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超声诊断非肿瘤性肠梗阻205 例病因分析.pdf

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超声诊断非肿瘤性肠梗阻205 例病因分析.pdf

中国临床医学影像杂志2011年第22卷第3期JCHINCLINMEDIMAGING,2011,VOL.22,NO.3收稿日期2010-08-27作者简介黄梅(1974),女,河北沧州人,硕士研究生。超声诊断非肿瘤性肠梗阻205例病因分析黄梅1,王光霞2(1天津中医药大学,天津300193;2天津市南开医院超声诊断中心,天津300100)摘要目的应用彩色多普勒超声诊断不同病因的非肿瘤性肠梗阻,探讨其诊断意义和价值,并总结其声像图特征。方法回顾性分析205例经手术证实的非肿瘤性肠梗阻的腹部超声检查结果,包括小肠管径、肠壁的厚度、病变范围、肠壁回声、肠蠕动状况、肠壁和肠系膜血供等。结果205例中超声诊断确定肠梗阻病因180例,病因诊断符合率878(180/205);漏/误诊率122(25/205),全部病例经手术证实。结论腹部超声检查诊断非肿瘤性肠梗阻及其病因准确可靠,为临床医生提供客观的影像学依据,可作为非肿瘤性肠梗阻的常规检查方法。关键词肠梗阻;超声检查,多普勒,彩色中图分类号R5742;R4451文献标识码A文章编号1008-1062(2011)03-0174-04ULTRASONOGRAPHYINTHEDIAGNOSISANDANALYSISOF205CASESNONTUMORINTESTINALOBSTRUCTIONHUANGMEI1,WANGGUANGXIA21TIANJINUNIVERSITYOFTCM,TIANJIN300193,CHINA;2ULTRASONICDIAGNOSISCENTER,TIANJINNANKAIHOSPITAL,TIANJIN300100,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOINVESTIGATETHEVALUEOFCOLORDOPPLERULTRASONOGRAPHYINTHEDIAGNOSISOFINTESTINALOBSTRUCTIONRESULTFROMDIFFERENTNONTUMORCAUSESANDSUMMARIZETHEFEATURESOFTHOSEULTRASONOGRAMSMETHODSTOANALYZERETROSPECTIVELYTHEABDOMINALULTRASONOGRAPHYRESULTSOF205CASESOFNONTUMORINTESTINALOBSTRUCTIONWHICHWERELATERCONFIRMEDBYSURGERY,WHICHINCLUDEDTHEDIAMETEROFINTESTINEPIPES,THETHICKNESSOFINTESTINALWALLS,THEECHOOFINTESTINALWALLS,THESCOPEOFLESION,THEINTESTINALPERISTALSIS,THEBLOODSUPPLYOFINTESTINALWALLSANDMESENTERYETCRESULTSTODIAGNOSEACCURATELYTHECAUSESOFNONTUMORINTESTINALOBSTRUCTION180CASESAMONG205CASESBYULTRASONOGRAPHY,DIAGNOSEACCORDANCERATE878180/205;MISSEDDIAGNOSEANDMISDIAGNOSERATE12225/205;ALLCASESWERELATERCONFIRMEDBYSURGERYCONCLUSIONSABDOMINALULTRASONOGRAPHYISACCURATEANDDEPENDABLETODIAGNOSENONTUMORINTESTINALOBSTRUCTIONANDTHOSECAUSESBECAUSEITCANPROVIDEOBJECTIVEIMAGEOLOGYEVIDENCESFORCLINICIAN,SOITCANSERVEASAROUTINEEXAMINATIONFORNONTUMORINTESTINALOBSTRUCTIONKEYWORDSINTESTINALOBSTRUCTION;ULTRASONOGRAPHY,DOPPLER,COLOR肠梗阻是临床常见的外科急腹症之一,具有病因多样,病情发展快,对机体生理影响大,诊断复杂,死亡率高等特点,临床医生只有明确了引起梗阻的原因和性质,才能及时正确地选择最恰当的治疗方法,所以早期及时确诊非常重要。随着超声仪器分辨率和超声检查与诊断水平的提高,超声检查不仅能确定肠梗阻,更重要的是可提示肠梗阻的病因诊断。现将天津南开医院2007年1月~2010年5月经彩超诊断并经手术证实的205例非肿瘤性肠梗阻的病因诊断分析如下。1资料和方法11一般资料本组患者205例,男95例,女110例,年龄16~94岁,平均567岁。均伴有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐及停止排气排便等临床症状,发病时间2H~20D不等。有腹部手术史者122例(占595)。全部病例均经手术证实。12仪器及检查方法121使用仪器采用ACUSONSEQUOIA512型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率358MHZ。122检查方法常规检查肝胆胰脾肾;然后沿胃、小肠、结肠顺序做超声扫查;部分病例需饮水后检查,以充分显示小肠内腔,下腹部病变需适度充盈膀胱,便于观察病灶与盆腔的关系;必要时变换体位,观察肠管是否移动或固定;记录并存储图像,观察肠蠕动及血运时需存储动态图像。观察内容有无肠管扩张及积液和积气。注意是局限性扩张还是全程扩张,扩张肠管部位(判断低位还是高位梗阻)。对扩张的肠管测量其管腔直径、肠壁厚度,观察有无腹腔积液并测量其深径,用彩色多普勒观察肠壁血运情况,并仔细查找引起梗阻的原因,判断其性质。2结果21手术结果174中国临床医学影像杂志2011年第22卷第3期JCHINCLINMEDIMAGING,2011,VOL.22,NO.3表1205例非肿瘤性肠梗阻病因诊断超声与手术结果对照肠粘连877512862小肠结石27252926难复性疝27270100腹内疝2519676肠套叠17161941麻痹性肠梗阻990100肠系膜血管病54180肠扭转42250克罗恩病330100结肠慢性传输障碍1010合计20518025878病因分类手术确诊例数超声确诊例数超声误/漏诊例数超声诊断符合率205例非肿瘤性肠梗阻均行手术治疗,其中剖腹探查术55例,肠粘连松解术51例,肠部分切除术41例,小肠排列术13例,小肠结石取出术27例,疝修补术18例,术中确诊病因中肠粘连占424(87/205),居于本组病例首位,其次为肠结石132(27/205),难复性疝132(27/205),腹内疝122(25/205),肠套叠83(17/205),麻痹性肠梗阻44(9/205),肠系膜血管病24(5/205),肠扭转等其他病因8例占39。手术结果与超声病因诊断分类见表1。22超声结果221肠梗阻部位的确定本组超声确诊小肠梗阻203例;结肠梗阻2例,超声误诊2例,均为乙状结肠扭转,其中1例全结肠扩张最大直径达1146CM,1例于左膈下探及孤立性胀大肠袢。本组肠梗阻超声定位诊断符合率达99。222肠梗阻病因的确定205例肠梗阻超声确定病因诊断180例,符合率878。肠粘连87例(424),其中单纯性肠粘连48例,转移瘤性粘连22例,放射性肠炎导致肠粘连8例,肠道慢性炎症4例,腹茧症2例,肠结核、巨结肠症、巨大憩室各1例。小肠结石27例(132),4例因胆囊十二指肠漏的胆囊结石排入小肠,其余病例考虑由食物在胃肠道内形成结石(其中7例发病前曾食用柿子、山楂、黑枣、红枣、冬枣)。27例(132)难复性疝导致肠梗阻并伴有9例肠缺血坏死。