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丙氨酰-谷氨酰胺防治重症急性胰腺炎肠功能衰竭的临床研究.pdf

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丙氨酰-谷氨酰胺防治重症急性胰腺炎肠功能衰竭的临床研究.pdf

用药研究丙氨酰谷氨酰胺防治重症急性胰腺炎肠功能衰竭的临床研究赵慧敏,黄茜作者单位054001河北省邢台市人民医院消化内科【摘要】目的探讨重症急性胰腺炎SAP患者使用丙氨酰谷氨酰胺防治其肠功能衰竭的临床效果。方法68例SAP患者随机分为A组和B组各34例。B组给予基础治疗,A组在B组基础上加用丙氨酰谷氨酰胺100ML含丙氨酰820G,谷氨酰胺1346G静脉滴注,每天1次,连续使用9D。治疗前和治疗后分别对2组患者进行肠功能评分。结果治疗后A组肠功能评分为3分的患者少于B组,差异有统计学意义P005。结论静脉使用丙氨酰谷氨酰胺能够有效防治SAP患者肠功能衰竭的发生。【关键词】重症急性胰腺炎;丙氨酰谷氨酰胺;肠屏障;衰竭【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】16743296201011004402重症急性胰腺炎SAP发生时,由于炎性反应、肠道动力紊乱、肠黏膜上皮细胞过度凋亡、肠道菌群失调、细胞因子过度生成、生长因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤,发生肠道衰竭。肠屏障衰竭导致细菌及内毒素易位,肠源性细菌到达胰腺,造成坏死胰腺组织的继发感染。胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染与脓毒血症及多系统器官功能衰竭MSOF的发生密切相关。因此,肠道衰竭被称为SAP发生MSOF的“发动机”,控制SAP时肠道衰竭的发生对阻止疾病的发展,改善SAP患者的预后显得至关重要。笔者通过研究对SAP患者使用丙氨酰谷氨酰胺,以达到保护肠功能、防治肠功能衰竭的作用。1资料与方法11临床资料选择2006年1月2008年5月我院消化内科收治SAP患者68例。患者入选标准1具备SAP的临床表现和生化改变,且具有胰腺坏死者、器官衰竭或RANSON评分≥3分,或APACHEⅡ评分≥8分,或BALTHAZARCT分级为D,E者;2发病后72H入院,无明确胆道梗阻、严重感染、房颤、明显出血倾向者。将病例随机分为A组和B组各34例。A组男25例,女9例,年龄38~796710岁;B组男26例,女8例,年龄35~826912岁。2组年龄、性别、病情等方面比较,差异无统计学意义P005,具有可比性。12治疗方法B组给予基础治疗,包括抑酸、抑制胰腺分泌、抗感染、营养支持、对症治疗等。A组在B组基础上给予丙胺酰谷氨酰胺100ML含丙氨酰820G,谷氨酰胺13146G,加入5葡萄糖注射液或生理盐水糖尿病患者400ML内,配制成500ML溶液,每天1次静脉滴注,连续使用9D。13观察指标治疗后分别对2组患者进行肠功能评分,检查肝、肾功能;治疗期间,记录每天的医疗情况和营养、生命体征、实验室检查数据等。肠功能按我国1995年修订的多脏器功能障碍综合征MODS病情分期诊断及严重程度评分标准进行评分0分无腹部胀气,肠鸣音正常;1分腹部胀气,肠鸣音减弱;2分腹部高度胀气,肠鸣音接近消失;3分麻痹性肠梗阻,应激性溃疡出血具有1项即可确诊。14统计学方法用SPSS130软件对数据进行分析,计量资料以XS表示,等级资料比较用MANN2WHITNEY检验,P0105为差异有统计学意义。2结果21肝功能评分变化在治疗9D内结束治疗的患者12例,其中A组7例,B组5例。治疗后A组患者肠功能评分3分的患者少于B组,差异有统计学意义P005,见表1。表12组治疗前后肠功能评分比较例组别例数治疗前0分1分2分3分治疗后0分1分2分3分A组27146521475313B组291584210577注与B组比较,3P00522不良反应分别用血清丙氨酸氨基转移酶ALT、总胆红素TBIL和尿素氮BUN、肌酐SCR对2组患者治疗前后肝、肾功能的影响进行评价,2组治疗前后比较差异无统计学意义P005。3讨论SAP发病急、病情重,死亡率高,发病机制为胰酶过早活化引起胰腺组织自身消化。过度的炎性反应释放大量内毒素引起多器官功能损害,其中就包括肠道功能衰竭。