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不同营养支持对COPD 机械通气病人肺功能的影响.pdf

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不同营养支持对COPD 机械通气病人肺功能的影响.pdf

肠外与肠内营养2011年9月第18卷第5期Parenteral&EnteralNutrition,V01.18,No.5,September,2011。287论著不同营养支持对COPD机械通气病人肺功能的影响曹赋韬,姜东辉无锡市第二人民医院ICU,江苏无锡214002摘要目的探讨不同营养支持方案对慢性阻塞性肺疾病COPD无创机械通气病人肺功能和预后的影响。方法将90例COPD行机械通气的病人随机分成三组,即肠内营养瑞代ENI组、肠内营养瑞素EN2组和肠外营养PN组。观察病人营养支持1周前后的营养指标血清总蛋白、清蛋白、血红蛋白、血糖变化、肺功能变化动脉血PaO、PaCO、FEVl/FVC和预后情况机械通气时间、脱机成功率、插管率、病死率。结果三组病人血清总蛋白、清蛋白、血红蛋白与治疗前比均有显著性差异P0.05。ENl组病人治疗后平均血糖值基本正常,并且明显低于EN2组和PN组P0.05,具有可比性。1.2治疗方法三组病人初始均以无创呼吸机辅助呼吸,并予常规抗感染、化痰、解痉平喘、改善心功能、纠正电解质和酸碱失衡等治疗。所有病人接受等氮、等热量的营养支持,热量为125.52kJ30kcal/kgd,糖脂比适当调整为64~55,非蛋白质热量与氮比为1501,不足部分由静脉补充。PN液均在无菌治疗室配制于3L袋中。EN组采用24h连续滴注瑞代或瑞素华瑞公司产品,通过鼻胃管重力滴注。PN组全合一溶液混合于3L袋,经深静脉24h匀速输注。第个24h提供全量的40%,每隔24h增加30%,直至全量。根据病人需要给予适量的维生素和微量元素。三组病人连续治疗观察1周。1.3观测指标④营养指标所有病人分别于入院第1和第7天晨800采集外周静脉血,检测血清总蛋白、清蛋白、血红蛋白。第l、2、3和第7天每8h采集血样,用便携式全自动生化分析仪测血糖,观测值取每天3次血糖平均值②肺功能分别于入院第1和第7天采用日本杰斯特公司生产的HI.101型便携式肺功能测试仪测定肺功能。用肺功能仪测定最大肺活量FVC和1秒用力呼气容积占最大肺活量的比FEVl/FVC③动脉血气测定应用丹麦雷度ABL700血气分析仪测定动脉血Pa02、PaC02④临床观察观察病人1周脱机成功率、机械通气时间、气管插管率和病死率等情况。1.4统计学方法全部数据采用SPSS13.0软件包对资料进行统计分析,以夏±s表示,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用x2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。2结果2.1营养指标三组病人血清总蛋白、清蛋白、血红蛋白与治疗前比有显著性差异P0.05。治疗后第1、3、5和第7天ENl组病人平均血糖值基本正常,并且明显低于EN2组和PN组,差异有显著性统计学意义P0.05,见表2。2.3肺功能三组病人治疗后肺功能显著改善,即Pa02、FEVl/FVC较治疗前显著提高P0.01,PaCO较治疗前显著降低P0.01。EN组病人治疗后PaC02显著低于PN组P0.05,FEVl/FVC%显著高于PN组P0.05,其中ENl组病人Pa02、PaC02和FEVl/FVC改善均优于其他两组P0.05,见表3。2.4预后情况1周内EN组病人较PN组机械通气时间明显缩短P0.05,脱机成功率明显提高P0.05,气管插管率和病死率明显降低P0.01,其中ENl组机械通气时间和脱机成功率优于EN2组和PN组P0.05,见表4。