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病毒性心肌炎诊断指标进展.pdf

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病毒性心肌炎诊断指标进展.pdf

©19942010ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http//www.cnki.net高胆固醇血症或血脂正常的冠心病患者,经他汀类药物治疗后,各类心血管疾病包括冠心病和心肌梗死发生的危险性减少,患者的生存期延长。另外将120例高胆固醇血症患者分成两组,A组经饮食控制使胆固醇降至正常水平。B组口服他汀类药普伐他汀每天40mg。结果B组冠心病发生率比A组下降369。显然,他汀类药物并非由于单纯调脂作用而发挥疗效,还有其它方面的独特功能。英国的一项最新研究也显示,他汀类药物可长期预防心脏病,即使在患者停药后,这种效果仍很明显。综上所述,他汀类药物对心血管疾病的一级预防和二级预防临床试验已经证实,该类药物通过调整血脂可以明显减少心血管事件的发生,降低心血管疾病病死率及总死亡率。但目前还不适宜提倡在普通人群中普遍使用他汀类药物。还需要大量的循证医学的资料,包括LDLC水平均正常的人群的研究资料,方能得出更为可信的结论。参考文献1邓华菲,熊燕.他汀类药物的非降脂作用与心血管保护J.中国医师杂志,2004,64272LiaoJK,LaufsU.PleiotropiceffectsofstatinsJ.AnnuRevPharmacolToxicol.2005,45893张艳娟.他汀类药物与冠心病的预防J.中国实用医药,2009,401114金有豫.药理学M.人民卫生出版社,2001.2012065赵东.他汀类药物的药理作用与临床研究近况J.天津药学,2004,1606586安芳,王林.他汀药非调脂作用及在心血管疾病中的应用J.实用心脑肺血管病杂志,2007,156177李江,赵水平,等.急性心肌梗死早期普法他汀治疗对血浆CD40L,金属蛋白酶9及C反应蛋白的影响J.中华心血管病杂志,2003,313368黄震华.他汀类药物与心力衰竭J.中国新药与临床杂志,2008,2702239何熹延,何吟绵,等.他汀类药物在心脑血管疾病中应用进展J.临床荟萃,2004,1914820091205收稿岳静玲编辑病毒性心肌炎诊断指标进展张宁余红3韩淑英张淑娟①包巨太②华北煤炭医学院基础医学部药理学教研室,①附属医院,②中医系河北唐山063000关键词病毒性心肌炎诊断指标实验室检查中图分类号R542.2文献标识码A文章编号1008663320100217903病毒性心肌炎viralmyocarditis,VMC为临床常见病,多发病。成人VMC目前国内外无统一诊断标准及治疗措施,其临床表现多样化,无特异性症状体征,病毒难以找到,确诊困难。不但能引起急性心功能不全,且可能慢性演变成扩张性心肌病1。1956年Javett等首先在南非约翰内斯堡某产院证实了柯萨奇B3病毒引起10例婴儿心肌炎流行,VMC首次被证实。与此同时不断有从死亡患者心肌中分离出病毒的报道。随着分子生物学、免疫等学科飞速进展,新的实验室诊断技术也在不断出现。1引起病毒性心肌炎的常见病毒已知目前能引起心肌炎的病毒有30余种。最常见的病毒有柯萨奇B组2~5型和A组9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、5~9、11~14、16、17、19~22、25、29、31、33型国内报道柯萨奇B感染的人中占33~40,小儿更为明显,占43.6,其次是腺病毒占21.2,再为Echo病毒占10.9。此外艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革热病毒、肝炎病毒等2。患者感染病毒后,不是100均发病,如遇合适的条件因子,则易发病。细菌感染、发热、剧烈运动或过度劳累、精神创伤、缺氧、受冷、过热、长期受放射线辐射、营养不良、分娩或外科手术等均可激发病毒性心肌炎。2诊断指标的新变化2.1主要参考条件【基金项目】科技部重大新药创新科技重大专项项目课题资助项目课题编号2009ZX09103442。3通讯作者。2.1.1发病同时或病毒感染后1~3周内出现心功能异常临床表现心动过速、低血压、易出汗、疲乏无力,胸痛常为炎症所致。可出现奔马律、心包摩擦音、心包少量积液、心脏扩大或/和心力衰竭等3。2.1.2上呼吸道感染或感冒后1~3周内心电图上显示各种心律失常,以R波为主的2个或2个以上主要导联I、II、AVF、V5的STT改变持续4天以上伴动态变化如①窦速、窦房阻滞或20患者出现束支阻滞、有传导延迟和LBBB。心脏完全阻滞导致阿斯发作。②多源成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速,阵发性或非阵发性室性心动过速。③2个以上导联ST段呈水平或下斜型下移0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。