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鼻内镜下低温等离子射频治疗鼻腔血管瘤.pdf

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鼻内镜下低温等离子射频治疗鼻腔血管瘤.pdf

鼻内镜下低温等离子射频治疗鼻腔血管瘤佘翠萍张庆丰宋伟张欣然程晨景潘涛【摘要】目的探讨鼻内镜下低温等离子射频治疗鼻腔血管瘤的疗效。方法回顾性分析2007年10月至2009年10月诊治的15例鼻腔血管瘤患者的临床资料,全部患者均于鼻内镜下实施低温等离子射频切除术,术后观察疗效。结果所有患者肿瘤均1次完整切除,出血量为1~150ML,平均约15ML,术后鼻腔仅以明胶海绵保护创面,未另行其他填塞止血,术后无出血及并发症,患者痛苦小,恢复快随访2个月至2年均无复发。结论鼻内镜下低温等离子射频切除术治疗鼻腔血管瘤具有简单、微创等优势,是治疗鼻腔血管瘤的一种有效方法。【关键词】鼻肿瘤;血管瘤;内窥镜检查;耳鼻喉外科手术;射频ENDOSCOPICSURGERYUSINGTHELOWTEMPERATUREPLASMARADIOFREQUENCYFORNASALHEMANGIOMASHECUIPING,ZHANGQINGFENG,SONGWEI,ZHANGXINRAN,CHENGCHENJING,PANTAODEPARTMENTOFOTORHINOLARYNGOLOGY,DALIANMUNICIPALCENTRALHOSPITAL,DALIAN116033,CHINACORRESPONDINGAUTHORZHANGQINGFENGEMAILDLSCPTOMCOM【ABSTRACT】OBJECTIVETOEVALUATETHEEFFECTOFENDOSCOPICSURGERYUSINGTHELOWTEMPERATUREPLASMARADIOFREQUENCYFORNASALHEMANGIOMAMETHODSCLINICALDATAOF15PATIENTSTREATEDBETWEENOCTOBER2007ANDOCTOBER2009UNDERENDOSCOPICSURGERYUSINGTHELOWTEMPERATUREPLASMARADIOFREQUENCYWERERETROSPECTIVELYSTUDIEDRESULTSALLTUMORSIN15PATIENTSWERECOMPLETELYREMOVEDTHEBLOODLOSSWAS1150MLANDTHEAVERAGEBLOODLOSSWASABOUT15ML,ONLYGELATINSPONGEWASUSEDTOPROTECTTHEWOUNDAFTEROPERATIONTHEREWASNOADDITIONALPACKINGTOSTOPBLEEDINGNOCOMPLICATIONSWERESEENTHEPATIENTSHADMILDPOSTOPERATIVEPAINALLPATIENTSWEREFOLLOWEDUPFROM2MONTHSTO2YEARS,NORECURRENCEWASFOUNDCONCLUSIONSENDOSCOPICSURGERYUSINGLOWTEMPERATUREPLASMARADIOFREQUENCYFORNASALHEMANGIOMAHASFOLLOWINGADVANTAGESSUCHASSIMPLICITY,MINIMALINVASIONANDSOONITISAVIABLESURGICALMETHODFORTHETREATMENTOFNASALHEMANGIOMA【KEYWORDS】NOSENEOPLASMS;HEMANGIOMA;ENDOSCOPY;OTORHINOLARYNGOLOGICSURGICALPROCEDURES;RADIOFREQUENCY鼻腔血管瘤因术中易出血,术后易复发,而使该类疾病治愈的难度增加。