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不典型消化道穿孔90 例诊断分析.pdf

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不典型消化道穿孔90 例诊断分析.pdf

201102170931HTTP//WWWCNKINET/KCMS/DETAIL/113275R201102170931002HTMLDOICNKI113275/R201102170931002不典型消化道穿孔90例诊断分析汪淑娟1,田万管2,贾立静2,杨雯1解放军总医院,北京1008531妇产科;2急诊科摘要目的分析不典型消化道穿孔的临床特点,提高诊断率。方法回顾分析术后确诊为消化道穿孔患者90例,总结其腹痛时间、部位、程度,以及腹部X线、CT、超声等影像学检查特点,评价各项指标的临床诊断意义。结果90例中表现为典型急腹痛者35例3889,板状腹者28例3111,老年人较中青年缺乏典型体征P001。795570例/88例在腹部X片中发现膈下游离气体,低于CT检查的833315例/18例,差异具有统计学意义P005。诊断性腹穿成功率为733311例/15例,阳性率为72728例/11例。结论不典型消化道穿孔,临床症状、体征多缺乏特异性,腹部X线及CT检查为诊断所必需,结合诊断性腹穿可提高诊断率。关键词不典型消化道穿孔;临床诊断;腹部X片;诊断性腹穿中图分类号R604文献标识码A文章编号110008网络出版时间网络出版地址ATYPICALDIGESTIVETRACTPERFORATIONDIAGNOSISOF90CASESWANGSHUJUAN1,TIANWANGUAN2,JIALIJING2,YANGWEN11DEPARTMENTOFOBSTETRICSANDGYNECOLOGY,CHINESEPLAGENERALHOSPITAL,BEIJING100853,CHINA;2EMERGENCYDEPARTMENT,CHINESEPLAGENERALHOSPITAL,BEIJING100853,CHINACORRESPONDINGAUTHORWANGSHUJUANEMAILDCH853HOTMAILCOMABSTRACTOBJECTIVETOANALYZETHECLINICALFEATURESOFATYPICALDIGESTIVETRACTPERFORATIONINORDERTOINCREASEITSDIAGNOSTICRATEMETHODSTIME,LOCATIONANDEXTENTOFABDOMINALPAIN,ANDITSCHARACTERISTICSFOUNDATXRAY,CTANDULTRASOUNDEXAMINATIONSIN90PATIENTSWITHDIGESTIVETRACTPERFORATIONDIAGNOSEDAFTEROPERATIONWERERETROSPECTIVELYANALYZEDANDTHEIRCLINICALDIAGNOSTICVALUEWASEVALUATEDRESULTSOFTHE90PATIENTS,353889HADTYPICALACUTEABDOMINALPAIN,283111HADWOODENBELLYTYPICALSIGNSWERELESSINOLDPATIENTSTHANINYOUNGPATIENTSP001ABDOMINALXRAYSHOWEDFREEAIRINSUBDIAPHRAGMOF707333OUTOFTHE88PATIENTSWHILECTREVEALEDFREEAIRINSUBDIAPHRAGMOF88333OUTOF11PATIENTSP005THESUCCESSRATEOFDIAGNOSTICPERITONEOCENTESISWAS733311OUTOF15PATIENTSWITHAPOSITIVERATEOF72728OUTOF11PATIENTSCONCLUSIONTHECLINICALSYMPTOMSANDSIGNSOFATYPICALDIGESTIVETRACTPERFORATIONARELACKOFSPECIFICITYABDOMINALXRAYANDCTINCOMBINATIONWITHDIAGNOSTICPERITONEOCENTESISCANIMPROVEITSDIAGNOSTICRATEKEYWORDSATYPICALDIGESTIVETRACTPERFORATION;CLINICALDIAGNOSIS;ABDOMINALXRAY;DIAGNOSTICABDOMINALPARACENTESIS消化道穿孔DIGESTIVETRACTPERFORATION是外科常见急腹症之一,其诊断主要依靠典型症状、体征、发病高危因素、X线、超声等辅助检查。本文回顾性分析了90例无外伤史、无溃疡史,在我院行手术治疗的消化道穿孔患者,对其临床特点及诊断分析如下。资料和方法1一般资料2005年1月2010年8月在我院以腹痛就诊,行手术治疗,术后确诊为消化道穿孔患者90例,年龄1883岁。其中男性75例833,年龄39521879岁;女性15例1678,年龄55201540岁。全部患者发病前均无明显诱因,既往未发现胃十二指肠溃疡等高危疾病,无外伤及腹部手术史,无服用非甾类抗炎药物史。2临床诊断术前拟诊为消化道穿孔者72例80,急性阑尾炎11例,腹痛待查7例。术后诊断均为消化道穿孔,包括胃穿孔22例2444,胃溃疡穿孔10例1111,十二指肠球部穿孔17例1889,小肠穿孔10例1111,小肠间质瘤穿孔1例111,盲肠穿孔2例222,阑尾炎穿孔9例10,横结肠穿孔1例111,乙状结肠穿孔11例1222,溃疡性结肠炎并结肠穿孔2例222,直肠癌穿孔5例556。3统计学分析应用SPSS130统计软件,对数据进行Χ2检验。结果1症状和体征全部患者临床症状均为腹痛。腹痛时间1H2个月,其中急性腹痛24H35例收稿日期20110107修回日期20110201作者简介汪淑娟,女,在读博士,医师。研究方向产前诊断及围产保健。EMAILDCH853HOTMAILCOM3889,亚急性腹痛24H72H74例8222,慢性腹痛72H16例1778。腹痛部位全腹痛32例3556,上腹痛47例5222,脐周疼痛3例333,右下腹痛6例667,左下腹痛2例222。腹痛程度及变化起病即为剧烈腹痛不能忍受者43例4778;腹痛于24H内加重至不能忍受者14例1556;截至术前腹痛仍可忍受者33例3667。除腹痛外,23例2556患者有不同程度的发热,49例5444有恶心、呕吐,51例5667有腹胀,17例1889有腹泻,12例1333有排气排便停止。典型患者表现为板状腹有28例3111;全腹压痛、反跳痛42例4667;局部压痛、反跳痛者15例1667;3例333仅有腹痛压痛,无明显反跳痛;2例222就诊时已昏迷,无法配合查体。除外昏迷的2例患者,88例按年龄分为中青年组1860岁和老年组60岁以上进行比较,发现老年组更容易缺乏典型症状、体征,差异具有统计学意义P001,结果见表1。表1不同年龄组消化道穿孔患者腹部体征情况TAB1ABDOMINALSIGNSOFPATIENTSWITHDIGESTIVETRACTPERFORATIONATDIFFERENTAGESN,GROUPSWOODENBELLYENTIREABDOMINALRTTPARTIALABDOMINALRTTWITHOUTRTTYOUTHMIDDLEAGED243529365294710291147OLDAGED42000630008400021000P001,RTTREBOUNDTENDERNESSTEST2实验室指标白细胞计数正常者400010000/ΜL44例4889,轻度升高者1000015000/ΜL32例3556,显著升高者15000/ΜL12例1333,2例222稍低于正常最低27800/ΜL。中性粒细胞百分比正常者507012例1333,升高者7075例8333,3例333稍低于正常最低42。3影像学检查及腹腔穿刺90例中88例术前行腹部X线检查,其中70例7955发现膈下游离气体,影像诊断为消化道穿孔;5例568出现气液平面,影像诊断为肠梗阻;3例341表现为肠管明显扩张;10例1136未见异常。