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超选和联合插管区域动脉给药治疗重症急性胰腺炎的临床研究.pdf

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超选和联合插管区域动脉给药治疗重症急性胰腺炎的临床研究.pdf

临床经验超选和联合插管区域动脉给药治疗重症急性胰腺炎的临床研究钱祝银刘训良苗毅冯跃良徐泽宽戴存才蒋奎荣李强吴峻立杜竞辉李麟荪施海彬表1三组SAP病人的一般资料及严重程度的比较组别例数平均年龄岁性别男女病因胆源性酒精性其它CECT积分APACHEⅡ评分组11157.6±10.26567319.47±1.2213.4±1.5组21655.6±9.349712229.31±1.4313.8±1.46组31956.4±10.2591010639.12±1.3414.2±2.3注三组之间不存在统计学差异P0105江苏省科委社会发展项目资助460DB9702作者单位210029南京市,南京医科大学第一附属医院普外科钱祝银、刘训良、苗毅、徐泽宽、戴存才、蒋奎荣、李强、吴峻立、杜竞辉,介入科冯跃良、李麟荪、施海彬介入血管造影技术用于诊断和治疗胰腺疾病发展迅速,并已在某些方面取得初步成果。近年来应用这一技术进行重症急性胰腺炎severeacutepancre2atitis,SAP灌注治疗有渐多趋势,本研究采用超选及联合插管技术,胰腺区域动脉灌注生长抑素、抗生素及血管活性药物等治疗SAP,现已取得初步成果,报告如下。临床资料和方法1.一般资料自1998年12月至2001年2月我院共收治SAP67例,其中符合入选条件者46例。SAP均符合中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性胰腺炎的临床诊断和分级标准1996年第二次方案〔1〕。根据随机原则将病人分成3组组1超选加联合插管组11例组2单纯超选插管组16例组3全身给药组19例。3组病人一般情况及严重程度的评估详见表1。2.治疗方法所有纳入研究的病例入院后即行深静脉插管经右锁骨下或右侧股静脉,立即行标准的液体复苏治疗及生命器官的支持与监测。其它如胃肠减压、吸氧、营养支持、制酸及改善微循环5低分子右旋糖酐、丹参等,各治疗组均相同。组3的生长抑素14肽施他宁及抗生素等均经外周静脉24h泵持续给予。组1和组2根据CECT及DSA造影所见。将导管留置于坏死区的供血动脉内,具体置管情况如下。组1的置管位置有胰十二指肠上动脉及胰大动脉近端同时置管一根3例、肠系膜上动脉左右支即胰下动脉或胰横动脉同时置管一根1例图1、胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉同时置管一根7例组2的置管位置有胰十二指肠上动脉内置管一根13例、胰背动脉置管一根1例、胃十二指肠动脉内置管一根2例。导管留置稳定后固定,推入头孢三代抗生素110g及低浓度肝素封闭导管回病房。生长抑素及抗生素用法及用量同组3,所不同的是经动脉插管途径24h持续泵入。3.统计学处理以各组的均数采用t检验,对于治愈率、感染发生率等相对数采用χ2检验。结果组1、组2与组3治疗结果的比较,无论在平均住院时间12152110,16143125,2814413d、感染发生率0,1215,5216,重症化倾向411中华肝胆外科杂志2002年2月第8卷第2期ChinJHepatobiliarySurg,Feb2002,Vol.8,No.2©19952004TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.图1胰腺造影图此病例先经腹腔干造影发现胰腺不显影,再经肠系膜上动脉造影显影,于其左右分支内各置微导管一根,再次造影示胰腺显影良好0,1215,6312及治愈率100,9318,5719等方面均具明显的统计学差异P0101。在上述比较的诸因素中组1明显优于组2。三组总死亡率为1916。组1和组2的腹膜炎体征在48h明显改善,72h多消失,而组3在1周时方才有明显的改善,且有一定程度的反复。讨论1.SAP进行区域动脉灌注治疗的解剖学基础从解剖学的角度看,胰腺的血液供应主要由肝总动脉、脾动脉和肠系膜上动脉提供。各血管及其分支在胰腺组织内相互吻合形成复杂的立体血管网。这为选取区域灌注动脉奠定了解剖学基础。从本研究看,SAP时由于胰腺及胰腺周围组织的炎症坏死,胰腺的血管网发生改变,使得血液灌流进一步减少。目前通过研究证实,胰腺小叶的血供特点是,多由独支小叶内动脉供给血液,其管径3050μm,管壁有完整的平滑肌,进入胰腺小叶后呈树样分支,相邻小叶动脉之间以及它们的分支之间无吻合存在,属终末动脉〔2〕。这一解剖学提示,SAP时小叶内动脉易因痉挛、栓塞、血栓形成或间质水肿的压迫等因素而出现支配区域的缺血坏死。微循环的这一病理变化使得SAP时胰腺的血流进一步减少。血胰屏障的存在使得经外周静脉给药在胰腺组织中的药物浓度大大下降。2.局部区域动脉灌注的应用和发展趋向纵观当今SAP的治疗方案,不难发现无论采取何种治疗方法或是多种方法的联合,依据病情等而采取的保守治疗措施贯穿在整个治疗过程的始终。因此,积极有效的保守治疗是SAP治疗成功的有效保证。国内外的动物实验和临床实践均已证实,该法治疗时胰腺组织局部药物浓度可达静脉途径给药的5倍以上〔3〕。为了提高胰腺炎症组织局部的药物浓度,确保灌注疗效,灌注动脉应尽量接近炎症部位,即应向超选灌注的方向发展。对于胰头部炎症,本组多选择胃十二指肠动脉进行灌注。胰体尾部炎症可选择脾动脉,方法较成熟,有条件者可选择脾动脉的分支如胰背动脉或胰大动脉。胰腺的动脉吻合十分丰富,单一动脉灌注有药物不能到达该血管所供应的全部胰腺组织及被邻近侧支动脉血流稀释之虞,对上述情况目前尚无资料可查询,但在动脉的联合灌注时可避免上述问题。胃十二指肠动脉联合肠系膜上动脉灌注治疗胰头部炎症已取得了最佳疗效。通过本组的治疗,不难发现超选联合灌注疗效最优〔4〕。参考文献1中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准1996年第二次方案.中华外科杂志,1997,357732775.2周总光,程中,舒晔.胰腺炎微循环障碍与急性胰腺炎.中国实用外科杂志,1999,195222523.3HayashiJ,KawaradaY,IsajiS,etal.Therapeuticeffectsofcontinuousin2traarterialantiobioticinfusioninpreventingpanceaticinfectioninexperi2mentalacutenecrotizingpancreatitis.Pancreas,1996,131842186.4徐恩多,扬凌洪.胰的临床应用解剖.中国实用外科杂志,1995,152202222.收稿日期2001203208修回2001207216511中华肝胆外科杂志2002年2月第8卷第2期ChinJHepatobiliarySurg,Feb2002,Vol.8,No.2©19952004TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.

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