Holter的诊断价值24h监测10~16万个心动周期新出现或有动态变化的心电图异常,一过性或潜在危险性心律失常和昼夜变化规律及其与活动的关系3,4。2.1.3血液检查心肌损伤参考指标。12血清肌酸磷酸激酶同功酶CKMB升高或心肌肌钙蛋白cTnⅠ或cTnT阳性。心肌肌钙蛋白cTnlcTnt特异性敏感性优于CKMB,持续时间长2周,较CKMB长。白细胞及嗜酸细胞增加,血沉增快。最近研究表明,测定血清肌钙蛋白T、I或两者同时测定,敏感性超过心肌酶测定。并和免疫组织学检查具有明显相关性。2.1.4病毒学诊断。从咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒。外周血病原学检查在我国逐渐推广,单份血清滴度大于1640或双份血清同型病毒中和抗体升高4倍以上是最常用阳性标准。20世纪80年代用ELISA方法测定病毒特异性IgM抗体更为简便快速,但特异性不强。而IgG效价在4~6周内升高4倍表明有急性病毒感染。90年代应用PCR方法检测病毒核酸较为敏感。最近采用病毒VP1合成肽代替完整病毒971华北煤炭医学院学报2010年月第12卷第2期JNorthChinaCoalMedicalUniversity2010March,122©19942010ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http//www.cnki.net抗原测定病毒IgM。标本来源①检出病毒。②自患者粪便、咽拭子或血液中分离到病毒且恢复期血同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上或其中一次≥640。ELISA法,如恢复期血清抗体滴度在1128以上亦有诊断意义。③早期患者血中特异性IgM抗体阳性。特异性IgM以≥1320者为阳性。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。④病毒核酸探针自患者血中查到病毒核酸。聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交法自患者心肌或血中查到病毒核酸。⑤组织相容抗体,心肌细胞上的粘附因子,抗心肌线粒体抗体ACMA,抗心磷脂抗体ACA,抗ADP/ATP载体抗体阳性,有一定意义。1993年8月~1999年6月,欧洲多中心流行病学3055例心内膜活检资料显示经组织学或免疫组化法能证实为急性或慢性心肌炎。用PCR检测心肌中病毒相关RNA5,6,肠道病毒阳性率较低原因一是每一个患者仅取一处标本,二是肠道病毒虽然始发原因,但在活检时,已被患者免疫系统所清除。这是首次流行病学的研究资料。2.1.5组织学诊断。从右室取材、活检要在出现症状后早期进行,连续4天活检就能得到结果。尽管心内膜检查的敏感性及特异性受到限制,心内膜活检组织学检查Dallas标准仍然认为是心肌炎诊断的金标准。这个标准包括炎性细胞浸润、心肌细胞溶解、间质水肿。在疑似心肌炎的患者大样本的研究中,已证实心内膜活检阳性率太低,心肌炎临床特征及组织学检查之间不相符。心内膜活检变异数差异从0~80不等。2.2次要参考条件2.2.1超声心动图检查。Mirlzek等报道,有67的超声心动图检查异常,心肌收缩力减弱或局灶性或节段性运动减低或LVEF减低,或有少量心包积液。最近GMichael等报道,超声心动对暴发性心肌炎和急心肌炎的诊断及预后颇具诊断及鉴别诊断意义。国内部分临床医生认为,超声心动图的诊断价值,可监测VMC的治疗和预后。2.2.2X线胸片检查。弥漫性心肌炎或合并心包积液的患者心脏扩大,严重肺充血或肺水肿和肺淤血。2.2.3影像学诊断价值。99锝心肌断层显像SPECT包括非门控和门控SPECT观察室壁运动,直观表现病变心肌部位、形态、范围和程度,较非门控敏感性和特异性更高正电子发射扫描PET可观察心肌细胞活性①同位素心肌扫描目前99锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像,高敏感性,无创性。放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体monoclonolantimyosinantibod2y,mAM能特异地和心肌肌凝蛋白结合,浓集于坏死的心肌细胞处。②磁共振MRB不用造影剂,通过三维图像很好的显示心脏解剖结构,Anthony提到可显示心肌间质水肿、淋巴细胞浸润以及心肌坏死等。阳性率为70,但价格昂贵。3确诊依据71999年成人急性心肌炎诊断参考标准①病史与体征发病同时或病毒感染后1~3周内出现心脏功能异常表现。②上述感染期内出现下列心律失常或EKG改变窦速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞多源成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速,阵发性或非阵发性室性心动过速同时伴有2个以上导联ST段下降0.05mV,呈水平或下斜型下移或多个导联ST段异常抬高或异常Q波。③心肌损伤的参考指标肌钙蛋白I或T、CKMB明显增高。超声心动图或核素扫描。④病毒学依据检出病毒病毒抗体病毒特异性IgM。