腹内疝25例(122),其中肠粘连所致23例,1例美克尔憩室所致,1例大网膜裂孔所致。17例(83)肠套叠中,伴腺癌8例,伴良性肠道肿瘤6例(包括息肉2例、黏膜下脂肪瘤2例、黏膜下毛细血管瘤1例、小肠肌间间质瘤1例),伴克罗恩病1例,伴肠缺血坏死2例。9例(44)麻痹性肠梗阻中急性阑尾炎6例(1例穿孔),肠穿孔2例,重型胰腺炎1例。肠系膜血管病5例(24)。肠扭转4例(2)。另外还有克罗恩病3例,结肠慢性传输障碍1例。23肠梗阻声图像特征205例肠梗阻的声图像特征肠管不同程度、不同范围的扩张,肠腔内积液和/或积气,肠管内径25~1146CM,平均直径362CM,部分病例可见肠黏膜皱襞水肿增厚,超声显示伴有腹腔积液119例,占58,术中见腹腔积液85例(部分病例因保守治疗后行手术治疗)。本组205例均经超声检查确诊为肠梗阻,敏感性达100。231肠粘连超声表现为肠壁与腹壁及肠壁相贴,深吸气及肠蠕动时未见明显分离现象,部分可见肠壁增厚或肠腔缩窄及肠系膜增厚,部分可见粘连带及粘连包块形成1,扩张的肠道扭曲,局部可见肠道呈放射状排列(图1,2)。超声发现因粘连导致肠缺血改变4例,伴有腹腔积液58例。232小肠结石是由胆道结石或食物性胃结石进入肠道所致2。超声可见肠道内不均质强回声团堵塞管腔,后方伴有声影,随肠蠕动未见移动现象,彩色多普勒可见“伪彩征”,近端肠管扩张。本组有4例胆石性肠梗阻除具有上述直接征象外,还可见胆囊缩小,轮廓及内腔显示不清,胆囊壁增厚,胆囊残余结石,胆囊或胆道积气、胆囊壁与十二指肠分界不清,肝内胆管积气的间接征象。27例中超声发现伴有腹腔积液13例。233难复性疝位于腹股沟、脐部及腹壁手术切口处可见非均质包块突出于腹壁层并不能还纳,超声可见内容物为肠管、肠系膜及积液回声,部分病例因肠管嵌顿而导致肠壁缺血坏死。本组27例难复性疝中单纯性疝15例,伴肠壁缺血坏死9例,伴肠粘连3例。其中腹股沟疝15例,腹壁切口疝6例,腹壁疝3例,脐疝3例。伴有腹腔积液13例。234腹内疝超声可见一段或相邻几段肠管局限性扩张,肠管壁增厚或肠腔变窄,肠壁异常回声,黏膜皱襞显示不清,肠蠕动不明显(图3)。本组25例腹内疝,因肠粘连所致的小肠内疝23例,占92,合并肠缺血坏死15例,占60。伴有腹腔积液21例,占84。235肠套叠典型图像为肠管套入部横断面呈“同心圆征”、“靶环征”或“年轮征”2,套入肠管纵切面呈“套筒征”(图4),成人肠套叠在套筒的头端常可见占位性病变。一般是较小的肠道肿瘤容易引起肠套叠而导致肠梗阻(图5)。本组17例肠套叠中伴肠道肿瘤14例(小肠肿瘤13例,回盲部肿瘤1例),占824。肿瘤直径24CM,平均约31CM。175中国临床医学影像杂志2011年第22卷第3期JCHINCLINMEDIMAGING,2011,VOL.22,NO.3①②③④⑤图1粘连带。图2肠壁粘连。图3小肠内疝。图4肠套叠(“套筒征”)伴小肠肿瘤。图5肠系膜血管病。FIGURE1ADHESIVEBANDSFIGURE2ADHESIVECONNECTIONBETWEENTHEINTESTINALWALLSFIGURE3INTESTINALINTERNALHERNIAFIGURE4INTUSSUSCEPTION“SLEEVESIGNS”WITHINTESTINALTUMORFIGURE5MESENTERICVASCULARDISEASES236麻痹性肠梗阻多见于腹腔内急性炎症或胃肠道穿孔导致弥漫性腹膜炎,可同时显示引起腹膜炎的病因及病灶。超声表现为静态扩张的肠管,肠蠕动明显减弱或消失,肠黏膜皱襞水肿增厚,梳状排列,肠腔内容物回声无明显位移及气液流动现象,有的肠管内见多量的气体反射混响伪像呈“假肺”回声。本组超声全部查出了腹腔合并的炎性病灶,6例伴有腹腔积液或积脓。237肠系膜血管病缺血肠壁增厚呈低回声,壁层结构不清,呈“面包圈”征,部分壁间可见环状低回声(图5),黏膜皱襞及局部肠蠕动的消失及腹腔内血性积液,部分可见肠系膜增厚。本组5例中有4例(占80)超声发现有腹腔血性积液。