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成都市三圈7 个乡镇和社区卫生服务机构药品使用现况调查.pdf

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成都市三圈7 个乡镇和社区卫生服务机构药品使用现况调查.pdf

中国循证医学杂志2008,87529~5375292008中国循证医学杂志编辑部WWWCJEBMORGCNCJEBM论著原始研究成都市三圈7个乡镇和社区卫生服务机构药品使用现况调查三圈七院六站预调查报告之三周帮旻1王莉1李幼平1喻佳洁1原志芳1谭培勇4李雪2李鸿浩2敬媛媛1毛秀1孟月1方锐1杨晓妍1文进1李媛媛1杨伟3刘军3陈东明3申仲华3赵平3李祖俊3李富森31四川大学华西医院中国循证医学中心(成都610041);2四川大学华西药学院(成都610041);3成都市卫生局(成都610012);4四川大学华西临床医学院(成都610041)摘要目的通过预调查了解成都市基层医疗卫生机构用药和合理用药情况,为进一步全面调查和循证制定成都市基层基本药物目录制度提供证据,促进合理用药。方法收集成都市7个城乡基层卫生机构最近一个年度的用药记录,包括药品种类、品种数、金额和使用量。采用描述性分析和ABC分类法统计药物信息,计算基层卫生机构实际用药占WHO基本药物示范目录、医保目录和国家基本药物目录的比例。结果成都市一圈乡院/中心用药品种数是二,三圈乡院的4倍,二、三圈使用品种数最多的三类西药为抗感染药、消化系统用药、维生素类药、矿物质与微量元素;使用品种数最多的中成药分别是内科类、外科类、妇科类。总金额西药约占60,中成药占40。乡院/中心不合理用药表现为过度使用注射剂、过度使用药品和抗生素不合理使用。结论建议循证筛选并缩减国家基本药物目录收录的药物品种,根据不同地区的疾病负担、支付水平和用药需求制订区域性基本药物目录,再将地区目录与药品报销目录整合,有利于提高基本药物的使用率。控费重点是金额比例较高的药物。合理用药监测重点是使用频度比例较大的药物。应成都市卫生局资助项目成立药物与治疗学委员会,围绕基本药物目录的建设、使用、报销和患者满意度开展动态监测、教育、评价和持续改进。关键词基本药物目录;乡镇卫生院;社区卫生服务中心;合理用药;调查;循证医学ANINVESTIGATIONOFMEDICINEUSEINRURALHOSPITALSANDCOMMUNITYHEALTHSERVICECENTERSINCHENGDUZHOUBANGMIN1,WANGLI1,LIYOUPING1,YUJIAJIE1,YUANZHIFANG1,TANPEIYONG4,LIXUE2,LIHONGHAO2,JINGYUANYUAN1,MAOXIU1,MENGYUE1,FANGRUI1,YANGXIAOYAN1,WENJIN1,LIYUANYUAN1,YANGWEI3,LIUJUN3,CHENDONGMING3,SHENZHONGHUA3,ZHAOPING3,LIZHUJUN3,LIFUSEN31CHINESEEVIDENCEBASEDMEDICINECENTER,WESTCHINAHOSPITAL,SICHUANUNIVERSITY,CHENGDU610041,CHINA;2WESTCHINASCHOOLOFPHARMACY,SICHUANUNIVERSITY,CHENGDU610041,CHINA;3CHENGDUMUNICIPALHEALTHBUREAU,CHENGDU610012,CHINA;4WESTCHINAMEDICALSCHOOL,SICHUANUNIVERSITY,CHENGDU610041,CHINAABSTRACTOBJECTIVETHECHENGDUINITIATIVEESSENTIALMEDICINEPOLICYISPARTOFTHESPECIALHEALTHCAREPROGRAMOFCOMPREHENSIVEREFORMFORCOORDINATEDANDBALANCEDURBANRURALDEVELOPMENTWEAIMEDTOINVESTIGATETHECURRENTSITUATIONOFMEDICINEUSEINRURALHOSPITALSANDCOMMUNITYHEALTHSERVICECENTERS,SOASTOPROVIDEEVIDENCEFORPOLICYMAKERSTOSELECTESSENTIALMEDICINESANDFACILITATERATIONALUSEOFMEDICINESMETHODWESELECTED7TOWNSHIP/COMMUNITYHEALTHINSTITUTIONSFROMWHICHTOCOLLECTMEDICINEUSEINFORMATION,INCLUDINGMEDICINECATEGORY,NUMBEROFMEDICINECATEGORIES,COSTANDCONSUMPTIONDESCRIPTIVEANALYSISANDTHEABCCLASSIFICATIONMETHODWEREAPPLIEDFORSTATISTICALANALYSISRESULTETHENUMBEROFMEDICINECATEGORIESUSEDINTHECOMMUNITYHEALTHINSTITUTIONSWASFOURTIMESGREATERTHANTHATINTHETOWNSHIPHEALTHINSTITUTIONSTRADITIONALCHINESEMEDICINEPREPARATIONSACCOUNTEDFOR40OFTHETOTALMEDICINECOSTPOLYPHARMACY,OVERUSEOFINJECTIONS,ANDIMPROPERUSEOFANTIBIOTICSWEREMAJORMANIFESTATIONSOFTHEIRRATIONALUSEOFMEDICINESCONCLUSIONTHESELECTIONANDUSEOFESSENTIALMEDICINESSHOULDBEBASEONHIGHQUALITY基金项目国家自然科学基金面上资助项目(青年科学基金)(NO70503021);成都市卫生局资助项目作者简介周帮旻,女(1983年),循证医学在读硕士,以循证决策与管理为主要研究方向。