TCI技术,有利于TCI在临床的推广应用。TCI的给药方式考虑了病人的体重、年龄,利用药物效应室模型制定出的个体给药方案,从而能够平稳的控制血药浓度10。稳定的血药浓度有利于维持镇静深度,而持续给药较靶控输注血药浓度波动大,镇静深浅不易控制。因此在镇静效率上靶控组优于持续组。国内有报道TCI异丙酚8H苏醒时间为189MIN3,持续输注异丙酚24H苏醒时间为258MIN7。国外研究结果TCI异丙酚维持轻度镇静RAMSAY镇静评分为3→224H、72H、7D、14D的复苏时间分别为13、34、198、203MIN1。本研究总镇静时间靶控组8553H、持续组8761H,两组苏醒时间无显著性差异。可能与持续用药时间短有关。异丙酚有半衰期短、苏醒快的药代动力学特点,短时间24H内两种输注方法对苏醒时间影响不大。国外有研究发现靶控输注异丙酚可使其用量减少的现象5,本研究为短时间24H内使用异丙酚,两组用药总量无显著差异。长时间镇静是否靶控输注更能体现优势,有待进一步研究。由此可见,在外科ICU病人的应用中靶控输注更容易控制镇静和维持适度镇静深度,24H内的应用两种输注方式对异丙酚用药量及苏醒时间影响不大。参考文献1BARRJ,EGANTD,SANDOVALNF,ETALPROPOFOLDOSINGREGI2MENSFORICUSEDATIONBASEDUPONANINTEGRATEDPHARMACOKI2NETIC2PHARMACODYNAMICMODELLJANESTHESIOLOGY,2001,95232423332MCMURRAYTJ,JOHNSTONJR,MILLIGANKR,ETALPROPOFOLSE2DATIONUSINGDIPRIFUSORTMTARGET2CONTROLLEDINFUSIONINA2DULTINTENSIVECAREUNITPATIENTSJANAESTHESIA,2004,59763626413嵇富海,张光明,诸杜明闭袢靶控输注用于ICU病人镇静及对氧耗的影响J复旦学报医学版,2004,31548424874曹铭辉,梁建军,纪风涛丙泊酚靶控输注在外科ICU病人清醒镇静中的应用J临床麻醉学杂志,2005,21962826305AIKENHEADARANALGESIAANDSEDATIONININTENSIVECAREJBRJANAESTH,1989,63219622066倪文,于不为ICU中成年病人静脉使用镇痛药和镇静药指南J国外医学麻醉学与复苏分册,1997,18528922917张西京,胡文能,熊利泽丙泊酚和咪唑安定用于ICU呼吸机治疗病人的镇静J临床麻醉学杂志,2002,18420622088OEILIMYL,KALKMANCJ,MAKKESPC,ETALPATIONT2CONTROLLVERSUSANESTHESIOLOGIST2CONTROLLCONSCIOUSSEDATIONWITHPROPOFOLFORDENTALTREATMENTINANXIOUSPATIENTSJANESTHANALG,1998,86596729729BORGEATA,WILDERSMITHOH,SAIAHM,ETALSUBHYPNOTICDOSESOFPROPOFOLPOSSESSDIRECTANTIEMETICOROPERTIESJANESTHANALG,1992,744539254110PASSOTS,SERVINF,ALLARYR,ETALTARGET2CONTROLLEDVERSUSMANUALLY2CONTROLLEDINFUSIONOFPROPOFOLFORDIRECTLARYNGOS2COPYANDBRONCHOSCOPYJANESTHANALG,2002,945121221216责任编辑钟荣梅欢迎订阅欢迎投稿98江西医学院学报2007年第47卷第1期ACTAACADEMIAEMEDICINAEJIANGXI2007,VOL47,NO1

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