表1三组病人治疗前后营养指标的变化g/LTable1ComparisonofTP,ALB,Hbinthreegroupsr,/L与治疗前比。★PO.01万方数据肠外与肠内营养2011年9月第18卷第5期Parenteral&EnteralNutrition,V01.18,No.5,September,2011289组别丽≠坚‰塾竺竺竺竺望治疗前治疗后坚』竖兰竺治疗前治疗后组别机械通气时间h脱机成功率n%气管插管率n%病死率n%与PN组比,PO.05,PO.Ol与ENl组比,}P0.053讨论COPD病人因摄入量不足、炎症、高分解代谢和呼吸功增加等因素常常并发营养不良。营养不良直接损害呼吸肌力量和膈肌功能,导致通气动力减弱直接损伤肺功能,并可削弱免疫功能,使病人病情难以控制,最终导致严重的呼吸衰竭和多种并发症,使病死率增高。故营养状态是COPD病人重要的预后指标之一【4|。COPD病人机械通气时,经口迸食常常受限,可通过鼻胃管或静脉等途径给予营养支持。但单一给予PN支持,肠道缺乏食物有效刺激和难以满足肠道自身营养,易使肠黏膜萎缩,肠道通透性增高,使肠道菌群或内毒素易位,导致肠源性感染的发生,可进一步引发全身炎症反应综合征SIRS、脓毒症以致多器官功能障碍综合征MODS。而通过合理的EN支持可减少此类事件发生,故合理而有效地给予营养支持,已成为COPD接受机械通气病人必不可少的治疗手段∞。给予病人合适的营养支持可改善病人的营养状态,提高病人的细胞免疫功能。同时,EN具有维持肠道黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度,保持黏膜的机械屏障作用维持肠道固有菌群的正常生长,保持黏膜的生物屏障作用避免单纯PN导致肠通透性异常、肠道菌群失调、细菌易位,造成肠源性感染率增加等优点旧1。本研究结果显示,COPD病人通过积极营养支持治疗,血清总蛋白、清蛋白、血红蛋白等反映机体营养状况的指标均明显改善。不同营养支持方法,各方案之间的优势并不明显,这可能与观察时间相对短有关。但EN治疗后病人肺功能的改善和预后明显优于PN。分析原因可能与瑞代在改善COPD病人营养状态的同时,有效地降低了病人的血糖有关。Umpierrez等一1研究报道,既往无糖尿病的慢性肺心病急性发作期的病人,约有1/3出现血糖升高,其病死率明显高于血糖正常者。张祥梅等Ho进一步研究发现,高能低糖EN液可减少机械辅助呼吸危重症病人的CO生成量,降低呼吸商。当给予含糖类过高的营养制剂时,CO生成量明显升高,还可能诱发或加重高碳酸血症。瑞代作为一种新型EN配方,其中糖类主要为缓释淀粉木薯淀粉和玉米淀粉和果糖,可显著地改善病人空腹和餐后血糖。究其原因,可能与以下因素有关①瑞代中的改良淀粉主要是通过氢键结合形成的聚集物或与脂肪形成的脂一淀粉复合物,这种大分子结构可延缓被淀粉酶水解的速率一J,因而减慢肠道的吸收速率,而且淀粉作为多糖,其血糖指数较低,升血糖作用较小【l叫②瑞代中含有丰富的膳食纤维,水溶性膳食纤维通过延缓糖类的吸收,对血糖控制有一定的益处¨¨。另外,膳食纤维能保护肠黏膜屏障,减少感染发生,并能促进肠蠕动,有利于病人的康复③瑞代中含有果糖,果糖的血糖生成指数为23,低于葡萄糖和麦芽糊精,作为糖类的果万方数据290肠外与肠内营养2011年9月第18卷第5期ParenteralEnteraNutrition,V01.18,No.5,September,2011糖主要经小肠缓慢吸收,其在肝摄取和代谢大多不依赖于胰岛素,且果糖对降低餐后血糖起主要作用。总之,合理的营养支持可改善COPD病人的肺功能,有利于缓解疾病进展和改善预后。对于COPD机械通气病人进行营养支持治疗,EN应作为首选,从改善血糖和降低糖毒性的角度,含缓释淀粉的EN制剂应该是一种更好的选择。45678【参考文献】『91VanholderR,SmetRD,GlofieuxG,eta1.Survivalofhemodialy。。