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超声造影诊断脂肪肝背景下肝脏实性占位的临床价值.pdf

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超声造影诊断脂肪肝背景下肝脏实性占位的临床价值.pdf

超声造影诊断脂肪肝背景下肝脏实性占位的临床价值210002南京解放军八一医院特诊科仝威,司芩,钱晓莉,黄声稀【摘要】目的探讨超声造影对脂肪肝伴实性占位病变的良恶性诊断和鉴别诊断的临床价值。方法对经病理证实的脂肪肝伴实性占位70例(91个病灶)采用超声造影技术实时观察,并与增强CT进行对照分析。结果超声造影和增强CT诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为972%、921%、945%、961%、967%和934%、941%、951%、908%、941%,两者具有较好的一致性,与病理诊断均具有良好的信度(Kappa值分别为092、086)。结论超声造影对诊断和鉴别诊断脂肪肝背景下实性占位具有重要的临床价值。【关键词】肝癌脂肪肝超声造影中图分类号R73041文献标识码A文章编号1009-0460(2010)09-0825-03ClinicalvalueoncontrastenhancedultrasounddiagnosisoffocalliverlesionsinfattyliverTONGWei,SIQin,QIANXiaoli,HUANGShengxi.DepartmentofUltrasound,81HospitalofPLA,Nanjing210002,China【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalvalueofcontrastenhancedultrasound(CEUS)inthedifferentialdiagnosisoffocalliverlesionsinfattyliverpatients.MethodsNinetyonelesionsin70patientswithfattyliverconfirmedbypathologywereobservedusingrealtimecontrastenhancedultrasoundandanalyzedinlesionswithcontrastenhancedCT.ResultsThesensitivity,specificity,positiveandnegativepredictvalue,accuracyrateindiagnosingprimaryhepaticcarcinomabyCEUSandcontrastenhancedCTwere972%,921%,945%,961%,967%and934%,941%,951%,908%,941%.CEUSandcontrastenhancedCTwerehighlyconsistentwithresultsofpathology(Kappa=092,086).ConclusionItisimportantclinicalpracticalvalueofCEUStodifferentialdiagnosisoffocalliverlesionsinfattyliverpatients.【KeyWords】HepatocarcinomaFattyliverContrastenhancedultrasonography脂肪肝是常见的肝脏弥漫性病变,常规彩超极易受到气体、肥胖、声窗等诸多因素干扰,使其特异性下降而导致漏诊,尤其对脂肪肝背景下的实性占位病变的诊断具有局限性。本研究采用实时超声造影技术(CEUS)对脂肪肝伴实性占位病灶的造影表现特征进行分析,探讨其临床应用价值。1资料与方法11一般资料选取2006年11月至2008年12月我院70例91个病灶均为常规超声不能明确诊断的脂肪肝背景下的实性占位,行CEUS和增强CT检查并进行比较。其中男性41例,女性29例,年龄32~67岁,平均(45±16)岁。