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不同角度头高脚低俯卧位对后路腰椎手术病人眼压的影响.pdf

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不同角度头高脚低俯卧位对后路腰椎手术病人眼压的影响.pdf

2011年7月护理学报JULY,2011第18卷第7B期JOURNALOFNURSING(CHINA)VOL18NO7B※手术室护理不同角度头高脚低俯卧位对后路腰椎手术病人眼压的影响郭翠娇,罗富荣,梁先军,刘莉,黄素珍(佛山市中医院手术室,广东佛山528000)摘要目的观察不同角度头高脚低俯卧位病人在俯卧位前后眼压的变化,研究不同倾斜角度对俯卧位病人眼压的影响,为临床寻找一种简单有效的降低俯卧位手术病人眼压的方法,以减少术后视力障碍的风险。方法选择后路腰椎手术病人,随机分为3组,0组手术床水平位,25组手术床头高脚低倾斜25,5组手术床头高脚低倾斜5;分别于手术前术后测量各组病人眼压,统计各组病人的术前气道压、术中失血量、术中输液量、尿量以及病人俯卧位持续时间。结果各组病人术前气道压、术中输液量、术中出血量、尿量、俯卧位持续时间差异均无统计学意义。术前眼压值3组病人间差异无统计学意义(P005);各组病人术后眼压较术前均有升高,差异有统计学意义;术后3组病人眼压的差异有统计学意义,组间两两比较0组与25组、25组与5组间差异无统计学意义,0组与5组差异有统计学意义。结论倾斜5的头高脚低俯卧位可在不影响手术操作的情况下,降低后路腰椎手术病人眼压,以避免术后视力损害风险。关键词腰椎手术,后路;俯卧位;眼压中图分类号R4723文献标识码A文章编号10089969(2011)07B005003EFFECTSOFHEADUPTILTPRONEPOSITIONWITHDIFFERENTDEGREESONINTRAOCULARPRESSUREOFPATIENTSUNDERGOINGLUMBARVERTEBRAINTERNALFIXATIONSGUOCUIJIAO,LUOFURONG,LIANGXIANJUN,LIULI,HUANGSUZHENOPERATIONROOM,FOSHANHOSPITALOFTCM,FOSHAN528000,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOOBSERVETHECHANGEOFINTRAOCULARPRESSUREOCCURRINGAMONGPATIENTSUNDERGOINGPOSTERIORLUMBARVERTEBRAOPERATIONINPRONEPOSITION,TOEXPLORETHEEFFECTSOFHEADUPTILTPRONEPOSITIONWITHDIFFERENTDEGREESONINTRAOCULARPRESSUREANDTOFINDOUTASIMPLEANDEFFECTIVEMETHODTOLOWERTHERISKOFPOSTOPERATIVEVISIONLOSSMETHODSPATIENTSUNDERGOINGELECTIVELUMBARVERTEBRAINTERNALFIXATIONSWERERANDOMLYDIVIDEDINTOTHREEGROUPS,0GROUP,25GROUPAND5GROUPWITHHEADUPTILTDEGREESOF0,25AND50INEACHGROUPRESPECTIVELYTHEINTRAOCULARPRESSUREOFBOTHEYESINEACHPATIENTWASMEASUREDBOTHBEFOREANDIMMEDIATELYAFTEROPERATIONSRESULTSNOSIGNIFICANTDIFFERENCESOFINTRAOCULARPRESSUREWEREFOUNDINALLTHREEGROUPSBEFOREOPERATIONP005THEREWEREALSONOSIGNIFICANTDIFFERENCESOFINTRAOCULARPRESSUREBETWEENPATIENTSIN0GROUPAND25GROUPANDPATIENTSBETWEEN25GROUPAND5GROUPAFTEROPERATIONP005APPARENTLYSIGNIFICANTDIFFERENCEOFINTRAOCULARPRESSUREBETWEENPATIENTSIN0GROUPAND5GROUPAFTEROPERATIONWASOBSERVEDP001CONCLUSIONTHEDEGREESOFHEADUPTILTPRONEPOSITIONCORRELATESNEGATIVELYWITHINTRAOCULARPRESSUREAFTEROPERATIONTHEHIGHERTHETILTINGDEGREE,THELOWERTHEINTRAOCULARPRESSURE5HEADUPTILTPRONEPOSITIONISABOTHSIMPLEANDEFFECTIVEWAYTOLOWERTHEINTRAOCULARPRESSUREINPATIENTSUNDERGOINGPOSTERIORLUMBARVERTEBRAOPERATIONKEYWORDSLUMBARVERTEBRAOPERATION,POSTERIOR;PRONEPOSITION;INTRAOCULARPRESSURE临床有许多手术需要在俯卧位下进行,而以腰椎为主的脊柱手术占了其中的大多数,与仰卧位相比,俯卧位并不是符合生理特点的体位。俯卧位下,平常承担负重任务的脊背并不负重,躯干的质量,基本都由解剖结构上并无负重优势的头面、前胸、腹部承担,由此带来一系列仰卧位下很少发生的问题,如腹部内脏受压,内脏血流淤滞,呼吸阻力增大,神经系统损伤,头面部器官受压等,给医疗护理工作带来新的问题与挑战。近年来俯卧位脊柱手术病人发生术后视力丧失(POSTOPERATIVEVISIONLOSS,POVL)的报道逐渐引起人们的重视12,POVL的发病机制较多,但手术过程中病人眼压增高是重要致伤因素,目前缺乏确切的预防措施的报道34。此外,从已有的病例报道看,一旦发生术后视力损害,治疗困难,多数预后不良511。既然手术的俯卧位体位不可避免,那么如何在俯卧位的条件下,尽可能地增加头面部静脉回流,减轻头面部淤血,降低眼内压,是临床实践中面临的迫切问题。笔者通过采取不同倾斜角度的头高脚低体位,观察其对病人眼压的影响,为探索降低俯卧位手术病人术后视力损害的措施提供依据。1研究对象选择2010年7月2011年2月我院因腰椎骨折而行后路切开复位植骨内固定的择期手术病人收稿日期20110322作者简介郭翠娇(1971-),女,广东佛山人,本科学历,主管护师。50万方数据第7B期郭翠娇等不同角度头高脚低俯卧位对后路腰椎手术病人眼压的影响60例,俯卧位时间从为麻醉后翻身为俯卧位至术毕翻回仰卧位之间的时间。病人排除标准术前坐位眼压高于21MMHG(1MMHG0133KPA)者;有青光眼、结膜炎、球内感染等眼病或病史者;高度近视(600D)病人;甲状腺肿大及甲状腺功能亢进者;术中机械通气,气道平均压高于25CMH2O(1CMH2O0098KPA)者;头面、颈部肿胀,上腔静脉压迫综合征病人;近期(2周内)使用过舒缩瞳孔药物、利尿药物等影响眼内压药物的病人;伴有全身多发创伤、骨折、休克,或创伤评分(INJURYSEVERITYSCORE,ISS)1218分者;有全身性系统性疾病者,如慢性阻塞性支气管炎、肺气肿、高血压、糖尿病、肝肾功能障碍、心功能不全、自身免疫性疾病等;俯卧位时间短于25H或长于35H者。2方法211病人分组将符合标准的60例腰椎手术病人根据随机数字表法分为3组,每组20例。在预实验中,原拟定3组的头高脚低角度分别为0、5和10,但实际应用时发现,取5和10头高脚低位时,手术床头床尾高度差分别达到23、43CM,取75时病人就有下滑感而且会影响手术医生的正常操作,故调整为0组,手术床水平位;25组,手术床头高脚低倾斜25∶5组,手术床头高脚低倾斜5;手术床倾斜角度由多功能坡度仪(型号JZCB2)设定。0组病人年龄(43881101)岁,25组病人年龄(47251633)岁,5组病人年龄(46501744)岁,经比较差异无统计学意义。221研究指标(1)测眼压3组均在全麻插管后转俯卧位前、手术结束转仰卧位后即刻(麻醉未醒),测量左右两眼眼压,每眼测2次,取均值作为该眼眼压,再取双眼眼压的均值作为病人综合眼压值。眼压的测定采用压陷式眼压计(型号Y27A),测量前分别于双眼点滴表面麻醉药爱尔凯因(比利时生产),1滴/次,滴药15S后测量并记录。术前涂四环素眼膏粘合眼睑,避免角膜暴露,术后滴氯霉素眼药水。测量前后眼压计均以Ⅲ型无醇安尔碘及75%酒精擦拭消毒,操作由对分组不知情的眼科技术员执行。(2)其他观察指标统计各组病人的术前气道压(即麻醉后手术前麻醉机上显示的气道平均压力)、术中失血量、术中输液量、尿量以及病人俯卧位持续时间(从麻醉后翻身至术后转为平卧位的时间)。231统计学方法采用SPSS170统计软件处理数据,计量资料均以XS表示,组内眼压的前后比较,采用配对T检验;组间资料的比较,包括眼压的比较及病人其他观察指标的比较,采用单因素方差分析,P005为差异有统计学意义。3结果311各组病人术前气道压、术中失血量、输液量、尿量及俯卧位持续时间的比较见表1由表1可见,各组病人术前气道压、术中输液量、术中出血量、尿量、俯卧位持续时间差异均无统计学意义。