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被动抬腿试验联合无创心排血量监测系统预测容量反应性的临床研究.pdf

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被动抬腿试验联合无创心排血量监测系统预测容量反应性的临床研究.pdf

146论著宇国危重病急救医学2011年3月第23卷第3期CHINCRITCAREMED,MARCH2011,V01.23,NO.3被动抬腿试验联合无创心排血量监测系统预测容量反应性的临床研究王洪亮刘海涛于凯江【摘要】目的评价被动抬腿试验联合无创心排血量监测系统USCOM预测自主呼吸患者的容量反应性。方法采用前瞻性、观察性队列研究设计方法,选择33例有自主呼吸且需补液的患者,先后进行被动抬腿试验和容量负荷试验,在每个试验前后分别采用经胸超声心动图TTE和USCOM测量每搏量SV。根据对容量负荷试验的反应以容量负荷试验后SVTTE增加≥15%者为有反应将患者分为有反应组和无反应组。观察试验后SV的变化ASV及其相关性。结果33例患者共行容量负荷试验36例次,有反应组24例次,无反应组12例次。两组一般资料及初始床头抬高45。时的血流动力学指标无明显差异。被动抬腿试验后,有反应组SVTTE和SVUSCOM的增加量均明显大于无反应组ASVTTE21.7士13.2%比4.8士94%,ASVUSCOM23.5士13.O%比4.6士8.9%。均PO.013;△SVTTE与ASVUS∞M呈显著正相关R0.792,尸O.01。容量负荷试验后,有反应组SVTTE和SVUSC0”的增加量均明显大于无反应组ASVTTE27.3士14.1%比7.2士8.4%,ASVU删25.4士13.8%比6.7土8.6%,均P0.01;ASV兀E与ASVUSCOM呈显著正相关R一0.855,PO.01。用ASVTTE≥15%预测容量反应性,其敏感性为100.0%95%可信区间95%CI85.O~100.03,特异性为83.3%95%CI68.4~98.2;而用ASVUSCOM≥15%预测容量反应性,其敏感性为83.3%95%CI66.1~100.O,特异性为94.4%95%CI83.9~LOO.O。被动抬腿试验后ASVTXV与ASVUSCOM的受试者工作特征曲线下面积比较差异无统计学意义O.95士0.04比0.93士0.05,PO.05。结论用USCOM测量被动抬腿试验后的ASV可反映自主呼吸患者液体治疗时的容量反应性,用以指导患者的液体治疗。【关键词】被动抬腿试验;容量反应性;无创心排血量监测}容量负荷试验;每搏量CLINICALOBSERVATIONOFPASSIVELEGRAISINGCOMBINEDWITHNONINVASIVECARDIACOUTPUTMONITORINGSYSTEMINPREDICTINGVOLUMERESPONSIVENESSWANGHONGLIANG,LIUHAITAO,YUKAIJTANG.DEPARTMENTOFINTENSIVECAREUNIT。THESECONDAFFILIATEDHOSPITALOFHARBINMEDICALUNIVERSITY,HARBINJ50086,HEILONGJIANG,CHINACORRESPONDINGAUTHOR阳KAIFIANG,EMAILDRKAIJIANGSOHU.删ABSTRACTOBJECTIVETOINVESTIGATEWHETHERPASSIVELEGRAISINGPLRCOMBINEDWITHULTRASONICCARDIACOUTPUTMONITORINGSYSTEMUSCOMCOULDBEUSEDTOPREDICTTHEHEMODYNAMICRESPONSETOVOLUMEEXPANSIONVEINPATIENTSWITHSPONTANEOUSRESPIRATION.METHODSTHESTUDYWASPERFORMEDWITHPROSPECTIVE,COHORTSTUDYMETHOD.THIRTYTHREEPATIENTSWITHSPONTANEOUSBREATHINGACTIVITYWHOWEREADMITTEDTOTHEINTENSIVECAREUNITICUFROMOCTOBER2009TOAPRIL2010WEREINCLUDED.MEASUREMENTSOFSTROKEVOLUMESVWEREOBTAINEDWITHTRANSTHORACICECHOCARDIOGRAPHYTTEANDUSCOM.PATIENTSWERECONSIDEREDTOBERESPONDERSTOVEIFSVMINCREASED≥15%.BASEDONTHERESPONSIVENESSOFVE,A11THEPATIENTSWEREDIVIDEDINTORESPONDERSANDNONRESPONDERS.THECHANGEINSVASVAFTERTHEEXPERIMENTANDITSCORRELATIONWEREOBSERVED.RESULTSATOTALOF36FLUIDIOADTESTSIN33PATIENTSWEREEVALUATEDRESULTINGIN24RESPONDERSAND12NONRESPONDERS.THEREWASNOSIGNIFICANTDIFFERENCEBETWEENTWOGROUPSINTHECLINICALDATAANDHEMODYNAMICSPARAMETERSATINCIPIENTSTAGEWHENHEADSIDEOFBEDWASRAISEDFOR45。.AFTERPLR。THEASVTTEAND△SVU蚴INRESPONDERGROUPWERESIGNIFICANTLYHIGHERTHANTHOSEINNON‘RESPONDERGROUPASVTTG21.7士13.2%VS。4.8士9.4%,ASVUSC0M23.5士13.O%VS.4.68.9%,BOTHP0.013,WITHPOSITIVECORRELATIONBETWEEN△SVTTEANDASVUSCOMR0.792,P0.01.AFTERⅦ,THE△SVMANDASVUSCOMINRESPONDERGROUPWERESIGNIFICANTLYHIGHERTHANTHOSEINNONRESPONDERGROUPEASVTIE27.3士14.1%VS.7.2士8.4%,ASVU㈣25.4士13.8%VS.6.7士8.6%,BOTHP0.013,WITHPOSITIVECORRELATIONBETWEENASVTTEANDASVUSCO.R一0.855,P0.01.THEASVRRZ≥15%DURINGPLRWASPREDICTIVEOFRESPONSETOVEWITHASENSITIVITYOF100.0%95%CONFIDENCEINTERVAL95%CI85.0100.03ANDASPECIFICITYOF83.3%95%C768.498.2.THEASVUSCOM≥150ADURINGPLRWASPREDICTIVEOFRESPONSETOVEWITHASENSITIVITYOF83.3%95%CJ66.11OO.0ANDASPECIFICITYOF94.4%95%CJ83.9100.0.THEREWASNODIFFERENCEBETWEENTHEAREAUNDERTHERECEIVEROPERATINGCHARACTERISTICROCCURVEFORPLRINDUCEDASVTIEANDASVUS∞MO.95土0.04VS.0.93士0.05,P0.05.CONCLUSIONPLRCOMBINEDWITHUSCOMCANPREDICTTHEHEMODYNAMICRESPONSETOVEINSPONTANEOUSLYBREATHINGPATIENTS,ANDTHEPROCEDURECANBEUSEDTOGUIDEFLUIDTHERAPYINSPONTANEOUSLYBREATHINGPATIENTS.KEYWORDSPASSIVELEGRAISING}VOLUMERESPONSIVENESS;ULTRASONICCARDIACOUTPUTMONITOR;VOLUMEEXPANSION,STROKEVOLUME万方数据生垦焦重塞璺墼垦堂堡旦筮鲞箜I塑曼堕曼丛£堡丛型丛些;YI塑里液体治疗的目的是通过补液维持血管内液体容积,增加心脏前负荷以保证心排血量C0,恢复有效的组织灌注。但是,液体治疗不当会导致肺水肿及组织间水肿,影响机体氧合及组织细胞的供氧,使病情进一步恶化,以致延长机械通气时间,增加死亡风险小引。一项前瞻性研究显示,约有50%的患者并没有达到补液的预期效果。近年来有研究报道,每搏量变异SVV可以预测机械通气时机体对补液的反应性L4{,但是SVV非常依赖呼吸状态,对于有自主呼吸的患者来说,SVV并不准确。被动抬腿试验可模拟容量负荷试验,且简单易行,通过将静脉血从下肢和内脏转移到胸腔,暂时而可逆地增加静脉回流,从而增加心脏前负荷O12。近期研究表明,被动抬腿试验可预测自主呼吸患者的容量反应性,但因其引起的血流动力学变化可能是非常短暂的,需要联合能够迅速测定每搏量SV的测量方法9J3|。经胸超声心动图TTE是评价心血管功能最基本的无创方法之一,但受到技术水平、操作手法等多因素的影响,难以做到长时间连续、实时监测。近年来,国外研制出利用连续多普勒超声波技术的无创心排血量监测系统USCOM,为实时进行床边无创血流动力学监测提供了一种新方法。本研究中分别应用TTE和USCOM监测被动抬腿试验和容量负荷试验所引起的SV变化ASV,比较二者的相关性,以评价USCOM联合被动抬腿试验预测自主呼吸患者容量反应性的能力。