sispatientsanduremictoxinremoval.ArtifOrgans,2003,273218223.102】FerreimIM,BrooksD,asseY,eta1.Nutritionalsupportforindi一。。vidualswithCOPDametaanalysis.Chest,2000,l17672。f11678.一。33中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞陛肺疾病诊治指南2007年修订版.中华内科杂志,2007,463254261.ThibauhR.PiehardC.Nutritionandclinicaloutcomeinintensivecarepatients.CurtOr,inClinNutrMetabCare,2010。132177.183.黎介寿.对肠功能障碍的再认识.肠外与肠内营养,2008。156321322.许风雷,买苏木,董旭南。等.危重症病人营养支持对免疫功能影响的临床研究.肠外与肠内营养,2006,134221223.UmpierrezGE,lsaaesSD,BazarganN,eta1.Hyperglycemia龃independentmarkerofinhospitalmortalityinpatientswithundiagmoseddiagnoseddiabetes.ClinEndoerinolMetab,2002,874978982.张祥梅,乇海旭,刘晖.慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭期病人的肠内营养支持治疗.肠外与肠内营养,2009,165283.285.BehallKM,ScholfielDJ,CanaryJ。eta1.ElectofstarchstnlCtureonglucoseandinsulinresponseinadults.AmJClinNutr,1988。473428432.杨月欣,王光亚。潘兴昌,等.中国食物成分表.北京北京大学医学出版社,2002335.赵列宾,宁光,王琴琴,等.富含水溶性纤维食物对2型糖尿病第一餐及第二餐作用的临床研究.上海医学,2001,244220223.20110322收稿20110718修回夺夺争寺寺争耷}夺弓,夺争夺夺夺夺夺夺÷夺夺{一夺t争}÷夺夺夺夺夺幸夺夺夺夺夺争t}夺争串专串夺夺本刊可直接使用的常用缩略语2008年起,本刊将对以下大家比较熟悉的医学常用词汇,允许直接使用其缩略语,即第一次出现时,可不必标注中英文全称。肠内营养EN经皮内镜下胃空肠造口术PEJ全肠内营养TEN生长激素GH早期肠内营养EEN苏木精一伊红HE肠外营养PN高密度脂蛋白胆固醇HDLC全肠外营养TPN低密度脂蛋白胆固醇LDLC一氧化氮NO一氧化碳CO一氧化氮合酶NOS二氧化碳CO三磷酸腺苷ATP过氧化氢H0二磷酸腺苷ADP数字减影血管造影DSA脱氧核糖核酸DNA磷酸盐缓冲液PBS核糖核酸RNA变异系数cv葡萄糖注射液GS磁共振成像M砒生理盐水NS核因子一KBNFKB白细胞WBC逆转录一聚合酶链反应RTPCR血小板PLT酶联免疫吸附测定ELISA血红蛋白Hb重症监护病房ICU清蛋白ALB动脉血氧分压PaO总胆固醇TC动脉血二氧化碳分压PaCO三酰甘油TG丙氨酸转氨酶ALT、白细胞介素IL天冬氨酸转氨酶AST谷氨酰胺Gin甲型肝炎病毒HAV前清蛋白PA乙型肝炎病毒HBV转铁蛋白TF丙型肝炎病毒HCVG免疫球蛋白IgG乙型肝炎病毒表面抗原HBsAgA免疫球蛋白IgA乙型肝炎病毒表面抗体抗HBsM免疫球蛋白IgM乙型肝炎病毒核心抗体抗HBcC反应蛋白caP乙型肝炎病毒e抗原HBeAg自然杀伤细胞NK细胞乙型肝炎病毒e抗体抗HBe干扰素IFN世界卫生组织WHO经皮内镜下胃造口术PEG万方数据

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