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不典型消化道穿孔90 例诊断分析.pdf

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不典型消化道穿孔90 例诊断分析.pdf

201102170931http//www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20110217.0931.002.htmlDOICNKI113275/R.20110217.0931.002不典型消化道穿孔90例诊断分析汪淑娟1,田万管2,贾立静2,杨雯1解放军总医院,北京1008531妇产科2急诊科摘要目的分析不典型消化道穿孔的临床特点,提高诊断率。方法回顾分析术后确诊为消化道穿孔患者90例,总结其腹痛时间、部位、程度,以及腹部X线、CT、超声等影像学检查特点,评价各项指标的临床诊断意义。结果90例中表现为典型急腹痛者35例38.89,板状腹者28例31.11,老年人较中青年缺乏典型体征P72h16例17.78。腹痛部位全腹痛32例35.56,上腹痛47例52.22,脐周疼痛3例3.33,右下腹痛6例6.67,左下腹痛2例2.22。腹痛程度及变化起病即为剧烈腹痛不能忍受者43例47.78腹痛于24h内加重至不能忍受者14例15.56截至术前腹痛仍可忍受者33例36.67。除腹痛外,23例25.56患者有不同程度的发热,49例54.44有恶心、呕吐,51例56.67有腹胀,17例18.89有腹泻,12例13.33有排气排便停止。典型患者表现为板状腹有28例31.11全腹压痛、反跳痛42例46.67局部压痛、反跳痛者15例16.673例3.33仅有腹痛压痛,无明显反跳痛2例2.22就诊时已昏迷,无法配合查体。除外昏迷的2例患者,88例按年龄分为中青年组1860岁和老年组60岁以上进行比较,发现老年组更容易缺乏典型症状、体征,差异具有统计学意义P15000/μl12例13.33,2例2.22稍低于正常最低27800/μl。中性粒细胞百分比正常者507012例13.33,升高者7075例83.33,3例3.33稍低于正常最低42。3影像学检查及腹腔穿刺90例中88例术前行腹部X线检查,其中70例79.55发现膈下游离气体,影像诊断为消化道穿孔5例5.68出现气液平面,影像诊断为肠梗阻3例3.41表现为肠管明显扩张10例11.36未见异常。术前行腹部CT检查18例,出现腹腔游离气体15例83.33诊断为消化道穿孔。行腹部超声检查41例,提示腹腔少量积液36例87.80,发现中等量腹水4例9.76,诊断消化道穿孔2例4.88。15例行诊断性腹穿,穿刺成功11例73.33,其中8例72.72抽出含有肠内容物的浑浊液体,诊断为消化道穿孔。上述四种检查方法比较,腹部CT诊断阳性率最高83.3315/18,其次为X线检查79.5570/88、腹腔穿刺72.728/11,最低的是超声检查4.882/41P0.05。讨论消化道穿孔可引起急性腹膜炎、感染性休克等严重并发症,危及患者生命。典型患者具有明确诱因,起病急骤,进展迅速,腹痛剧烈难以忍受,具有明显的腹膜刺激症状,腹肌呈板状并可在影像学检查中见到膈下游离气体。该病多见于胃十二脂肠溃疡、消化道肿瘤患者,亦多见于外伤后。但临床中亦存在为数不少的非典型病历,在发病前没有相关的消化道疾病史,没有外伤、用药、手术史,为不典型消化道穿孔。部分患者在发病后因病史、症状、体征均不典型,造成临床诊断困难,延误治疗时机。本文总结分析了90例没有明确诱因、术后诊断为消化道穿孔的病历资料,发现其临床症状、体征均不典型。90例患者中有16例17.78腹痛时间长于72h,而发病时间在24h之内的仅有35例38.89。以腹痛程度来说,有47.78的患者直到手术腹痛都能忍受。而腹痛的部位以及伴随症状,也都缺乏特异性表现。以年龄来说,老年患者更容易缺乏典型表现,造成诊断困难。而抽血检查结果,白细胞计数的敏感性有限,而中性粒细胞百分比虽然在本病中具有较高的敏感性,但其特异性有限。若仅根据症状、体征和检查结果进行诊断,很可能有半数以上的病例出现误诊、漏诊。临床上最常用以诊断消化道穿孔的是腹部立位X片,典型者可在膈肌下方见到新月形气体影像但亦有其它疾病,如子宫穿孔者可出现同样的X片表现,引起临床误诊14。本文中行腹部X片检查发现膈下游离气体者达到70例,占79.55,其阳性率低于CT的87.8036例/41例。然而X线检查的方便、快捷以及从经济学上考虑均优于CT检查,尚属于不可替代的辅助检查手段。超声检查发现消化道穿孔者仅为4.882例/41例,远低于近年的文献报道的7089.756但对腹腔积液的诊断则具有极高的敏感性,达到了97.5640例/41例。并不是所有的消化道穿孔都会出现腹腔内游离气体,穿孔过小或穿孔时局部无气体,穿孔口为食物渣或血凝块堵塞等,这就限制了影像学检查诊断的阳性率。腹腔穿刺对消化道穿孔同样具有很高的敏感性,本文中11例穿刺成功的患者有8例有阳性结果,占72.72。但在肠管明显胀气、腹腔积液量极少时,常难以进行,甚至可能穿入肠腔得出错误结果,在超声引导下进行腹腔穿刺可降低误诊风险,提高穿刺的成功率和准确率,但对于消化道穿孔的诊断价值,尚需要收集更多资料进一步研究。总之,消化道穿孔病史、症状、体征等临床表现常不典型,结合腹部X线、腹部CT检查可提高其诊断阳性率。临床上对以腹痛就诊患者,应考虑到本病的可能,对疑似患者,应尽快完善检查,难以确诊者可在超声引导下行诊断性腹穿。而检查结果均未见异常者,亦不可以轻易排除诊断,以求最大限度的降低误诊,减少漏诊。参考文献1宋洪光,赵永峰.子宫炎性坏死穿孔误诊为急腹症2例分析[J].中国误诊学杂志,2010,10(10)2284.2姜哲,徐晓迁,于意.子宫穿孔误诊消化道穿孔1例[J].滨州医学院学报,2009,32(6)435.3康明,张洪安.非消化道穿孔引起膈下游离气体一例报道[J].腹部外科,2008,21(3)192.4贺房勇,张新华,陈建立.脾脓肿破裂误诊为上消化道溃疡穿孔1例[J].军医进修学院学报,2006,27(6)408.5宁荣萍,董莉,何玉梅.超声诊断消化道穿孔的临床价值[J].中国实用医药,2010,5(11)6970.6戴永胜,周鹏.消化道穿孔的超声检查与X线检查的临床诊断价值[J].医学影像,2009,47(1)128129.

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