1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订、新修订的病毒性心肌炎诊断标准。3.1临床诊断依据①心功能不全、心源性休克或心脑综合征②心脏扩大X线、超声心动图检查表现之一③心电图改变以R波为主的2个或2个以上主要导联I、II、aVF、V5的STT改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压新生儿除外及异常Q波③CKMB升高或心肌肌钙蛋白cTnI或cTnT阳性。3.2病原学诊断依据8~133.2.1确诊指标。自患儿心内膜、心肌、心包活检病理或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。①分离到病毒②用病毒核酸探针查到病毒核酸③特异性病毒抗体阳性。3.2.2参考依据。有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。3.2.3确诊依据。①具备诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同时或1~3周有病毒感染的证据支持诊断者②同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒性心肌炎③凡不具备确诊依据,应给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标,主要靠临床综合分析,容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用,只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。4目前争论的2个问题14~174.1心肌酶CKMB是心肌炎的诊断主要指标,但如果增高1或几个单位能否作为诊断条件增高多少才可作为诊断条件马沛然教授认为,关键是各医院要有正确的测定正常值,由于仪器不同,测定正常值也有较大差异。根据他的研究认为,25U/L为正常上限,超过此值可作为心肌炎诊断条件。有人认为,CKMB30,如果CKMB25表明存在心肌炎以外的因素,即表明有异常同工酶存在。当富有CKMB的脑、肺、胃肠道平滑肌等组织缺血或缺氧、炎症等有关疾病导致CKMB逸入血液中,可造成CKMB假阳性。4.1.1心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值。①心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎,反之心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾病②强调同功酶对心肌损伤的诊断价值,CKMB,α羟丁酸脱氢酶αHBDH等③只要病变活动,酶就会持续增高,可监测病程④丙酮酸激酶PK同CKMB⑤糖原磷酸化酶GAPP心肌损伤早期指标。4.1.2非酶类蛋白血清标志物。心肌肌钙蛋白T或I特异性较CKMB高心肌肌球蛋白肌红蛋白敏感性高而特异性差,为阴性指标心源性脂酸蛋白微小心肌损伤指标,敏感性高。4.2频发室性早搏。是否有病理意义,国内争论较大,虽然无法证实这部分患儿系心肌炎所致。但马沛然教授认为,频发室性早搏,确有一部分可能系心肌炎所致。特别是1岁以内的小081华北煤炭医学院学报2010年月第12卷第2期JNorthChinaCoalMedicalUniversity2010March,122©19942010ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http//www.cnki.net儿,他认为很少有良性早搏。参考文献1中华心血管杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合工作组关于心肌病定义和分类的意见J.中华心血管病杂志,1999,2764052HenKEA,HUBERSA,STELZNERA,etal.TheroleofCD8TlymphocytesincoxsackievirusB32inducedmyocarditisJ.JVirol,1995,6967203邹海平,关宇红,李艳丽.性重症病毒性心肌炎18例临床分析J.中外医疗,2008,201464吴克明,义林.重症病毒性心肌炎临床分析J.心血管病研究杂志,2007,531821855LIUK,LIAOYH,WANGZH,etal.Effectsofautoantibodiesagainstβ12adrenoceptorinhepatitisvi2rusmyocarditisonactionpo2tentialandL2typeCa2currentsJ.WorldJGastroenterol,2004,1011716吴凡,邱汉婴,董继华,等.黄芪对病毒性心肌炎心脏细胞因子mRNA表达的影响J.临床心血管病杂志,2004,2031657马文英,顾复生,沈潞华,等.急性重症病毒性心肌炎的临床分析J.中华心血管病杂志,2002,301318徐叔云,卞如濂,陈修.药理实验方法学M.