321各组病人手术前后眼压的比较见表2由表2可见,术前眼压值3组病人间差异无统计学意义(P005);各组病人术后眼压较术前均有升高(P0001);术后3组病人眼压的差异有统计学意义,组间两两比较显示0组与25组、25组与5组间差异无统计学意义,0组与5组差异有统计学意义。4讨论411持续俯卧位导致后路腰椎手术病人发生术后高眼压和视力丧失的机制及危害术后眼压升高可致眼痛、眼胀、头痛、结膜充血水肿、红视、雾视、视力下降,最严重的出现视神经损害而失明11。目前认为脊柱手术后POVL的危险因素包括长时间俯卧位、大量失血、低血压、贫血、缺氧、大量输液、使用收缩血管药物、静脉压升高等等13。上述因素,单个或多个彼此协同,通过不同途径和环节发挥作用,最终导表13组后路腰椎手术病人术前气道压、术中失血量、输液量、尿量及俯卧位持续时间的比较(XS,1CMH2O0098KPA)项目0组(N20)25组(N20)5组(N20)FP术前气道压(CMH2O)14643051350220145021412390297术中输液量ML25892763251246875930032500005345201510860术中出血量(ML)60000336845250039188662506028204510639尿量(ML)45429309634375026826493752859002000819俯卧位持续时间(H)34312229408227509623960100表23组后路腰椎手术病人手术前后眼压比较(XS,1MMHG0133KPA)组别N术前术后TP0组20129335222646846673000125组20122527719953471129600015组201235402183337663160001F02233897P0800002651万方数据护理学报2011,18(7B)致视神经供血供氧不足,致视神经损害而失明。在上述多个POVL的危险因素中,除长时间俯卧位手术外,其他各因素也常见于非俯卧位的其他各类手术14。手术中持续俯卧体位致盲的机制是长时间压迫眼部而出现的视网膜缺血,这种缺血的潜在原因是静脉淤血和动脉栓塞,当眼内压高于静脉内压时,静脉塌陷而致血流减少;实验室研究也证明增加眼周压力可导致眼部血流中断,而导致视神经缺血13。已经有研究发现采用俯卧位和使用马蹄形头托导致失明可能与直接作用于眼球的压力使眼内压力升高超过了视网膜的灌注压有关15。俯卧位下,除了头托或垫圈放置位置不当,直接压迫眼球这一明显的人为错误因素以外,更应引起医务人员警惕的是,俯卧位本身也会导致头面部静脉淤血、静脉回流阻力增高、眼内压增高,其结果是视神经、视网膜灌注压下降,供血供氧减少。在头位过屈、过伸,或左右扭曲时,上述情况更容易发生。因此,俯卧位脊柱手术中,除要避免头托头圈对眼球及眶周组织的直接压迫外,还应尽量避免头部的位置低于心脏水平,摆放头位于中立位,避免头位过屈、过伸或左右扭曲,避免颈部受压等,以有利于头面部静脉的回流16。422后路腰椎手术病人采取不同角度头高脚低俯卧位对控制术后眼压升高的效果分析结果显示3组病人在年龄、术前气道压、术中输液量、出血量、尿量及持续俯卧位时间方面差异无统计学意义,故可以排除这些因素导致的各组病人手术前后眼压的不同。由表2可见,3组病人术前的眼压差异无统计学意义,随着头高脚低倾斜度的逐渐加大,0组、25组、5组病人术后眼压呈逐渐下降的趋势,且5组术后眼压与0组差异有统计意义(P001),这提示术中采用头高脚低俯卧位,确实能有效缓解手术病人术后眼压的升高程度。头颈部静脉回流的难易与头位及心脏的位置有关,头位越高,回流越易,越不易因静脉压高而导致眼压的增高15。本研究中0组、25组、5组病人的术后眼压逐次降低,推测与头高位时头面颈血液更易回流有关,确切机理,尚待证实。但是25组、5组病人术后的眼压值仍然高于各自的术前值,但升高的差值依次减小。可以推测,随着手术床头高脚低倾斜程度的逐渐加大,病人术后的眼压值会相应降得更低,但在预试验中,手术床的倾斜角度分别是5和10,在临床应用时发现,因为手术床是23M碳素导航床,头高脚低倾斜5时,以床的中位点为基准,床头与床尾的高度相差达到23CM;而如果倾斜角度达到10,床头与床尾的高度差可达到43CM,影响了手术操作的正常进行。因此,在正式试验中,降低为25和5级别。从研究结果看,手术床头高脚低倾斜5,是既为手术者接受又能有效降低术后眼压的实用角度。从研究结果可知,5组术后的眼压虽然比水平位有了非常显著的降低,但仍高于术前值。因此,要更好地降低俯卧位病人的术后眼压,甚至达到与术前眼压无差异的理想水平,除了采取头高脚低体位这一措施之外,还有必要联合使用其他降低眼压的措施,如控制血容量、调控血压等,这方面还有待今后的进一步研究。