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残余胆囊的诊断和治疗.pdf

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残余胆囊的诊断和治疗.pdf

书书书经验交流残余胆囊的诊断和治疗赵晓光闫飞虎王坚郝立校蔡珍福DiagnosisandtreatmentofresidualgallbladderZHAOXiaoguang,YANFeihu,WANGJian,HAOLixiao,CAIZhenfu.DepartmentofGeneralSurgery,No.413Hospital,Zhoushan316000,ChinaCorrespondingauthorYANFeihu,Emailfeihu_1989@163.com【Keywords】ResidualgallbladderDiagnosisTreatment【关键词】残余胆囊诊断治疗随着影像学、内镜技术的发展及其在胆道外科领域的广泛运用,残余胆囊的临床诊断率也日趋增高[1-2]。残余胆囊可伴有或不伴有结石残余,可出现类似胆囊炎的症状,更有部分患者继发癌变[3-4]。本研究回顾性分析2000年1月至2010年12月解放军第四五五医院收治的48例残余胆囊患者的临床资料,探讨该病的诊断和治疗。1资料与方法1.1一般资料本组残余胆囊患者48例,男22例,女26例年龄38~70岁,平均年龄54岁。其中43例在外院行手术治疗,5例在本院行手术治疗。开腹胆囊切除术所致35例,LC所致13例择期手术18例(其中12例为LC),急诊手术30例(其中25例为单纯胆囊切除术、5例为胆囊切除+胆总管探查术)。48例患者行胆囊切除术后14d至3年出现恶心、呕吐、腹胀、纳差及腰背部放射痛等,部分出现黄疸和发热,且均与饮食无因果联系。所有患者行彩色多普勒超声检查,必要时追加MRI、MRCP及ERCP检查。1.2治疗方法47例行择期手术切除残余胆囊,1例行支架内引流。1.3随访术后2年内门诊随访,主要复查彩色多普勒超声并了解患者有无残余胆囊的临床症状。2结果48例患者均诊断为残余胆囊,其中20例合并胆囊结石,7例合并胆总管结石,12例提示胆囊管扩张(其中1例同时提示肝内转移性结节),3例提示残余胆囊癌变可能,伴肝内胆管扩张(其中1例提示残余胆囊癌伴肝内转移可能)。DOI10.3760/cma.j.issn.16739752.2013.03.017作者单位316000舟山,解放军第四一三医院普通外科(赵晓光)200433上海,第二军医大学附属长海医院肛肠外科(闫飞虎)200052上海,解放军第四五五医院肝胆外科(王坚、郝立校、蔡珍福)通信作者闫飞虎,Emailfeihu_1989@163.com47例行择期手术治疗的患者中,45例行残余胆囊切除术(其中7例先行内镜下胆总管取石+鼻胆管引流术),病理检查结果证实为残余胆囊,其中27例胆囊壶腹部残留另2例患者施行残余胆囊切除+肿瘤根治性切除术,病理检查结果证实为残余胆囊腺癌。合并胆囊结石的20例患者中,18例胆囊管残留1~2cm。全组患者均获得随访,除3例继发残余胆囊癌外,其余患者近期疗效良好。3讨论3.1残余胆囊的病因分析残余胆囊形成的因素有多种[5](1)患者因素疾病急、慢性分期及解剖变异等因素导致胆囊三角的三管关系解剖不清。(2)术者因素术者经验不足或误判等情况致使胆囊壶腹部残余。(3)麻醉因素麻醉不完善导致术野暴露困难,为避免损伤胆管而主动保留一部分胆囊管或胆囊壶腹部。总之,术后胆囊残余是多因素的综合结果,其中术者因素是关键。3.2残余胆囊的诊断与治疗通常依据胆囊切除术史及术后相应的临床表现,辅以相应影像学检查多能确诊。彩色多普勒超声检查对胆囊结石的灵敏度与特异性达90%以上,其准确率达95%~98%[6]。上腹部CT、MRI+MRCP、ERCP检查可提供较清晰的残余胆囊图像,尤其ERCP检查被认为是诊断残余胆囊及其并发症的最佳方法[7]。可疑结石继发癌变时,应行增强造影和肿瘤标志物检查。另外,胆囊切除术后出现胆总管结石,再次手术时需重视残余胆囊管的检查,此处是复发结石的滋生场所。由于残余胆囊保守治疗效果差,尚存在癌变可能,故一经确诊,即应手术治疗[8]。我们认为对于虽在影像学上表现为过长的残余胆囊管,若其与肝总管夹角较小(<30°)且无症状者,可暂停随访,立即手术治疗。术中遇到解剖困难时,可先解剖肝十二指肠韧带,从肝门部细针穿刺寻找肝总管、胆总管,再逆行解剖出增生的胆囊管、残余胆囊予以切除或先剖开胆囊管前壁,在腔内找到胆囊管开口,在汇入胆总管0.3~0.5cm处正确结扎或缝扎胆囊管。本组患者除发现残余胆囊引发胆囊炎症状再次手术外,有患者继发癌变,且处理困难,应引起高度重视。3.3残余胆囊的预防预防是降低残余胆囊发生率的关键。术者在术前应对手术指征、手术难度和手术操作做到严格把关、高度重视和精心设计。具体从以下几方面预防(1)术者需熟悉患者病情特点,做到心中有数,便于术中应对困难。(2)根据手术情况合理操作,避免一味追求切口小、速度快,若腹腔镜手术操332中华消化外科杂志2013年3月第12卷第3期ChinJDigSurg,March2013,Vol.12,No.3作困难,应及时中转开腹手术。(3)对于胆囊急性炎症期的患者手术选择更应慎重[9]。