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病人安全通報系統管路事件分析.pdf

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病人安全通報系統管路事件分析.pdf

原著‚K6\K1‚200817MVKEYDŸSFDA˜ŽBMDLQLA6FœŸYPYPL\F7BŒM˜OHJ一、年齡8D5483YŒM60KJY13,79F二、性別JŒMM546713,810F壹、前言7ŒYDZ;8AQ78YVD8DM7K•DJN–Ešˆ˜1D94D7ŒU•DM”1002F413ŸAM5˜7€ŒMY34F_BMY”GY”DL7P,P5DMMY‹–IILYMV8;8DJMV8AEME8™J˜VDU國泰綜合醫院品質管理中心1台大醫院雲林分院品質管理中心2國泰綜合醫院醫療副院長3國泰綜合醫院心臟內科4投搞日期2007年12月10日;接受日期2008年03月24日通訊聯絡作者電子信箱HSLOPTCAGMAILCOM病人安全通報系統管路事件分析洪聖惠1王拔群1吳采螢2林志明3羅鴻舜4,本研究針對台北市某醫學中心住院病人之管路事件做分析,進而了解非計劃性管路拔除之相關因素,以作為醫護人員今後預防管路事件之參考。研究方法藉由回溯台北市某醫學中心民國93年6月至95年12月間管路意外事件通報表及病歷資料,共94件管路事件,61件為管路自拔。基本資料及管路事件內容以個數及百分比呈現;以獨立樣本T檢定進行組間比較。結果發現非計劃性拔除管路之高危險群以男性、高齡、內科,且加護病房居多。非計劃性管路拔除種類以氣管內管最多,拔除方式以自拔最多,且於臥床休息時最常發生,發生班別無明顯差異,發生時病人意識狀態多為清醒。發生後之傷害程度以中度傷害居多,個案年齡、發生時使用約束、陪伴者是否在場及發生時從事何種活動與非計劃性管路拔除方式呈顯著差異P005。結論醫護人員應適當評估病人管路脫離計畫,以避免非計劃性管路拔除及傷害,並降低醫療成本,進而提升病人安全與醫療品質。輔仁醫學期刊2008;6119關鍵字病人安全,通報系統,非計劃性拔管洪聖惠王拔群吳采螢林志明等2FUJENJOURNALOFMEDICINEVOL6NO12008三、意識狀態K‰T˜70™ŒM2,4,7,9F20001E20063THIERRY19988_DžJBM7MOMHM”F四、保護約束使用PšBM7ŒMY‹–Y58791,8,9F2007D7ŒUMK553F””Y0EœNEYYDFME47M2,5F五、發生班別20063˜MœF2005420047YJžJYM}FCHEVRONETAL12CŒMF六、護理人員年資20047JŒMQP52DIA‰K””DQžDMF七、鎮靜藥物使用20001Y•8M\M\0Y—DšD‘’F20035THIERRY19988YJ3288M7JG4\D‘’ŒMF20063VY74\D‘JY‹1HŒMF8921ŒM7\D‘J9F200510YDJŒŒM˜7DID‘’Y4\J9”F八、非計劃性拔管後的傷害SCOTTETAL11YD56ŒM7BMD†SD86˜ŒM7MY12ƒBMD74MCBMFCHENETAL200512YJ46Y772ƒBMDJOAN19969Y_1ƒBMK93DCHEVRON20051348ƒBMKŒMY37D15RCBMK21FJ™ŒMYOGE9PDKEE9D‘JY4\S›FICT•7˜ŒMD†YŒM7˜/EM‹EKDYDB”YŒM˜OD‰PKM˜F貳、研究目的SEYŒM7˜I‹–FZEžBŒM˜OF病安管路事件‚K6\K1‚20083參、名詞定義一、管路事件8BM˜7MMMF二、人工呼吸道MMYMEMMMMF三、非計劃拔除人工呼吸道8PKŒ•D7IOMEBM1F四、事件發生後之傷害程度SJ87SFJ87QNžQNŸFJ87XYžVEYHD”—œ9ˆF•J87XžVEYHDYˆDE‡_VE7FJ87”D”XˆF肆、材料與方法一、收案方式與研究對象I_QI936O79512œM7†F94MD61M7F二、研究工具IˆH\693S˜˜D7ŒUMŒ™7•D™JIEMEMOE7PBKF伍、資料分析;\USPSS1308†IM™˜\UDHPOIUDZ˜”ŒM˜MUIT›†\œ0F陸、研究結果一、基本資料M94DI•58617D36389FG465KJ57606DI‰25266DE1KH11117FMK‰789947DI