我科自2007年10月至2009年10月采用低温等离子射频手术治疗了鼻腔血管瘤15例,取得了良好的治疗效果,现将临床资料总结如下。资料与方法1临床资料2007年10月至2009年10月诊治的鼻腔血管瘤15例,其中男8例,女7例;年龄21~70岁,中位数年龄46.2岁。患者皆以单侧鼻塞、鼻腔反复出血或鼻涕带血为主要症状,病程3D至2年。15例患者中血管瘤位于下鼻甲者4例,中鼻道者3例,中鼻甲者1例,鼻中隔中上部4例,鼻中隔前中部1例,鼻中隔后方2例。血管瘤最小者直径约1.0CM,最大者为5.0CM。病理类型蔓状血管瘤1例,肉芽肿型毛细血管瘤2例,毛细血管瘤12例。2.手术方法全麻鼻内镜下以0.1肾上腺素盐水棉片充分收缩患侧鼻腔,暴露肿瘤的基底,采用美国ARTHROCARE公司生产的8870号低温等离子射频刀在肿瘤周缘保持约3MM的安全缘切开黏膜,小的渗血点及时止血,7档能量切割,3档止血。血管瘤基底位于鼻甲及中鼻道者切割深度达骨质,位于鼻中隔者切割深度达中隔软骨或骨质表面,且不损伤软骨。术中可一边切割一边用低温等离子刀头自肿物基底分离,直至将肿物与基底完全分开,达到整块切除后取出,基底处再用低温等离子刀充分止血,并消融切除周缘可能不安全的部位直至满意的安全界限。结果所有患者均一次完整切除病变,术中出血少,1~150ML,平均约15ML,术毕创面即形成白膜,以敷有红霉素软膏的明胶海绵保护创面,不需另行填塞止血。术后无出血,术后每3D更换明胶海绵1次,并定期清理鼻腔,创面于术后约20D愈合,无并发症发生,随访2个月至2年均无复发。典型病例1女性,56岁。因左侧鼻塞3个月,伴少量出血1周于2008年11月25日入院。专科查体见左侧鼻腔总鼻道上方淡红色表面光滑质软的新生物,入院第3天全麻下行肿物低温等离子射频切除术,术中用0.1肾上腺素棉片收缩鼻腔后见肿瘤基底位于鼻中隔左侧中上部(图1),用8870号低温等离子射频刀沿基底周围进行切割达鼻中隔软骨层,将肿物完整切除(图2),切除之肿物大小为2.2CM1.5CM1.5CM,术中出血约2ML,以敷有红霉素软膏的明胶海绵保护创面,术后1周内每日清理鼻腔1次,1周后改为每周清理鼻腔1次,每3天更换明胶海绵1次,鼻腔换药直至术区创面黏膜完全愈合为止。鼻腔仅有少许纤维素样渗出物,无感染及并发症,术区黏膜于术后4周完全愈合,随访1年无复发(图3)。病理诊断为毛细血管瘤。典型病例2男性,62岁。因右侧鼻腔反复出血1个月于2008年10月13日入院。入院前1个月右侧鼻腔有一次较大量出血,约200ML,经鼻腔填塞止血。此后,右侧鼻腔间断少量出血。查体右侧中鼻道至总鼻道、后鼻孔区有暗红色、表面坏死的新生物,质地中等,触之易出血(图4)。鼻窦CT见右侧鼻腔、筛窦、上颌窦软组织密度影,于入院第3天在全麻下手术切除肿物。术中用8870号等离子射频刀沿肿物基底外侧与中鼻道鼻腔外侧壁之间自上而下由前向后依次切开,并将中鼻甲大部切除,直至将基底完全切断,由于肿瘤较大而分块取出,切除之肿物大小为5.0CM5.0CM1.5CM,再补充切除筛窦及上颌窦自然口处可疑残留肿物直至骨面(图5),筛窦可见肿物,上颌窦腔主要为黏液性分泌物,无明显肿物。术中出血约150ML,术毕应用明胶海绵填塞中鼻道。病理为肉芽组织型毛细血管瘤伴糜烂。术后鼻腔换药同例1,增加2深海盐水喷鼻,鼻腔黏膜术后1个月完全愈合,无出血、感染及并发症。随访13个月无复发(图6)。讨论血管瘤是由不同形态、大小和类型的血管组织构成的良性肿瘤,病理类型包括毛细血管瘤、海绵状血管瘤及蔓状血管瘤等,手术治疗是鼻腔血管瘤的首选治疗方法。由于肿瘤血管丰富导致手术时易出血,如切除不彻底则易复发,因而减少术中出血、彻底切除病变、防止复发是治疗的关键。