肠功能衰竭仅是肠功能障碍的终末阶段。故提高对肠功能障碍的认识,便于SAP早期诊断与治疗。许多研究证明肠道在全身炎性反应综合性SIRS、脓毒症、MODS的发生、发展中起重要作用1,它不仅是MODS的靶器官,更是MODS的启动者。因此近年来,肠道屏障功能已成为判断危重患者预后的一个重要指标,肠道屏障功能障碍、肠内细菌及内毒素移位是导致SIRS、MODS,甚至MSOF的重要因素。SAP患者多数出现肠道运动障碍,腹胀是其临床表现之一,肠道运动障碍一方面加重肠道黏膜损伤,另一方面肠道内有害细菌大量增殖,并黏附于损伤的肠道黏膜上。肠道组织是SAP发生后受损伤最严重的靶器官之一,肠功能障碍促使细菌和内毒素向肠外易位,引起循环中第2次出现细胞因子高峰,造成MODS2,对机体进行“二次打击”,加重SAP的病情。近年来的研究表明3~5,谷氨酰胺GLN是一种条件必需氨基酸,它具有维持体内酸碱平衡、保持小肠黏膜正常的结构和功能、维持组织中抗氧化剂的贮备、增强免疫反应等作用。因而GLN在营养支持中的应用受到人们的普遍重视。SAP时GLN可以被肠道黏膜细胞大量利用,促进肠道黏膜的修复,保44临床合理用药2010年6月第3卷第11期CHINJOFCLINICALRATIONALDRUGUSE,JUNE2010,VOL13NO11119942010CHINAACADEMICJOURNALELECTRONICPUBLISHINGHOUSEALLRIGHTSRESERVEDHTTP//WWWCNKINET护肠道微循环内皮细胞免受氧自由基的损伤6,静脉内输注GLN不仅可以提高其血浆水平,而且能使血浆内内毒素水平明显下降7。GLN是人体免疫细胞的主要能量合成底物,可以增加肠道SIGA的分泌量和免疫细胞的生成,加强肠道和机体的免疫功能,并且可以减少SAP时机体细胞因子和炎性递质的释放。GLN不仅是肠黏膜细胞的主要能源,还是维持肠道黏膜结构的完整性所不可缺少的特殊氨基酸,具有维持小肠形态、功能完整性和促进肠道黏膜增生的作用。研究表明,GLN强化的肠外营养液可以改善肠道免疫功能,减轻细菌移位1。因此GLN对SAP患者的营养支持有着重要的作用,可以减少SAP的并发症和病死率,提示GLN在改善肠道微循环和预防肠源性感染甚至减低MODS等方面都有着重要的作用。丙氨酰2谷氨酰胺维持肠道功能完整性的机制1丙氨酰谷氨酰胺提供了小肠吸收利用的GLN,提供了氧化利用的燃料和氮源。氮源用于合成嘧啶、嘌呤等,有助于小肠上皮细胞分裂复制。2GLN能促进某些激素的释放,如蛙皮素、神经降压素、胰高血糖素8,9。高血糖素能提高小肠谷氨酰胺酶的活性,从而促进GLN的消耗利用10。GLN还能刺激胰腺和胆汁分泌,并在小肠上皮细胞生长中起着重要作用11。3肠道的淋巴细胞、巨噬细胞含有丰富的谷氨酰胺酶,它们利用GLN维持其增生和发挥功能的能量来源。综上所述,GLN是肠道黏膜细胞的重要能量来源,能够保护肠道黏膜屏障的完整性,阻止细菌易位;增强肠道黏膜的免疫屏障功能;促进巨噬细胞介导的杀菌功能。本研究病例为SAP危重症患者,研究结果证明连续使用丙氨酰谷氨酰胺能够有效防治SAP患者肠功能衰竭的发展。参考文献1LIBONIKC,NANLI,SCUMPIAPO,ETALGLUTAMINEMODULATESLPS2IN2DUCEDIL28PRODUCTONTHROUGHIKAPPA/NF2KAPPAINHUMANFETALANDA2DULTINTESTINALEPITHELIUMJJNUTR,2005,13522452512张延龄重新认识急性胰腺炎发病机制的意义J中国实用外科杂志,2003,231293CYNOBERL鸟氨酸Α2酮戊二酸盐的基础与临床研究J中国临床营养杂志,1998,61164STEHLEP,KHHNEB,KUBINW,ETALSYNTHESISANDCHARACTERICATIONOFTYROSIN2ANDGLUTAMINE2CONTAININGPEPTIDEJJAPPLBIOCHEM,1982,42805STEHLEP,PFAENDERP,FIIRSTPISOTACHOPHORETICANALYSISOFASYNTHETICDIPEPTIDELALANYLLGLUTAMINEEVIDENCEFORSTABILITYDURINGHEATSTERILIZA2TIONJJCHROMATOGR,1994,2945076RAUB,BAUERA,