238肠扭转超声可见肠管局限性扩张或孤立胀大的肠袢,肠系膜增厚,扩张肠管的肠壁水肿增厚,扩张肠管的一端可见突然变窄,肠蠕动不明显及伴有腹腔积液。本组有2例小肠扭转,2例乙状结肠扭转。4例中伴腹腔积液3例。239其他在引起肠梗阻的其他病因中,克罗恩病3例,超声显示回盲部肠壁增厚;结肠慢性传输障碍1例,超声仅见结肠内积气积便。3讨论引起肠梗阻的病因多样,一般可分为肿瘤性和非肿瘤性。非肿瘤性肠梗阻的病因主要有肠粘连、肠结石、肠套叠、肠扭转、嵌顿疝等。国外有报道,成人肠梗阻的75是由于手术后腹膜粘连引起的34。近30年来因为剖腹手术数量的增多导致粘连性肠梗阻发生率在逐渐上升4。本组205例中由肠粘连引起的粘连性肠梗阻87例,占424,其中有腹部手术史的占828(72/87)。25例腹内疝中有23例是因粘连引起的,其有腹部手术史的15例(60),表明肠粘连在肠梗阻的病因中居于首位,与腹部手术密切相关。疝嵌顿根据临床特点结合超声图像及时诊断治疗,以尽量避免疝囊内肠管缺血坏死,本组27例中有9例因肠管坏死行部分肠切除。超声通过动态实时观察小肠扩张程度、肠壁及黏膜皱襞的厚度及消失与否、肠蠕动情况、肠腔外积液回声等指标来判断是否有肠梗阻及肠梗阻的程度,并区分功能性肠梗阻和机械性肠梗阻,评估有无绞窄,以此作为判断是保守治疗还是手术的指征56。肠梗阻常可见腹腔、盆腔内或肠间游离液性回声,本组205例伴腹腔积液者119例,占58。绞窄性肠梗阻随病程的延长及缺血的加重,腹腔积液逐渐增多,并可呈血性积液2,本组中腹内疝引起的多是急性绞窄性肠梗阻,25例中有腹腔积液21例,占84,手术证实均有不同程度肠管局部缺血坏死并有15例行肠部分切除术,表明腹腔积液的量和性质与病情的轻重有关。超声动态监测保守治疗的麻痹性肠梗阻和不全性肠梗阻时,若肠管由动态变为静态,且肠间有不规则液性回声,多表示病情恶化,反之表示肠功能恢复,病情好转,因此超声检查可直接观察疗效,是临床检查的首选方法,为临床制订合理治疗方案提供重要的影像依据,是目前其他影像学检查无法替代的7。由于肠腔积气太多或经验不足,仔细检查仍然不免误诊和漏诊,本组病例肠梗阻误诊漏诊25例,占122,其中腹内疝和肠扭转声像特征不典型,诊断较困难,需要熟知肠管及周围脏器的解剖关系及丰富的经验,肠系膜血管病注意观察肠管壁的异常回声改变及肠蠕动是否消失,粘连性肠梗阻需要患176中国临床医学影像杂志2011年第22卷第3期JCHINCLINMEDIMAGING,2011,VOL.22,NO.3①②③收稿日期2010-05-10作者简介赵淑红(1970),女,河北唐山人,讲师。茳病例报告荥CT诊断左侧十二指肠旁疝1例DIAGNOSISOFLEFTPARADUODENALHERNIAWITHCTREPORTOFONECASE赵淑红(唐山市丰润区综合职教中心,河北唐山064000)ZHAOSHUHONG(FENGRUNDISTRICTVOCATIONALEDUCATIONCENTER,TANGSHANHEBEI064000,CHINA关键词疝;十二指肠疾病;体层摄影术,X线计算机中图分类号R57451;R81442文献标识码B文章编号1008-1062(2011)03-0177-01图1左下腹疝囊包裹含气空肠肠襻呈假肿瘤征(黒箭头)。图2肠系膜根部血管在疝囊入口处聚拢、充盈和拉长(黒箭头)。图3冠状面重建示疝囊口位于LANDZERT隐窝(黒箭头)。病例女,65岁,左腹间歇性隐痛1周,阵发性加剧3天来院就诊。既往患者无腹部手术史,外科以腹痛待查,肠梗阻收入院。行腹部CT检查,腹部CT平描显示左侧中下腹囊状包块,其内见囊状成簇扩张的含气空肠肠襻,呈假肿瘤征。于囊状包块右前方可见开口,开口处见条索状高密度影群集(图13)。CT诊断左侧腹腔囊状异常病灶伴空肠肠襻排列紊乱。考虑左侧十二指肠旁疝。手术所见十二指肠升部的左侧隐窝长约45CM的疝囊内见长约35CM的存活空肠肠襻,肠壁水肿,还纳后修补缺损。讨论腹内疝是腹内脏器或网膜经腹腔内正常或异常的孔道、裂隙转离原有位置构成。