‰B7443D111‰˜B7F754574DS›7˜35372EB443D111˜BF19D40426D˜39415DE11117DB443D_7˜7™ŒMŒ1FMGD4\ˆMV8MM˜750532DM1516D•‘M14149DTMIMJ774885F504\ˆMV8•DMMYM41436‰DIJMMM664DM332DJMMK}‰4\MM˜7Œ2F洪聖惠王拔群吳采螢林志明等4FUJENJOURNALOFMEDICINEVOL6NO12008二、管路事件經過MM60638DM3334D1R11F9DC35372Dƒ29309D}30319DGO;I1FM˜Z•DV‘D72766DIJˆK664D553†_D996IIDJYEE†EJH‘D221RFKDKMK61649DKMK3234DSRFD79847MDSJMK12128D332RFPDƒ3HK443D312H25266D15D35372D610K1617D11J14149F7D656917YJTYD21223‰DEEQ•0}K886D}PM˜7JTYFD‘JY4\D4\D‘JK11117DJ4\K83883F4\DJ4\K53564D4\K39415D;4\šK221Œ3FŒMD52553˜7”ŽMD42MK•447D3133J1ƒCBMDI‰13ƒBMD536D412ƒE2448ƒBM242D1324ƒD}72ƒBM122F7”D•”K45D479DI‰”K40表1基本資料變項個數N94百分比性別男女5836617383年齡層嬰兒1歲以下成年1964歲老年65歲以上112558117266617病人就醫類別住院病人急診病人門診病人89419464311病人所在科別內科外科兒科急診醫學科403911442541511743事件發生地點一般病房急診室加護病房門診3545413724357411表2非計畫拔除管路種類管路種類個數N94百分比氣管內管口管41436氣管內管鼻管664氣切套管332中心靜脈導管14149鼻胃管1516引流管774其他885病安管路事件‚K6\K1‚20085425D885”D111SŒ4F三、非計劃性拔除管路之主要可能因素I1™˜OHJMA_7‰O50532Œ5DI•J7MD3876D””MM312D7”ƒMK24D7MK714F†SM7•D287374\D7184•D379FMŒ5FPOMM3133Œ5DI•19613MJMX›””MMD””ŒMK12387Œ5FVO15D160Œ5D表3管路事件內容變項個數N94百分比管路脫落方式自拔意外滑脫6133649351事件發生班別白班08001600小夜班16002400大夜班24000800352930372309319事件發生於何項活動上下床時進行檢查時醫療處置時翻身時臥床休息時洗澡、進食、更衣15647441053644378743事件發生當時有無陪伴者無有32623466護理人員年資小於3個月312個月15年610年11年以上4253516144326637217149病人意識清醒嗜睡意識混亂昏迷其他鎮靜麻醉中、失智6532114691322231143使用鎮靜藥物無有8311883117使用保護約束無有使用約束但拔管當時解開5339256441521表4發生管路事件後之傷害變項個數N94百分比重新插管時間無重新插管小於一小時內13小時內412小時內1324小時內2448小時內大於72小時後523152121553335322112111病人傷害程度死亡極中度傷害重度傷害中度傷害輕度傷害018454001185479425洪聖惠王拔群吳采螢林志明等6FUJENJOURNALOFMEDICINEVOL6NO120087PV”D7Eˆ”,DMY8533DI‰•ND4267D2J•NZ7˜133D”47,YMYDŒM167Œ5F四、非計劃性拔除管路方式之分析ZM˜‰G\DS\‰\DS\‰M\DZI7KED‘’Y4\EY4\˜”D†G\œMUIT›P005‰Q9DGP0001EY‹–P0002EKJIP0047}GZP0003M˜OD4\EK”˜7D0MFIŒM˜I9F柒、討論IM•12DD7Œ•M10˜U1FMI{DŒMK‰617D65KJ˜D617D_S13,710F9425E7574DMGDMMYM436DM0649DKS2,89,13FM™DKŒM649DI•7217IKJTYD20072E20001E20054E20047JOANETAL19969˜SDžADT˜BM7J”表5管路事件發生可能主要原因變項個數N94百分比與病人生理及行為相關病人躁動無保護約束於保護約束中自拔鬆脫保護約束病人咳嗽厲害無約束病人想拔除無約束病人不小心無約束5038287337253276737184796144與護理人員因素相關約束技術不當管路固定技術不當31121933387613與溝通因素相關病人與醫護人員溝通不良衛教不足無約束家屬拒絕約束家屬自行解除約束13814213853367267133表6自拔組與滑脫組非計畫性管路拔除相關因素比較變項P值性別0332年齡0001傷害程度0208病人意識0808鎮靜劑使用0222保護約束使用0002陪伴者是否在場0047發生當時從事何種活動0003管路種類0757非計畫性管路拔除主要原因0077病安管路事件‚K6\K1‚20087”JEŒMDPšXE7˜DZ’5”YDDP”•NY/DKP”7TIŒMYšˆF9DY”8DIJCEƒ}DIŒMY”D38D20001˜SF˜ZV‘787DA7‰O532D2007˜SF\D‘J4\D20035YJMD‘’4\˜7ŒMY7316D20054JOAN199694\YJDJ˜7K•ŒMD200510YJUJ9DID\D‘J883564˜7ŒMD20001THIERRY19988YSD20063Y8DGYD›’DŒM7DJŒMYD{J8PYIYDJGJIIMKŒFPDIJŒMSH˜P309D15372D5J319DœD2007˜SFM”D\M\9P0208Œ6D2007˜P018FŒMBMDBMK447DS35,1012DJIBZž˜BM7PMY‹–D{J8†SžF捌、限制與建議I\Q,D7}˜,ŽFDS•DF7ŒM˜OYODP7Y/67Y7D5ƒ9BM7ŒMYYKDYDS,DJGYYMNMD’5”YŒMY”DIYLD†DMKŒY/FDW‘ˆKJ1EVPMX›”7F2EVPYBM7DMNM˜DPMYF3EDZKK˜MKM7PYV‰KŒMYDFJ8DMDK\†0DZZBŒM˜šˆF參考文獻1E/€E››E›2000FŒMM˜šˆžFD23J250258F2EIE€›EE}IƒEV2007F}D7ŒU•MM˜F}DD112D194201F洪聖惠王拔群吳采螢林志明等8FUJENJOURNALOFMEDICINEVOL6NO120083E€›EœEMœ2006F7ŒM˜žF•6O76OD171D1323F42005F7MMF—D51J1019F5E“MEUO5EME˜E‡2003FŒMM˜FOD24J105113F6EFE›1999F˜W‘\JŒMMF7D284D328331F7E3EF02004FT7ŒMMM˜FD71J1529F8THIERRYBUNPLANNEDEXTUBATIONSINTHEADULTINTENSIVECAREUNITAMJRESPIRCRITCAREMED1998;57113111379JOANMC,MICHELAD,ROYDCUNPLANNEDENDOTRACHEALEXTUBATIONINTHEINTENSIVECAREUNITJCLINANESTH1996;828929310ŠEK2005FT7ŒMM˜OF•†OD162D235246F11SCOTTKEPSTEIN,MICHAELL,NEVINS,JASONCHUNGEFFECTOFUNPLANNEDEXTUBATIONONOUTCOMEOFMECHANICALVENTILATIONAMJRESPIRCRITCAREMED2000;16161912191612CHENTC,KINGSL,WANGJHTHEEFFECTOFSELFEXTUBATIONONTHEOUTCOMEOFMECHANICALVENTILATIONTHORACMED2005;20654855413CHEVRONV,MENARDJF,RICHARDJC,GIRAULTC,JEROYJ,BONMARCHANDGUNPLANNEDEXTUBATIONRISKFACTORSOFDEVELOPMENTANDPREDICTIVECRITERIAFORREINTUBATIONCRITCAREMED1998;2661049105314,Y/†62007710F7ŒYFD7ŒFHTTP//WWWTJCHAORGTW/SAFE/DEFAULTASPF‚

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