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超声间接征象在诊断肝外胆管癌中的价值分析.pdf

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超声间接征象在诊断肝外胆管癌中的价值分析.pdf

上接第45页胆囊腺瘤和胆囊癌仍显得依据不足,应结合P53蛋白胆囊癌核阳性表达在二者之间表达的不同方式,综合判断分析可显著提高诊断准确率。[参考文献][1]HamiltonSR,AaltonenLA.世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列-消化系统肿瘤病理学和遗传学[M].虞姬耀译.北京人民卫生出版社,2006∶254.[2]SternbergSS.诊断外科病理学[M].回允中译.第3版.北京北京大学医学出版社,2003∶1649.[3]ZhuH,ChenXP,ZhangWG,etal.Expressionandsignificanceofnewinhibitorofapoptosisproteinsurvivininhepatocellularcarcinoma[J].WorldJGastroenterol,2005,1125∶3855-3859.[4]LiFz.Survivinstudywhatisthenextwave[J].Cellphysiol,2003,19971∶8-29.[5]AkhtarM,GallagherL,RohanS.SurvivinRoleindiagnosis,prognosis,andtreatmentofbladdercancer[J].AdvAnatPathol,2006,133∶122-126.[6]ZaffaroniN,PennatiM,DaidoneMG.Survivinasatargetfornewanticancerintervention[J].JCellMolMed,2005,92∶360-372.[7]CohenC,LohmannCM,CotsonisG,etal.SurvivinexpressionincarcinomaCorrelationwithapoptoticmarkerandprognosis[J].ModPathol,2003,166∶574-583.[8]KazuhiroK,RyuichiroD,MasayukiK,etal.Survivinexpressionisaprognosticmarkerinpancreaticcancerpatients[J].Surgery,2004,132∶443-448.[9]CrossmanDMC,NiffJM,LiF.Expressionoftheapoptosisinhibitorsurvivin,innonmelanomaskincancerandgenetargetinginakeratinoytecellline[J].LabInvest,1999,799∶121-126.超声间接征象在诊断肝外胆管癌中的价值分析时伟,徐高楠,高山阜阳市人民医院超声科,安徽阜阳236003收稿日期2009-03-31修订日期2009-07-02作者简介时伟1959-,男,副主任医师,研究方向肝胆病变的超声诊断。【摘要】目的探讨超声间接征象在诊断肝外胆管癌中的临床意义。方法选自2001年12月至2007年12月间,经CT、MR及手术证实的72例肝外胆管癌病例。空腹常规超声检查肝胆胰脾。重点观察梗阻段胆管及近段胆管扩张情况和相关器官继发改变的超声间接征象,详细记录并留存图像信息,随访临床结果作对照分析。结果72例肝外胆管癌病例中,全部具有近段胆管扩张,显著扩张64例,中度扩张7例,轻度扩张1例。本组胆管扩张的显示率为100。依据梗阻段胆管狭窄的程度与形态、近段胆管扩张的程度与范围、扩张段与狭窄段胆管的移行状态等超声间接表现,判断梗阻部位的准确率为97.2270/72,病因提示其诊断相符率为94.4468/72。结论注重超声间接征象表现,无疑对梗阻部位的判定及病因的提示性诊断皆有重要临床价值。【关键词】肝外胆管癌胆管扩张间接征象超声诊断【中图分类号】R735.8【文献标识码】B【文章编号】1001-5256201001-0046-03ValueanalysisofultrasonicindirectsignforcholangiocarcinomaSHIWei,XUGao-nan,GAOShan.UltrasonicDepartmentofFuyangPeopleHospital,Fuyang,Anhui,236003,ChinaAbstractObjectiveToidentifytheclinicalimportanceofultrasonicindirectsignforcholangiocarcinoma.MethodsAtotalof72patientswerediagnosedwithcholangiocarcinomawhichwasprovedbyCT,MRIandsurgeryfromDecember2001toDecember2007.Thepatients'liver,gallbladder,pancreasandspleenwerealsoexaminedusingroutineultrasoundinfastingstatetoobserveespeciallyobstructedbiliaryducts,dilatationofproximalductsandindirectsignofsecondarychangesofrelativeorgans.Thedatawasrecordedcarefullyandtheultrasoundimageswerestoredtobecomparedwithclinicalfollow-upresults.ResultsAlltheproximalductsofthe72cholangiocarcinomapatientsweredilatatedofwhich64ofthepatientswerewithseriousdilatation,and8patientswithmildandmoderatedilations.Thepositiveincidenceofbiliaryductsdilatationwas100.Theultrasoundimageshadshownindirectsignofstenosis,thedegreeandshapeofobstructedbiliaryducts,thedegreeofdilatationandsphereofproximalbiliaryducts,transitionalstatusbetweendilatationandstenosisofbiliaryducts,etc.Theaccuracytodetermineobstructionpositionandtheconsistencytopromptetiologicaldiagnosiswere97.2270/72and94.4468/72,respectively.ConclusionUltrasonicindirectsignhasimportantclinicalvaluetoidentifytheobstructionpositionandpointoutetiologicaldiagnosis.KeywordsCholangicarcinomabiliaryductsdilatationindirectsignultrasonicdiagnosis肝外胆管癌是引起胆道严重梗阻的最常见因素,临床起病隐匿,常因出现黄疸症状而就诊,术前64ChinJCliniHepatol,February2010,Vol.26,No.1诊断多依靠超声US、CT、MR等影像学检查[1],其中US检查为首选方法。在日常超声检查工作中,常因某些因素的影响,使部分梗阻患者的病因及病变部位很难显示清楚,造成定性甚至定位判断失误,使临床错失最佳治疗时机。为此,我们就胆道恶性梗阻所致的一系列超声间接征象作一初步研究,结合CT、MRI及手术结果进行综合分析,旨在于探讨超声间接征象在肝外胆管癌诊断中的临床价值。1资料与方法1.1一般资料选自2001年12月至2007年12月期间,经CT、MRI及手术证实的肝外胆管癌病例共计72例,其中男性43例,女性29例。就诊时口述病程10-78天,平均23天。发病年龄29-83岁,平均58.4岁。72例胆管癌中慢性腹泻5例,腹胀纳差63例,腹痛10例,低热11例,尿黄72例,大便异常含陶土色大便33例,皮肤瘙痒42例,黄疸皮肤、巩膜72例,肝硬化腹水1例,体质渐渐消瘦38例。1.2仪器与方法使用GE-VIVID7和GE730EXPENT、东芝纳米30彩色普勒超声诊断仪,腹部探头频率2-5MHz。患者查前空腹8小时以上,急腹症者例外。取仰卧位,右前斜卧位,必要时取坐立位或半卧位。肝胆胰脾常规切面扫查。除详细寻找梗阻病因外,更注重观察近段胆管及组织器官的间接超声征象。详细记录原始图像信息,并留存于超声影像工作站,随访临床结果,综合对照分析。1.3肝内外胆管分段与扩张判断的标准超声分段无法像解剖学那样精确,只能大体上将肝外胆管分为上、中、下三段。上段近肝门区完全与门静脉并行的一段,胆囊管开口以上的肝外胆管中段离开门静脉主干下行胆囊管开口以下至胰头上缘的一段下段胰头上缘至主胰管汇合部间的一段肝外胆管。肝外胆管径与其伴行的门静脉径之比1/2以上,左、右肝管内径0.3cm为扩张胆囊切除者例外。肝外胆管内径0.8-1.0cm为轻度扩张≤1.2cm为中度扩张1.2cm为显著扩张。显示肝内Ⅱ级以上胆管尤其是细小胆管者为显著扩张,若见起自肝边缘部向肝门区汇集的多管征,或扩张迂曲呈软腾征的管状结构,皆为肝内胆管显著扩张的标志。胆囊横径≥4.0cm,长径8.0cm为胆囊扩大胆囊横径≤1.5cm,长径≤5.0cm为胆囊缩小。