病灶直径12~78cm,单发病灶54例,2个病灶12例,3个病灶以上4例。常规B超57例为低回声结节,13例为高回声结节。所有病例均经病理确诊,其中经手术病理确诊28例,穿刺活检病理确诊42例。12CEUS和增强CT检查CEUS采用PHILIPSiu22彩色多普勒超声诊断仪,具有低机械指数(MI006~010)反向脉冲谐波成像模式,探头频率20~50MHz。应用Bracco公司的声诺维(SonoVue)超声造影剂,用生理盐水5ml配成5mg/ml的六氟化硫微泡悬浮液,造影时抽出24ml经肘部浅静脉注入,随之用5ml生理盐水冲注。实时连续观察病灶区域的灌注过程和回声强度变化,并保存记录。造影后回放造影图像,由两位高年资医生对图像进行分析。CT仪器采用Siemens螺旋CT,对比剂使用浓度为350mg/ml的欧来派克,分别在弹丸式注射造影剂后30s(动脉相)、60s(门脉相)、180s(平衡相)进行扫查。528临床肿瘤学杂志2010年9月第15卷第9期ChineseClinicalOncology,Sep.2010,Vol.15,No.913统计学分析对CEUS和CT扫描结果应用Kappa检验来进行信度分析。2结果21病理诊断70例患者中,10例病理确诊为原发性肝癌,4例转移性肝癌,56例为良性病变。22超声造影检查70例91个病灶中有15例17个病灶呈现肝癌特征,造影剂表现为快进快出(14/17)、快进慢出(2/17)或快进不出(1/17)等特征其中与病理诊断相符者14例,假阳性2例,其中1例为血管瘤,1例为炎性假瘤假阴性1例。55例74个病灶呈良性结节特征,包括血管瘤、局灶性结节增生、炎性假瘤、孤立性坏死结节、不均质脂肪肝等良性结节,造影剂表现为慢进慢出或慢进不出,门脉相和实质相低回声或等回声,其中2例假阳性,病理诊断为血管瘤和炎性假瘤其中假阴性1例,肝癌患者误诊为血管瘤。CEUS诊断肝癌的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为972%、921%、945%、961%、967%。CEUS与病理诊断脂肪肝背景下实性占位性疾病具有很好的信度(Kappa=092)。见表1。表1CEUS肝癌检出与病理结果对照(例)CUES病理诊断肝癌非肝癌合计肝癌13215非肝癌15455合计14567023增强CT检查70例91个病灶中检出14例15个病灶为肝癌,表现为动脉期强化,门脉期逐渐减低,延迟期呈低密度,其中假阳性2例,1例为血管瘤,1例为炎性假瘤假阴性2例,病理诊断为肝癌,但CT上未见肝癌表现特征56例76个病灶为良性结节,表现为动脉期、门脉期强化不明显,呈低密度表现,其中假阳性3例,假阴性2例。增强CT诊断肝癌的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为934%、941%、951%、908%、941%.增强CT与病理诊断脂肪肝背景下肝癌具有良好的信度(Kappa=086)。见表2。3讨论目前,常规彩色多普勒超声对脂肪肝背景下合并实性占位病变的诊断和鉴别诊断较困难,在肝脏局表2增强CT肝癌检出与病理结果对照(例)增强CT病理诊断肝癌非肝癌合计肝癌12214非肝癌25456合计145670灶性病变中的正确诊断率为30%~60%[1],以往常需增强CT和MRI检查来帮助诊断,但CT和MRI检查费用相对较高,CT又因身体会接触射线,部分患者往往不愿接受。因此如何采用简便实用、副作用小、费用较低的手段来诊断肝脏占位病变一直是临床探讨的课题。超声造影剂是一种纯血池剂,主要是根据肝血流动力学特点判定肿瘤的良恶性,通过对造影剂进出肿瘤病灶的时相分析,可以使肿瘤病灶的良恶性做出较明确的鉴别诊断[4]。其鉴别诊断能力优于或与螺旋CT具有同样的敏感性[3],有报道,其对肝占位诊断与病理诊断的符合率达978%[5]。但对脂肪肝背景下肝占位与病理诊断的符合情况报道较少。本研究所采用第2代纯血池型超声造影剂声诺维(SonoVue)进行造影,该造影剂微泡直径25μm,能持续在血管中,不会进入组织间隙,具有很强的柔韧性和稳定性,在非线性振动下不易破裂,在低机械指数下具有更高的时间分辨力,可实时动态成像,从而达到整体连续动态观察病灶与肝实质血流灌注及退出的全过程,更好地获取肝脏各个时相的血流灌注,使判定病灶的血供特点成为可能。