第3版,北京人民卫生出版,2002.104210439GiuseppeM,SquadritoF,CampoS,etal.Beneficialeffectofraxofelast,anhy2drophilicvitaminEanalogue,intheratheartafterischemiaandreperfusionin2jury.JMolCellCardiol,1998,3081493150310MullaneKM,ReadN,SalmonJA,etal.Roleofleukocytesinacutemy2ocardialinfarctioninanesthetizeddogsrelationshiptomyocardialsal2vagebyanti2in2flammatorydrugsJ.PharmacolExpTher,1984,22851011徐国会,励建安,陈亦江,等.慢性冠状动脉狭窄及侧支循环动物模型的建立J.中国康复医学杂志,2001,16313712劳迪波.比索洛尔对异丙肾上腺素引起的大鼠心肌损伤的干预作用J.浙江医学,2004,26858013李欣志,刘建勋,任建勋,等.痰瘀互结证冠心病小型猪模型的建立J.中国中西医结合杂志,2009,29322714章忱,吕嵘,盛学仕,等.动物心肌缺血中医证型规范化标准化研究J.上海中医药杂志,2002,3611115PérezJE,SaffitzJE,GutiérrezFA,etal.CoronaryarteryspasminintactdogsinducedbypotassiumandserotoninJ.CircRes,1983,5242316俞坚武,徐耕.葛根素对儿茶酚胺诱导大鼠心肌损伤时凋亡相关蛋白的影响J.中国中华西医结合急救杂志,2002,913017辛玉虎,郭忻.在体动物心肌损伤模型述评J.心血管病学进展,2009,30增6020100112收稿岳静玲编辑新生儿吸入性肺炎的诊治进展顾玉红天津市宝坻区妇幼医院天津宝坻301800关键词新生儿吸入性肺炎治疗进展中图分类号R722.135文献标识码A文章编号1008663320100218103新生儿吸入性肺炎是指胎儿或新生儿在宫内、分娩过程中或出生后经呼吸道吸入异物常见为羊水、胎粪、乳汁引起的肺部炎症反应。为新生儿早期常见病、多发病之一,病死率高1。1新生儿吸入性肺炎的发病机制及临床表现此病常发生于围生期胎儿窘迫或发生过窒息的新生儿,此类患儿由于在分娩过程中产程长,胎盘或脐带原因影响胎儿血液循环,导致胎儿宫内缺氧,刺激胎儿呼吸中枢兴奋,出现喘息样呼吸,致羊水或胎粪吸入。也有少数患儿是由于喂养不当导致乳汁吸入而致。剖宫产的新生儿口腔未经产道挤压,呼吸道的羊水含量较自然分娩的多,如果清理呼吸道不彻底,新生儿较早地呼吸,发生新生儿吸入性肺炎的机会就多2。新生儿吸入性肺炎多见于足月儿或过期产儿,吸入物可产生气道部分或全部阻塞,导致肺泡扩张或萎陷,因刺激而产生严重程度不等的化学性炎症3。另外,吸入物可能是很好的细菌培养基,或吸入物本身已被污染都易出现继发感染,是发生吸入性肺炎的病理生理基础。因新生儿胸廓软弱,肋间肌薄弱,支气管平滑肌薄而少,肺泡上皮细胞发育不完善,再加上大脑皮层及延髓呼吸中枢发育不健全,新生儿的呼吸运动较浅,少有明显的喘憋症状4。而代之以呼吸节律变化,如鼻扇、口周青紫、呻吟等。因此,早期新生儿吸入性肺炎发病时间早、变化快、呼吸道的症状咳嗽、流涕、喘憋不典型,临床表现不一,症状非特异性,肺部体征不明显。早期可只表现无故性哭闹,继之反应差、哭声弱、呛奶、纳差、吐沫、面色苍白、唇绀,病情发展则呼吸表浅、气促、呻吟、困难、颜面青紫、鼻翼扇动、三凹征及肺部呼吸音低下或大量湿啰音,血氧饱和度低下,严重者可因呼吸功能衰竭而死亡。2诊断及鉴别诊断有围生期高危因素及临床症状,同时胸部X线摄片是诊断本病的重要手段。其X线表现取决于吸入物的成分及量,对判断病变程度和预后有很大价值。常见X线表现为肺纹理增粗、模糊、斑点状、斑片状阴影、肺气肿、肺不张。而且右侧病变明显多于左侧,以两肺内侧和肺底部最为明显,与呼吸道的解剖结构相一致,少数患儿可以表现为大叶性肺炎、气胸等。有报道认为5,纵隔气肿与气胸是胎粪吸入综合征的严重并发症,可以引起死亡。鉴别诊断①湿肺由于肺液吸收延迟引起,可有和吸入性肺炎相似的临床表现,胸片特点为肺泡积液征,动态观察有助于诊断,病变基本在72小时吸收。②肺透明膜病多见于早产儿,常有围生期窘迫史,临床表现进行性呼吸困难,比吸入性肺炎严重得多,常合并呼吸衰竭,一般均需要呼吸机及肺泡表面活性物质治疗,预后差,病死率高。③感染性肺炎多有感染诱因,如母孕期受细菌或病毒感染、羊膜早破、羊膜绒毛膜炎、生后有与感冒患者接触史、不恰当的护理等,发热、鼻塞、打喷嚏、咳嗽的概率比吸入性肺炎高,可做血常规及杆状核分类、C反应蛋白等炎性指标加以鉴别。3吸入性肺炎的治疗3.1一般治疗保温、吸氧、清理呼吸道、控制感染、营养支持、181华北煤炭医学院学报2010年月第12卷第2期JNorthChinaCoalMedicalUniversity2010March,122

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