1资料与方法1.1研究对象本研究中采用前瞻性、观察性队列研究设计方法,选择2009年10月至2010年4月本院重症监护病房ICU收治的33例有自主呼吸且需进行补液的患者。1.1.1入选标准至少存在下列1个组织灌注不足的临床或生物学表现10|①收缩压90MMHG高血压者收缩压下降50MMHG,1MMHG0.133KPA;②每小时尿量O.5ML/KG持续2H以上;③心率100次/RAIN;④皮肤出现花斑。1.1.2排除标准腹腔内高压;年龄18岁或80岁;体质指数40KG/M2或15KG/M2;主动脉瓣或肺动脉瓣疾病;二尖瓣狭窄或关闭不全大于2度;心内分流。DOI10.3760/CMA.J.ISSN.10030603.201I.03.007基金项目黑龙江省青年基金资助项目QC20L0014作者单位150086黑龙江.哈尔滨医科大学附属第二医院ICU通信作者于凯江,EMAILDRKAIJIANGSOHU.CORN1471.2研究方法及分组图1被动抬腿试验前体位一患者处于半卧位,床头抬高45。;被动抬腿试验体位二患者改为仰卧位且将下肢抬高45。持续2MIN;容量负荷试验前体位三患者体位恢复到半卧位;容量负荷试验体位四患者处于半卧位,在15RAIN内迅速补充500ML生理盐水。整个研究过程中呼吸机参数和心血管活性药物的剂量均维持不变。分别在被动抬腿试验和容量负荷试验前后用TTE和USCOM测量SV、CO。以容量负荷试验后△SVTTE≥15%定义为容量反应阳性∞J415。以△SVTTE≥15%作为有反应组,15%作为无反应组。本研究符合医院伦理学标准,所有治疗均得到患者或家属的知情同意。\一一√一\_一\L体忙一体位体位三体位四被动抬话试验箭梭动抬腿试验时容兰负荷试验前客量债荷试验时圈1被动抬腿试验和容量负荷试验步骤1.3检测指标及方法1.3.1SV及CO的测量由专业心脏超声医师使用TTE测定患者的CO及SV,同时由作者使用USCOM在床边测定CO及SV。每个步骤均测量3次,取其平均值。1.3.2中心静脉压CVP及有创动脉压监测所有患者留置中心静脉导管和动脉留置针,在呼气末测定CVP,连续监测3个呼吸周期并计算其平均值;持续监测有创动脉压。1.4统计学方法应用SPSS13.0软件进行统计学处理,计量数据以均数土标准差Z士S表示,采用T检验或T7检验;计数资料采用X2检验或FISHER确切概率法;采用直线相关分析;尸O.05为差异有统计学意义。2结果2.1患者一般临床资料33例有自主呼吸且需要补液的患者被纳入试验,共行容量负荷试验36例次,有反应组24例次,无反应组12例次。其中3例患者重复进行了2次容量负荷试验,对同一患者进行重复研究相隔的时间至少24H。入ICU诊断有脓毒症、心力衰竭、失血性休克等。补液原因包括低血压、少尿、心动过速、皮肤花斑。两组患者入选时一般临床资料、血流动力学指标、急性生理性与慢性健康状况评分系统IAPACHEI评分比较差异无统计学意义均PO.05;表1~2,有可比性。万方数据148主垦垂重塞叁垫星堂箜旦筮鲞整塑£塾也璺查垒翌丛生M尘塑衰1被动抬腿试验和容量负荷试验后有无容量反应两组患者的一般资料比较例性别年龄体质指数人ICU时间APACHEI评分机械通气使用血管活性多巴胺用量&土5,4次男女X4S。岁;士5,KG/M2;士S,H;士5,分例次%药物例次%腭KG1MIN1有反应组2418658.3士12.332.4士9.548.5士31.218.7士6.11582.51979.2905305垂垦堡垒圭主圭塑圭圭一入ICU诊断例次OA补液原因例次OA组别例次脓毒症心力衰竭失血性休克其他低血压少尿心动过速皮肤花斑有反应组241562.5O0833.314.2312.51041.7729.14167~一一一歪垦堕望.注ICU重症监护病房,APACHEI评分急性生理学与慢性健康状况评分系统I评分裹2被动抬腿试验和容量负荷试验后有无容量反应两组患者入院时血流动力学指标比较Z士S组别例次HR次/RAINMAPRAMHGSVVREM1SVUSCOMM1COTREL/MINCOUSCOML/MINCVPMMHG有反应组24105士2082士“71士24721266.3士1.86.1士2.058士28无反应组1297士187941380士3081士327.5士2.27.42.17.1士32注HR。心率,MAP。平均动脉压,SV;每搏量,TTE;经胸超声心动图,USCOM无创心排血量监测系统,CO心排血量,CVP中心静脉压F1MMHG0.133KPA2.2被动抬腿试验和容量负荷试验对SV的影响表3被动抬腿试验后,两组SVTTE和SVUSCOM均较被动抬腿试验前有所增加,有反应组ASVTTE和ASVUSC0M均明显大于无反应组均PO.01。