其肝脏的超声造影过程可分为动脉相、门脉相和实质相,通过观察病灶的血流灌注特征,比较病灶与周围肝实质造影3个时相回声的差异来判断病灶的性质[4]。肝内恶性病灶主要由肝动脉供血,并且病灶内存在着不同程度的动静脉交通,而肝实质主要由门静脉供血,两者出现的增强效应时相完全不同。动脉早期造影剂同动脉供血先进入病灶,呈高回声快于周围正常肝组织,表现为快进,当病灶内造影剂在门脉相和实质相廓退时,其回声强度则低于周围肝组织,表现为快出,即典型的快进快出。本组资料中绝大多数恶性病灶符合此特征,其中3例表现为快进慢出和快进不出的病灶,但在动脉相18s前达到整体快速充填,判断病灶内动脉血供很丰富,有恶性病灶倾向,后病理诊断证实为高分化肝细胞肝癌。2例假阳性表现为快进快出,病理诊断为血628临床肿瘤学杂志2010年9月第15卷第9期ChineseClinicalOncology,Sep.2010,Vol.15,No.9管瘤和炎性假瘤,后分析1例血管瘤病灶较小直径13cm,动脉相表现为整体快速增强实质相为低回声,而不是血管瘤超声造影的动脉相周边结节状或环状增强实质相高回声或等回声的典型表现,小血管瘤的超声造影表现需要进一步研究。另1例炎性假瘤病灶动脉相为快速增强,实质期为低回声,误诊为恶性肿瘤。炎性假瘤是很少见的肝脏良性肿瘤性病变,成分为淋巴细胞和肌纤维母细胞为主,也有一些研究认为其为低度恶性的纤维肉瘤[6],故炎性假瘤的超声造影表现还需进一步研究。局灶性结节增生的超声造影表现为动脉相快速增强,门脉相和实质相表现为高回声或等回声。坏死结节超声造影表现为3个时相均为不增强。不均质脂肪肝超声造影表现为3个时相与周围肝组织呈同步增强和廓清[7]。本组资料中70例患者均符合此特征表现。实质相对于肝脏良、恶性病变的鉴别诊断十分重要[89],良性肿瘤在实质相通常表现为高回声或等回声,恶性肿瘤在实质相通常表现为低回声。动脉相亦在鉴别诊断中发挥重要的作用,20s前快速整体充填恶性较高,但在本研究发现一些少数病灶并不具有典型的超声造影表现,从而导致误诊,需进一步研究。为了进一步探讨超声造影对脂肪肝背景下的肝占位的诊断价值,我们同期将70例患者均进行了增强CT扫描,结果显示,超声造影诊断肝癌的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为972%、921%、945%、961%、967%增强CT诊断肝癌的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为934%、941%、951%、908%、941%,两者诊断肝占位的结果基本一致,均与病理诊断脂肪肝背景下肝癌具有良好的信度。总之,超声造影对脂肪肝背景下的肝占位诊断的敏感性和特异性均较高,与螺旋CT的敏感性和特异性基本相似,其操作方便、无副作用,且费用低廉,因此值得临床推广使用。参考文献[1]吕明德,谢晓燕,徐作峰,等.常规超声和超声造影对肝脏局灶性病变定性诊断的有用性评估[J].中国超声医学杂志,2005,21(12)924-926.[2]王知力,唐杰,汪伟,等.脂肪肝背景下肝局灶性病变的超声造影诊断[J].中国超声医学杂志,2008,24(5)437-440.[3]丁红,王文平,魏瑞雪,等.实时灰阶超声造影和螺旋CT诊断肝肿瘤的比较研究[J].中国医学影像技术,2004,20(5)728-730.[4]段红艳,罗葆明,文艳玲,等.低机械指数谐波超声造影在肝脏局灶性病变良、恶性鉴别诊断中的应用[J].岭南现代临床外科,2005,5(4)250-252.[5]戴莹,陈敏华,严昆.等.应用超声造影剂声诺维提高肝脏恶性肿瘤捡出率[J].中华医学超声杂志(电子版),2004,1(3)121-123.[6]DehnerLP.Theenigmaticinflammatorypseud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