WANGAIGNO,ETALMODULATIONOFENDOGENOUSNITRICOX2IDESYNTHASEINEXPERIMENTALACUTEPANEREATITISROLEOFANTI2ICAM2LANDOXYGENFREERADICALSCAVENGERSJANNSURG,2001,23321957KUIKKAA,VALTONENVVFACTORSASSOCIATEDWITHIMPROVEDOUTCOMEOFPSEUDOMONASAERUGINOSABACTEREMIAINAFINNISHUNIVERSITUHOSPI2TALJEURJCLINMICROBIOLINFECTDIS,1998,17107017088ODWYERST,SMITHRJ,HWANGTL,ETALMAINTENANCEOFSMALLBOWELMU2COSAWITHGLUTAMINE2ENRICHEDPARENTERALNUTRITIONJJEPN,1989,1365795859THOMPSONJCHUMORALCONTROLOFGUTFUNCTIONJAMJSURG,1991,161161810GEERRJ,WILLIAMSPE,LAIRMORET,ETALGLUCAGONANIMPORTANTSTIMU2LATOROFGUTANDHEPTICMETABOLISMJSURGFORUM,1987,38272811ALTMANNGGINFLUENCEOFTHEBILEANDPANCREATICSECRETIONSONTHESIZEOFTHEINTESTINALVILLIINTHERATJAMJANAT,1971,1322167178收稿日期20100405药讯快递全球结核病药物研发取得突破性进展据了解,结核病每年致使将近200万人丧生,在传染病中,其死亡率仅次于艾滋病HIV/AIDS。但是94的结核病病例和98的死亡率发生在发展中国家。柳叶刀发表的一篇文章认为,全球结核病TB药物管道取得了前所未有的进展,目前有10种候选药物处于临床开发阶段。文章作者为著名的国际专家小组,由全球结核病药物研发联盟首席科学家马振坤博士牵头,全球结核病药物研发联盟是一个旨在促进新结核病药物研发的非营利性组织。作为柳叶刀杂志结核病系列文章的一部分,文章还强调了为挽救每年近200万死于结核病的人所面临的巨大资金和其他挑战。在10种处于临床开发的药物中,有3种是结核病药物研发联盟及其合作伙伴共同开发的。这些临床试验药物是新一代新结核病药物治疗方法的基本构件,这些药物治疗方法通过缩短疗程,有可能大大缓解全球结核病负担,目前的疗程为6~30个月。最近在世界卫生组织的一个地区进行的模型试验显示,到2050年,新型和改进型结核病药物、疫苗和诊断方法可将全球结核病发病率降低71。2008年,结核病新发病例为900多万例。全球结核病研发管道需求和现实一书第一作者马振坤博士表示“10年前,基本上没有研发治疗结核病的药物,因此这个领域现已取得了巨大的进步。但是,必须要继续加强全球结核病药物管道,以保证我们能提供有力的工具,帮助消除结核病对患者、家庭和全球各国带来的灾难。”马振坤博士认为,获得更多、持续的资金为患者提供下一代结核病疗法,是药物研发管道面临的最大挑战。无国界医生组织认为,进行必要结核病药物研发的资金短缺达75。德国马普生物感染研究所免疫部主任斯蒂芬考夫曼博士DRSTEFANKAUF2MANN表示“虽然我们正沿着正确的方向前进,但前进途中面临很多挑战。只有大家齐心协力,全球共同支持,才能支持新的结核病药物研发,并极大降低结核病的死亡率及其对经济的影响。”治疗药物敏感性和抗药性疾病需要多种药物的组合。但直到最近,治疗结核病配方中只有一种新药进行了实验。但最近针对多种候选药物发起了“结核病药物治疗关键路径CPTR”方案,目的是对几种新药进行同时和组合实验。这可能会大大缩短开发创新性结核病药物治疗方法的时间。源自药品资讯网54临床合理用药2010年6月第3卷第11期CHINJOFCLINICALRATIONALDRUGUSE,JUNE2010,VOL13NO11119942010CHINAACADEMICJOURNALELECTRONICPUBLISHINGHOUSEALLRIGHTSRESERVEDHTTP//WWWCNKINET

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