术前行腹部CT检查18例,出现腹腔游离气体15例8333诊断为消化道穿孔。行腹部超声检查41例,提示腹腔少量积液36例8780,发现中等量腹水4例976,诊断消化道穿孔2例488。15例行诊断性腹穿,穿刺成功11例7333,其中8例7272抽出含有肠内容物的浑浊液体,诊断为消化道穿孔。上述四种检查方法比较,腹部CT诊断阳性率最高833315/18,其次为X线检查795570/88、腹腔穿刺72728/11,最低的是超声检查4882/41P005。讨论消化道穿孔可引起急性腹膜炎、感染性休克等严重并发症,危及患者生命。典型患者具有明确诱因,起病急骤,进展迅速,腹痛剧烈难以忍受,具有明显的腹膜刺激症状,腹肌呈板状;并可在影像学检查中见到膈下游离气体。该病多见于胃十二脂肠溃疡、消化道肿瘤患者,亦多见于外伤后。但临床中亦存在为数不少的非典型病历,在发病前没有相关的消化道疾病史,没有外伤、用药、手术史,为不典型消化道穿孔。部分患者在发病后因病史、症状、体征均不典型,造成临床诊断困难,延误治疗时机。本文总结分析了90例没有明确诱因、术后诊断为消化道穿孔的病历资料,发现其临床症状、体征均不典型。90例患者中有16例1778腹痛时间长于72H,而发病时间在24H之内的仅有35例3889。以腹痛程度来说,有4778的患者直到手术腹痛都能忍受。而腹痛的部位以及伴随症状,也都缺乏特异性表现。以年龄来说,老年患者更容易缺乏典型表现,造成诊断困难。而抽血检查结果,白细胞计数的敏感性有限,而中性粒细胞百分比虽然在本病中具有较高的敏感性,但其特异性有限。若仅根据症状、体征和检查结果进行诊断,很可能有半数以上的病例出现误诊、漏诊。临床上最常用以诊断消化道穿孔的是腹部立位X片,典型者可在膈肌下方见到新月形气体影像;但亦有其它疾病,如子宫穿孔者可出现同样的X片表现,引起临床误诊14。本文中行腹部X片检查发现膈下游离气体者达到70例,占7955,其阳性率低于CT的878036例/41例。然而X线检查的方便、快捷以及从经济学上考虑均优于CT检查,尚属于不可替代的辅助检查手段。超声检查发现消化道穿孔者仅为4882例/41例,远低于近年的文献报道的7089756;但对腹腔积液的诊断则具有极高的敏感性,达到了975640例/41例。并不是所有的消化道穿孔都会出现腹腔内游离气体,穿孔过小或穿孔时局部无气体,穿孔口为食物渣或血凝块堵塞等,这就限制了影像学检查诊断的阳性率。腹腔穿刺对消化道穿孔同样具有很高的敏感性,本文中11例穿刺成功的患者有8例有阳性结果,占7272。但在肠管明显胀气、腹腔积液量极少时,常难以进行,甚至可能穿入肠腔得出错误结果,在超声引导下进行腹腔穿刺可降低误诊风险,提高穿刺的成功率和准确率,但对于消化道穿孔的诊断价值,尚需要收集更多资料进一步研究。总之,消化道穿孔病史、症状、体征等临床表现常不典型,结合腹部X线、腹部CT检查可提高其诊断阳性率。临床上对以腹痛就诊患者,应考虑到本病的可能,对疑似患者,应尽快完善检查,难以确诊者可在超声引导下行诊断性腹穿。而检查结果均未见异常者,亦不可以轻易排除诊断,以求最大限度的降低误诊,减少漏诊。参考文献1宋洪光,赵永峰子宫炎性坏死穿孔误诊为急腹症2例分析[J]中国误诊学杂志,2010,10(10)22842姜哲,徐晓迁,于意子宫穿孔误诊消化道穿孔1例[J]滨州医学院学报,2009,32(6)4353康明,张洪安非消化道穿孔引起膈下游离气体一例报道[J]腹部外科,2008,21(3)1924贺房勇,张新华,陈建立脾脓肿破裂误诊为上消化道溃疡穿孔1例[J]军医进修学院学报,2006,27(6)4085宁荣萍,董莉,何玉梅超声诊断消化道穿孔的临床价值[J]中国实用医药,2010,5(11)69706戴永胜,周鹏消化道穿孔的超声检查与X线检查的临床诊断价值[J]医学影像,2009,47(1)128129

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