容量负荷试验后,两组SVM和SVUSC0M均较容量负荷试验前有所增加,有反应组ASVTTE和ASVUSC0M均明显大于无反应组均PO.01。裹3被动抬腿试验和容量负荷试验对有无容量反应两组患者SV的影响XTS组别例被动抬腿试验后△SV%容量负荷试验后△SV%次ASVTTZASVUSC0MASVTTEASVUSC0M注SV每搏量,ASV每搏量变化,TTE经胸超声心动图.USCOM;无刨心排血量监测系统,与无反应组比较,APO.012.3ASVTTE与ASVUSC0M的相关性分析图2被动抬腿试验后ASVVRE与△SVUSC0M呈显著正相关RO.792,P0.01;容量负荷试验后ASVM与△SVUSC0M亦呈显著正相关R0.855,P0.01。2.4ASVM和ASVUSC0M预测容量反应性比较用ASVTTE≥15%预测患者对容量负荷试验的反应,其敏感性为100.O%C95%可信区间95%A85.O~100.OI,特异性为83.3%95%CI68.4~98.2。用ASVUSC0M≥15%预测患者对容量负荷试验的反应,其敏感性为83.3%95%凹66.1~100.0,特异性为94.4%95%CI83.9~100.0。被动抬腿试验后△SVM与△SVUSC0M的受试者工作特征曲线ROC曲线下面积AUC比较差异无统计学意义O.950.04比0.93士0.05,PO.05。01020304001020304050ASVTTEO/OASVTTEO/O注ASVTTZ经胸超声心动图监测每搏量变化,ASVUSCOM无创心排血量监测系统监测每搏量变化圈233例有自主呼吸且焉补液患者被动抬腿试验和容量负荷试验后ASVTTE与ASVUSC0M的相关性3讨论近年来,评估容量反应性的研究进展较快,除静态指标外,还包括完全机械通气患者的SVV及相关替代参数如脉压变化率PPV等动态指标16以引,以及被动抬腿试验等9。但由于检测SVV及PPV要求患者无自主呼吸,同时不能存在心律失常,应用范围较窄。前瞻性研究显示,被动抬腿试验可以很好地预测自主呼吸患者的容量反应性8’1“,能够更加广泛地指导临床液体治疗。然而,被动抬腿试验对应的CO、SV、动脉血流峰流速需通过热稀释法或超声来监测,限制了其I晦床的广泛应用。USCOM采用连续多普勒超声波技术,通过用测量主动脉或肺动脉的射血速度再乘以其管腔截面面积,计算出SV。国内外学者均已进行了USCOM与“金标准”测定CO的比较。褚铭肄等18分别用USCOM及连续温度稀释法双盲监测18例冠状动脉旁路移植术后患者的万方数据中国危重病急救医学2011年3月第23卷第3魍CHINCRITCAREMED,MARCH2011,V01.231堕里叠CO、心排血指数CI,结果显示两者所测得的CO、CI均具有显著相关性。WONG等19用USCOM与肺动脉导管测量12例肝移植术后患者的CO,二者所测得的CO值无明显差异。USCOM的出现,为进行实时床边血流动力学监测提供了一种新的方法。本研究中将容量负荷试验后△SVTTE≥15%定义为容量反应阳性,这是根据以前的研究所选定的,因为这个截断值在临床上有较好的相关性C8,1413。本研究结果显示,用△SVTTZ≥15%预测患者对容量负荷试验的反应,其敏感性为100.O%,特异性为83.3%}其中4例患者被动抬腿试验后ASVRRR≥15%,但他们对容量负荷试验却没有反应。而用ASVUSC0M≥15%预测患者对容量负荷试验的反应,其敏感性为83.3%,特异性为94.4%;其中有3例患者被动抬腿试验后ASVUSC0M15%,但他们对容量负荷试验有反应;而有1例患者ASVUSC0M15%却对容量负荷试验无反应。考虑导致反应缺失的潜在原因可能包括患者对被动抬腿试验不耐受、心脏回声不佳、严重血容量不足等。AUC的大小可以反映指标对于疾病的诊断价值瞳引。ROC曲线分析发现,分别用TTE与USCOM测量被动抬腿试验后ASV的AUC没有区别,提示用USCOM测量被动抬腿试验后△SV也可以很好地预测自主呼吸患者的容量反应性。本研究中也发现USCOM存在一些问题如肥胖、严重肺气肿、呼吸急促患者难取得满意信号;对一些CO明显低下患者,仪器捕捉信号困难,图形质量差,检测结果可能与实际存在差别。因此我们非常谨慎对待所发现的问题,SV和C0均连续3次测量取其平均值,以期获取有说服力的测量结果。综上,本研究表明,对自主呼吸患者来说,分别用TTE与USCOM测量被动抬腿试验后ASV具有良好的相关性。用USCOM测量被动抬腿试验后ASV可反映自主呼吸患者液体治疗时的容量反应性,可用来指导自主呼吸患者的液体治疗。