参考文献1WALKUPHE,MURPHYJDRETINALISCHEMIAWITHUNILATERALBLINDNESSACOMPLICATIONOCCURRINGDURINGPULMONARYRE鄄SECTIONINTHEPRONEPOSITION;REPORTOFTWOCASESJJTHORACSURG,1952,2321741752WOLFESW,LOSPINUSOMF,BURKESWUNILATERALBLINDNESSASACOMPLICATIONOFPATIENTPOSITIONINGFORSPINALSURGERYACASEREPORTJSPINEPHILAPA1976,1992,1756006053HOSKIJJ,EISMONTFJ,GREENBABLINDNESSASACOMPLICA鄄TIONOFINTRAOPERATIVEPOSITIONINGJJBONEJOINTSURGAM,1993,758123112324LEEAGISCHEMICOPTICNEUROPATHYFOLLOWINGLUMBARSPINESURGERYCASEREPORTJJNEUROSURG,1995,8323483495刘海鹰,周殿阁,胡其翼,等俯卧位脊椎手术后眼部并发症2例报道J中国脊柱脊髓杂志,2002,12(6)4144366BERMEJOALVAREZMA,CARPINTEROM,CARCIACARROG,ETALISCHEMICOPTICNEUROPATHYFOLLOWINGLUMBERSPINESURGERYJREVESPANESTESIOLREANIM,2007,54106216257WOLFESW,LOSPINUSOMF,BURKESWUNILATERALBLINDNESSASACOMPLICATIONOFPATIENTPOSITIONINGFORSPINALSURGERYACASEREPORTJSPINE,1992,1756006048MANFREDINIM,FERRANTER,GILDONEA,ETALUNILATERALBLIND鄄NESSASACOMPLICATIONOFINTRAOPERATIVEPOSITIONINGFORCER鄄VICALSPINALSURGERYJJSPINALDISORD,2000,1332712729ABRAHAMM,SAHARAN,SINHAS,ETALUNILATERALVISUALLOSSAFTERCERVICALSPINESURGERYJJNEUROSURGANESTHESIO1,2003,15431932210GREENHERGR,TYMMSAALERTFORPERIOPERATIVEVISUALLOSSANUNUSUALPRESENTATIONOFANORBITALHAEMANGIOMADURINGSPINALSURGERYJANAESTHINTENSIVECARE,2003,31667968211KUMARN,JIVANS,TOPPINGN,ETALBLINDNESSANDRECTUSMUSCLEDAMAGEFOLLOWINGSPINALSURGERYJAMJOPH鄄THALMOL,2004,138588989112BAKERSP,O’NEILLB,HADDONWJR,ETALTHEINJURYSEVERITYSCOREAMETHODFORDESCRIBINGPATIENTSWITHMULTIPLEINJURLESANDEVALUATINGEMERGENCYCAREJJTRAUMA,1974,14318719613NEWMANNJPERIOPERATIVEVISUALLOSSAFTERNONOCULARSURG鄄ERIESJAMJOPHTHALMOL,2008,145460461014MYERSMA,HAMILTONSR,BOGOSIANAJ,ETALVISUALLOSSASACOMPLICATIONOFSPINESURGERYAREVIEWOF37CASESJSPINE,1997,22121325132915尹学军,谢卫农脊椎手术俯卧位致患者左眼失明一例J中华麻醉学杂志,2005,25428716肖旭东,杨天德脊柱手术后视神经缺血与防治进展J重庆医学,2009,38151894本文编辑方玉桂吴倩52万方数据不同角度头高脚低俯卧位对后路腰椎手术病人眼压的影响作者郭翠娇,罗富荣,梁先军,刘莉,黄素珍,GUOCUIJIAO,LUOFURONG,LIANGXIANJUN,LIULI,HUANGSUZHEN作者单位佛山市中医院,手术室,广东,佛山,528000刊名护理学报英文刊名JOURNALOFNURSING年,卷期2011,1814本文链接HTTP//DGWANFANGDATACOMCN/PERIODICAL_NFHLXB201114018ASPX

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