目前文献报道的治疗根据病变部位不同而选择不同的手术入路,对于肿瘤体积较小,且局限在鼻腔的血管瘤可采用鼻内镜下手术切除,对于广泛累及鼻窦的病变有术前或术中颈外动脉结扎者,选择经柯陆进路、鼻侧切开或鼻外额筛窦切开等入路手术[1],也有术前动脉造影后颌内动脉栓塞,术中控制性低血压减少出血[2],以及术中切除肿瘤后基底行电灼、激光、冷冻等处理防止残留复发的,但无论哪种术式术中不可避免的出血必然会导致视野不清,给手术操作带来困难,因而不易做到彻底切除病变,使术后复发的机会明显增加,同时给患者带来的损伤和痛苦均较大。低温等离子射频具有在切割、消融的同时有效止血的作用,且治疗温度低(40~70℃),不同于激光、微波治疗时产生的高温,因而对周边组织的热损伤最小。鼻腔手术应用的8870号刀头前端同时具有吸引的功能,并可间断喷出氯化钠注射液,既可冲洗术野,又能及时清除积血积液。低温等离子射频的这种集多项功能于一体的特点使其在鼻腔血管瘤的治疗中具有显著优势,可使手术变得快速、简单,明显减少出血,彻底切除肿瘤。低温等离子射频手术在鼻腔疾病的应用目前国外尚少见报道,国内已有等离子射频治疗老年鼻出血[3]、鼻腔内翻性乳头状瘤[4]及鼻腔血管瘤[5]的少量报道,初步观察有减少出血、微创等优势。从我们的治疗中可以看出,除累及范围较广的鼻腔血管瘤出血较多(150ML),及位于鼻中隔后部的血管瘤因操作难度大出血略多(20~30ML)外,鼻腔其余部位血管瘤的出血量较少,平均约2ML。除起源于中鼻甲的血管瘤基底较广约1.5CM外,其他部位的血管瘤基底部均较细,大小在0.5~2.0CM之间。术中只要不伤及瘤体而沿基底进行切割,就不会有明显的出血,术后均不需另行填塞止血,仅以明胶海绵保护创面即可。此外,鼻腔血管瘤好发于鼻中隔、下鼻甲、中鼻道等部位,若彻底切除肿瘤常需切至软骨或骨面。8870号低温等离子刀的刀头端为马蹄环形,工作温度低,便于在切割消融血管瘤的同时分离其基底,因而应用低温等离子刀切除血管瘤可以做到彻底切除肿瘤,而不伤及鼻中隔软骨或鼻腔骨质。低温等离子刀与激光、电灼等术中产生不必要的热损伤不同,也容易控制切除的深度,更不是传统手术所能比拟的,因此有效避免了手术并发症的发生。术后患者痛苦小,愈合快,充分显示出其微创的优势。通过本组病例,我们总结手术治疗经验如下①充分收缩血管瘤周围的鼻腔黏膜组织,以便很好地暴露肿瘤的基底并提供充分的操作空间,收缩鼻腔黏膜时注意勿擦伤血管瘤瘤体以防止出血影响视野;②自血管瘤基底周缘正常部位开始切割,勿直接进入瘤体,可以达到彻底切除肿瘤的同时又能减少术中出血的目的;③用于产生等离子效应的氯化钠的流速应适中,既不能太大影响视野,也不能太小而产生焦痂堵塞刀头;④位于鼻中隔的病变切除深度达到软骨膜层即可,防止切除过深造成鼻中隔穿孔。综上所述,我们认为鼻内镜下低温等离子射频切除术治疗鼻腔血管瘤具有如下优势①出血少,损伤小,手术操作简单,风险降低;②视野清晰,更易达到彻底切除病变的同时减少复发的目的;③术后恢复快,患者痛苦小,更微创,是鼻腔血管瘤的一种较好的手术治疗方法。由于本组病例数有限,对侵及范围较广的鼻腔血管瘤的治疗尚需进一步在实践中探索和积累经验。参考文献[1]刘国石,全超坤鼻腔鼻窦血管瘤55例手术治疗体会中国医师杂志,2007,91254-1255[2]江孝清,金康业,尹述成鼻腔鼻窦血管瘤手术方法探讨临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11523[3]张勤修,叶静,李满经鼻内窥镜下低温射频等离子手术治疗老年鼻出血国外医学物理医学与康复学分册,2005,25132-133[4]张庆丰,佘翠萍,宋伟,等鼻内镜下鼻腔内翻性乳头状瘤低温等离子射频手术治疗的初步观察,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44543-545[5]陈维等离子低温消融术治疗鼻腔血管瘤12例分析现代中西医结合杂志,2007,163844(收稿日期2009-12-04)(本文编辑魏均民)

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