不是所有的急性胆囊炎患者均需急诊手术,经保守治疗后择期手术是可行的,可最大限度降低残余胆囊发生率[10]。参考文献[1]郑明友,汪涛,黎光荣.ERCP在残余胆囊诊治中的作用.中国内镜杂志,2004,10(1)9698.[2]王昌新,王玉婷,曾飞雁.胆道术后并发症的MRCP诊断价值.中国CT和MRI杂志,2005,3(2)4346.[3]黄德全,胡先典,曹云.胆囊切除术后残余胆囊的诊治及预防.四川医学,2009,30(11)17301731.[4]杨华,曾昭君,陆秀泽,等.24例残余胆囊结石的诊治体会.重庆医学,2012,41(25)26442645.[5]周萃阶,屈陈江.残余胆囊的病因与预防.中国现代药物应用,2008,2(4)6061.[6]钱蕴秋.超声诊断学.第2版.西安第四军医大学出版社,2008330331.[7]周国卫,陈松华.残余胆囊18例诊治分析.中国误诊学杂志,2009,9(30)74997500.[8]安东均,杨兴武,安宁.胆囊残株癌(附4例报告).中国实用外科杂志,1995,15(5)291292.[9]李德春.残余胆囊诊治的探讨.国际外科学杂志,2007,34(4)217218.[10]中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版).中华消化外科杂志,2011,10(1)1419.(收稿日期20121121)(本文编辑张玉琳)损伤控制性外科原则在超声介入治疗重症急性胆道感染中的应用陈新杨德瑞宣之东张秋学戴巍屹ClinicalapplicationofdamagecontrolsurgeryinultrasoundinterventionaltreatmentofsevereacutebiliaryinfectionCHENXin,YANGDerui,XUANZhidong,ZHANGQiuxue,DAIWeiyi.FirstDepartmentofGeneralSurgery,theAffiliatedCangzhouCentralHospital,HebeiMedicalUniversity,Cangzhou061001,ChinaCorrespondingauthorCHENXin,Emailhljchenxin@yahoo.com.cn【Keywords】AcutebiliaryinfectionDamagecontrolsurgeryInterventionalultrasoundPercutaneoustranshepaticbiliarydrainage【关键词】急性胆道感染损伤控制性外科介入超声经皮经肝胆道穿刺引流术急性胆道感染为常见的外科急腹症,对于危重症患者,急诊外科治疗病死率高。损伤控制性外科(damagecontrolsurgery,DCS)是救治危重症患者的新理念,我院自2005年9月至2012年1月遵循DCS原则对62例重症患者先采取超声介入下经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGD)或PTCD的方法,使急性炎症得到有效缓解,取得良好效果。DOI10.3760/cma.j.issn.16739752.2013.03.018基金项目沧州市科学技术研究与发展指导计划项目(07ZD233)作者单位061001河北医科大学附属沧州市中心医院普外一科(陈新、张秋学、戴巍屹),超声科(杨德瑞、宣之东)通信作者陈新,Emailhljchenxin@yahoo.com.cn1资料与方法1.1一般资料本组患者62例,男35例,女27例年龄22~91岁,平均年龄57岁,其中80岁以上者7例。非结石性胆囊炎21例,其中合并严重外伤或相关手术后5例、心脑血管病3例、MODS13例结石性胆囊炎18例,其中合并有糖尿病代谢紊乱6例、心肺脑等内科疾病10例、重症胰腺炎1例、肝外伤手术史1例胆管炎23例,其中有胆肠吻合手术史7例、恶性肿瘤伴黄疸2例、胆总管远端结石11例、肝内外胆管结石3例(1例有胆肠吻合手术史和2例结石患者并发血小板减少)。所有患者符合我国制订的重症急性胆道感染诊断标准1项或2项以上[1]出现腹痛、寒战、高热等临床症状,实验室检查示WBC计数显著升高和肝功能损害,经超声和(或)CT检查而明确诊断伴有低血压、意识障碍、氧合指数<300、国际标准化比值>1.5及少尿。1.2治疗方法采用Philips彩色多普勒超声设备、中心静脉导管套件。患者取平卧位,首先用超声检查定位穿刺点,常规消毒、铺巾和局部浸润麻醉后,超声引导下应用Seldinger改良法经皮经肝将中心静脉导管置入胆囊体部或肝内胆管,回吸有胆汁之后,将导管缝合固定后接抗反流引流袋。感染胆汁行细菌培养及药物敏感试验,穿刺后给予抗生素、保肝和维护器官功能等综合治疗。为保持引流通畅,用生理盐水或庆大霉素和甲硝唑冲洗胆囊,胆管不予以冲洗。发生堵管引流不畅,可用导丝进行疏通,或用导丝经原窦道更换大口径或双腔导管。穿刺后观察胆汁的引流量和性状,检测血常规及肝功能。432中华消化外科杂志2013年3月第12卷第3期ChinJDigSurg,March2013,Vol.12,No.3

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