依据超声间接征象判定肝外胆管梗阻部位的基本原则肝内胆管扩张,而肝外胆管不扩张,甚至变窄,梗阻部位是在肝门部胆管左右肝管显示扩张而胆囊不大,其梗阻部位在肝外胆管的上段胆囊及肝外胆管均扩张,梗阻部位在肝外胆管中下段若肝外胆管全程扩张伴或不伴主胰管扩张,梗阻部位是在胆总管的末端。1.4间接声像图表现狭窄段胆管壁及胆管腔浸润型胆管癌管壁多呈对称性增厚,增生性胆管癌管壁呈非对称性增厚,管壁僵硬,后者肿块与管壁间相连无分界狭窄段胆管腔呈缩窄性或偏心性狭窄,严重时管腔可完全闭塞图1、2。近段及移行段胆管腔近段胆管多为显著扩张,同时常伴有肝内胆管扩张,胆管腔的狭窄段与扩张段相互移行呈鸟嘴征图1-B或突然中断呈截断征图3。肝门部胆管癌肝门部常显示一结构杂乱实性肿块,边缘模糊,轮廓不清且不规则,有时肿块常显示不明显,仅见肝门部脉管呈纠集征象,肝内胆管均变为显著扩张图4、5。图1A图显示肝内多管征B图显示中段肝外胆管癌,移行段呈鸟嘴征箭头所示。图2箭头所示增生性肝外胆管癌,局部胆管腔狭窄约80。图3箭头所示下段肝外胆管癌,病变段与扩张段交界处见截断征。74临床肝胆病杂志2010年第26卷第1期图4肝内胆管显著扩张,呈多管征、软藤征向肝门呈纠集现象图5右图示肝外胆管上段增生性胆管癌伴肝门部淋巴结肿大箭头所示。2结果72例胆管癌中,发生于肝外胆管含肝门部上段34例,中段15例,下段含末端23例。近段胆管轻中度扩张8例,显著扩张64例极度扩张5例,管径宽约2.8-3.6cm,肝内胆管不同程度扩张69例,本组对扩张的胆管超声显示率为100。合并肝内外胆管结石7例,胆囊炎及胆管炎9例,胆囊癌6例,胆囊体积及形态异常35例胆囊增大30例,缩小5例,主胰管扩张3例,淤胆性肝肿大22例,胆汁性肝硬化4例,继发性脾肿大1例。超声依据间接征象对胆管梗阻部位判定符合率为97.2270/72判定梗阻性质的基本符合率为94.4468/72。3讨论不少学者[1~3]研究表明,恶性梗阻时肝内外胆管多为显著扩张。我们的研究资料还发现注重胆管梗阻段的狭窄程度与形态,近段胆管扩张的程度与范围,狭窄段与扩张段胆管的移行状态,肝脏继发改变及肝内胆管扩张程度等这些间接征象,亦是有效确认恶性梗阻的重要方法和指标。本组资料结果提示发生于肝外胆管梗阻的部位越高,越易较早发生近段胆管扩张,且扩张程度越加显著梗阻部位越低,胆管扩张程度相对就较轻,常先表现肝外胆管扩张,之后肝内胆管再渐渐扩张肝门部胆管癌肝内胆管扩张出现较早较明显肝外胆管常不显示中段肝外胆管癌肝内外胆管和/或胆囊多表现为显著扩张下段和末端胆管癌常显示胆管的全程扩张,部分伴主胰管的增宽胆囊颈部的胆管癌,常见胆囊三角区及部分肝门的浸润粘连、牵拉与推挤,使肝门及胆囊三角区回声杂乱,结构模糊不清,左或右肝管同时或一侧扩张当肝外胆管癌与结石并存时,会加重胆道梗阻的程度当伴发胆囊炎、胆管炎及胆囊壁的纤维化时,胆管扩张可不明显[4]肝外胆管癌引起胆管扩张的程度和范围,常取决于梗阻时间、部位、病理类型、有无合并症及梗阻部位周围的组织状态等诸多因素。由于客观上有许多因素会影响超声对胆管梗阻病因的直接显示,如仪器条件及分辨能力,病灶的类型、大小及部位,检查者的经验及探查技巧,患者过胖的体型及肠气干扰等,皆会导致梗阻区病变的不显示或显示不清。由于梗阻所致一系列间接征象病理声像图多能清楚显示,并能很好的为临床提供具有较高价值的间接诊断影像学依据。我们认为年龄在50岁以上,临床出现无痛性或无明显绞痛病史的黄疸症状,且进行性加重,在未探及明显结石或虽已探及结石其梗阻状态不能完全解释胆管扩张的程度时,出现下列间接征象之一者可诊断为胆道恶性梗阻1.近段胆管中重度扩张,尤其伴有肝内胆管的扩张2.肝外胆管的显著扩张,管径2.0cm更有意义3.扩张段与狭窄段胆管腔呈截断征4.局部管腔呈偏心性狭窄时,肿块与管壁无分界5.梗阻部位胆管腔呈向心性狭窄,同时伴有移行段胆管腔的鸟嘴征鼠尾征改变6.肝门部肿块,轮廓模糊,回声杂乱伴左右肝管的明显扩张7.肝内外胆管同时显著扩张伴肝脏淤胆性改变。上述超声表现是诊断胆管癌的重要间接影像依据,也是有效区别结石性梗阻的有力佐证。[参考文献][1]周秀云,李春松.超声、CT对恶性胆道梗阻的诊断价值[J].中国超声诊断杂志,2005,611∶830-832.[2]刘生明,王胜利,刘静,等.胆道梗阻的超声诊断及鉴别诊断[J].现代医学卫生,2003、1912∶1615-1616.[3]乔慧洁综述,王滨,周茂义审校.肝外胆管梗阻的影像学检查及表现[J].潍坊医学院报,2004,261∶57-59.[4]曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].第2版.北京人民卫生出版社,2006∶134-135.84ChinJCliniHepatol,February2010,Vol.26,No.1

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