参考文献13BRANDSTRUPB,TONNESENH,BEIERHOLGERSENR,ETA1.EFFECTSOFINTRAVENOUSFLUIDRESTRICTIONONPOSTOPERATIVECOMPLICATIONSCOMPARISONOFTWOPERIOPERATIVEFLUIDREGIMENSLARANDOMIZEDASSESSORBLINDEDMULTICENTERTRIAL.ANNSURG,2003,238641648.23UPADYAA,TILLUEKDHARRYL,MURALIDHARANV。ETA1.FLUIDBALANCEANDWEANINGOUTCOMES.INTENSIVECAREMED,2005,31L16431647.33MICHARDF,TEBOULJL.PREDICTINGFLUIDRESPONSIVENESSINICUPATIENTSLACRITICALANALYSISOFTHEEVIDENCE.CHEST,2002。121114920002008.4REUTERDA,FELBINGERTW,SCHMIDTC,ETA1.STROKEVOLUMEVARIATIONSFORASSESSMENTOFCARDIACRESPONSIVENESSTOVOLUMELOADINGINMECHANICALLYVENTILATEDPATIENTSAFTERCARDIACSURGERY.INTENSIVECAREMED,2002,281392398.5BIAISM,NOUETTEGAULAINK,COTTENCEAUV,ETA1.UNCALIBRATEDPULSECONTOURDERIVEDSTROKEVOLUMEVARIATIONPREDICTSFLUIDRESPONSIVENESSINMECHANICALLYVENTILATEDPATIENTSUNDERGOINGLIVERTRANSPLANTATION.BRJANAESTH,2008,1011761768.6虞意华,戴海文,颜默磊,等.每搏量变异对老年严重脓毒症患者液体反应的预测.中国危重病急救医学,2009,21463465.7CAILLEV,JABOTJ,BELLIARDG,ETA1.HEMODYNAMICEFFECTSOFPASSIVELEGRAISINGTANECHOCARDIOGRAPHICSTUDYINPATIENTSWITHSHOCK.INTENSIVECAREMED,2008。3412391245.8LAMIAB,OCHAGAVIAA,MORMETX,ETA1.ECHOCARDIOGRAPHICPREDICTIONOFVOLUMERESPONSIVENESSINCRITICALLYILLPATIENTSWITHSPONTANEOUSLYBREATHINGACTIVITY.INTENSIVECAREMED,2007,33111251132.9MONNETX,RIEMOM,OSMAND,ETA1.PASSIVELEGRAISINGPREDICTSFLUIDRESPON8IVENESSINTHECRITICALLYI11.CRITCAREMED,2006,34;14021407.10LAFANECHREA,P6NEF,GOULENOKC,ETA1.CHANGESINAORTICBLOODFLOWINDUCEDBYPASSIVELEGRAISINGPREDICTFLUIDRESPONSIVENESSINCRITICALLYILLPATIENTS.CRITCARE,2006,10R13Z.11BOULAINT,ACHARDJM,TEBOULJL,ETA1.CHANGESINBPINDUCEDBYPASSIVELEGRAISINGPREDICTRESPONSETOFLUIDLOADINGINCRITICALLYILLPATIENTS.CHEST,2002,121L12451252.12JABOTJ。TEBOULJL。RICHARDC,ETA1.PASSIVELEGRAISINGFORPREDICTINGFLUIDRESPONSIVENESSIMPORTANCEOFTHEPOSTURALCHANGE.INTENSIVECAREMED,2009,358590.13MONNETX,TEBOULJL.PASSIVELEGRAISING.INTENSIVECAREMED,2008,34659663.141PR6AUS。SAULNIERF,DEWAVRINF,ETA1.PASSIVELEGRAISINGISPREDICTIVEOFFLUIDRESPONSIVENESSINSPONTANEOUSLYBREATHINGPATIENTSWITHSEVERESEPSISORACUTEPANCREATITIS.CRITCAREMED,2010.38819825.15THIELSW,KOLHFMH,ISAKOWW.NONINVASIVESTROKEVOLUMEMEASUREMENTANDPASSIVEL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