腹内疝的病因有先天因素与后天因素之分。先天因素为胚胎发育过程中,中肠逆时针旋转270后,盲肠固定于右髂窝部,中肠系膜根部与后腹膜融合并在十二指肠旁、盲肠旁和乙状结肠系膜根部等处形成腹膜皱折或称隐窝。如隐窝大而深,或网膜囊(小腹膜腔)形成过程中留下的孔道(WINSLOW孔)较宽,肠管可由此疝入。10周后的胚胎,中肠返回腹腔时,小肠亦可疝入中肠襻系膜,形成内疝。后天因素有腹腔手术后造成的粘连带或胃肠吻合构成的异常间隙,肠管亦可经此疝入,形成内疝。先天性的十二指肠旁疝是一种最常见的腹内疝,左侧尤为多见。由于肠系膜与壁腹膜融合失败,脏器穿过十二指肠升部的左侧隐窝(LANDZERT隐窝)进入降结肠系膜和左侧横结肠系膜。LANDZERT隐窝位于十二指肠与空肠的交界处,该处降结肠系膜、横结肠系膜和小肠系膜发生融合,小肠会疝入这个肠系膜隐窝。开口向右、上界为十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左肾血管起始部,前界为肠系膜下静脉和左结肠动脉,右界为主动脉,疝囊向左侧深入,浅面为降结肠系膜,深面为左肾、输尿管和腰大肌。CT表现①小肠梗阻的证据;②小肠肠管堆积;③小肠的囊性团块;④肠系膜血管拥挤;⑤肠系膜蒂的移位。最具特征的是①十二指肠悬韧带左侧,胰和胃之间见囊状成簇扩张的小肠肠襻,并由于重力作用压迫胃后壁、下方的十二指肠弯曲处和横结肠。②供应疝囊内小肠的肠系膜血管在疝囊入口处群集、充盈和拉长,有报道称之为“缆绳”征。③疝囊包裹含气肠襻呈假肿瘤征。腹内疝并不常见,临床表现差别很大,可以是间歇性和轻度消化不适,也可以表现为急性发作的肠梗阻,所以术前诊断很困难,易误诊。本例患者术前就曾误诊为肿瘤,腹内疝具有特征性CT表现,不失为一种简便、无创的检查方法。者深吸气及仔细观察肠蠕动可以减少漏诊。总之,超声医生只要详细询问病史、结合临床特点仔细检查,大多可判断出肠梗阻的部位及病因,为临床医生提供客观的影像学诊断依据,为患者的手术治疗及病情预后起到指导作用。对一些较难判断的肠梗阻如腹内疝、肠扭转等,超声检查需进一步积累经验。腹部超声检查诊断肠梗阻及其病因准确可靠,简便易行,可作为怀疑肠梗阻患者的常规检查方法。参考文献1王光霞,王伟,李佟,等粘连性肠梗阻的超声诊断J中国中西医结合外科杂志,2006,12(3)2012032王光霞腹部外科超声诊断图谱M.武汉华中科技大学出版社,2010.2773KAHICJ,REXDKBOWELOBSTRUCTIONANDPSEUDOOBSTRUCTIONJGASTROENTEROLCLINNORTHAM,2003,324122912474FEVANGBT,FEVANGJ,STANGELANDL,ETALCOMPLICATIONSANDDEATHAFTERSURGICALTREATMENTOFSMALLBOWELOBSTRUCTIONA35YEARINSTITUTIONALEXPERIENCEJANNSURG,2000,23145295375LEGOSTAEVATB,KIRILLOVANIU.POSSIBILITIESOFULTRASONOGRAPHYINTHEDIFFERENTIALDIAGNOSISOFSTRANGULATIONANDOBTURATIONFORMSOFCOMMISSURALSMALLINTESTINEILEUSJ.VESTNRENRGENOLRADIOL,2001,137.6GRASSIR,ROMANOSD,AMARIOF,ETAL.THERELEVANCEOFFREEFLUIDBETWEENINTESTINALLOOPSDETECTEDBYSONOGRAPHYINTHECLINICALASSESSMENTOFSMALLBOWELOBSTRUCTIONINADULTSJ.EURJRADIOL,2004,5015.7丁玫肠梗阻超声影像分析J医药论坛杂志,2008,29(12)9798.177

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