通讯作者,EMAILYZMYLABHOTMAILCOMCHINJEVIDBASEDMED2008,87529537530CJEBM2008EDITORIALBOARDOFCHINJEVIDBASEDMEDWWWCJEBMORGCNORIGINALARTICLES药品是现代卫生保健的重要组成部分之一。2006年卫生部统计数据显示,人均次药费门诊和住院病人分别是650元和19920元;同年,人均次医疗费门诊和住院病人分别为1287元和46689元,药费分别占人均医疗费的5051和42671。2003年,经济合作与开发组织(OECD)各成员国药品支出占卫生保健费用比例为1782。“看病贵”的矛头直指药品价格虚高。但药品费用主要由用药量、用药结构和药品价格决定。因而科学选择正确药品并合理使用成为最重要的决策之一。1977年世界卫生组织(WHO)提出基本药物的概念,将其定义为满足人群重点卫生保健需求的药物。基本药物目录(EML)作为WHO最成功的一项全球卫生策略,截至1999年底,已有156个国家出版了正式的EML,但使用率不高。1997年WHO和印度联合启动德里州基本药物制度建设与推广使用项目取得巨大成功,在不增加投入的情况下,将全州公立医院常用药物控制到350种,覆盖15种成人常见病和5种儿童常见病,使政府药品费用下降30,保证了80以上的居民享受到基本药物3。这提示科学遴选基本药物,要结合以证据为基础的治疗指南,同时考虑药品的成本效益、适当剂型及治疗设施、现有人员的知识和经验、财政资源、遗传因素、人口及环境因素等。循证建立基本药物目录制度是成都市统筹城乡综合配套改革卫生专项方案的重要建设内容之一。按医改要求,乡镇卫生院和社区卫生服务中心将从以医疗服务为主转型为“六位一体”的基本医疗和基本公共卫生服务4。为循证遴选基本药物,考察基层医疗机构合理用药的情况,本研究预调查成都市7个乡院/中心(乡镇公立卫生院/社区卫生服务中心)和6个村站/街站(村卫生站/街社区卫生服务站)实际用药情况,本文重点报告7个乡院/中心2006年度的药品使用情况。1资料与方法11抽样方法见报告之一5。主要统计最近一个年度内被调查卫生机构用药情况。其中彭州和青白江分别统计了2006年6月至2007年5月的数据;武侯区统计了2006年1月至12月的数据,统称为2006年度相关数据。彭州和青白江两地数据来源于该县指定的药品批发经营企业。武侯区的数据由卫生机构填报。12评价指标121限定日剂量(DEFINEDAILYDOSE,DDD)DDD是指一种药物用于其主要适应症时设定的成人每天平均维持治疗剂量。该剂量是参考不同国家每天维持治疗剂量后得出的平均剂量,参照体重为70KG。显然,DDD是一种测量单位而非每天推荐剂量或每天处方剂量。主要用于衡量药物用量,比较在不同情况下的药物消耗6。本文主要采用WHOATC/DDDINDEX2008提供的DDD,计算用药人日(又称用药频度,DDDS),评价不同地区医疗机构的药物消耗。对WHO未规定DDD的药品,用中国药典2005版,新编药物学第15版或药品说明书规定的日剂量代替。122用药人日(DDDS)DDDS药物消耗总量该药DDD,即以DDDS为单位的用量。该指标用于统计用药频度,DDDS值越大,说明该种药物使用频度越大。123每诊疗人次用药日每诊疗人次用药日总DDDS总诊疗人次,指医疗机构平均每诊疗人次的药品使用时长(日)。该指标反映医疗卫生机构合理用药,尤其是否存在过度用药。124每诊疗人次药品费用每诊疗人次药品费用药品总金额总诊疗人次,指医疗机构平均每诊疗人次的药品金额,可以用于比较不同地区的药品资源消耗水平。125药物利用指数(DRUGUTILIZATIONINDEX,DUI)DUI总DDDS总用药天数,用于测算医生使用某药的日处方量。DUI10说明医生的日处方剂量大于DDD,DUI10说明医生的日处方剂量小于DDD。该指标用于评估医生用药行为及其合理性。126ABC分类法(ACTIVITYBASEDCLASSIFICATION)ABCEVIDENCEASWELLDISEASEBURDEN,THEECONOMICSITUATIONANDSPECIFICDEMANDSINDIFFERENTAREASDRUGANDTHERAPEUTICSCOMMITTEESSHOULDBESETUPTOPERFORMDYNAMICMONITORING,EDUCATION,EVALUATIONANDCONTINUALIMPROVEMENTOFANESSENTIALMEDICINESLISTKEYWORDESSENTIALMEDICINELIST;RURALHOSPITALS;COMMUNITYHEALTHSERVICECENTERS;RATIONALUSEOFMEDICINE;SURVEY;EVIDENCEBASEDMEDICINE中国循证医学杂志2008,87529~5375312008中国循证医学杂志编辑部WWWCJEBMORGCNCJEBM论著原始研究表1成都市7所乡院/中心2006年度使用药品种数统计(按剂型分类)药品类别一圈二圈三圈XSD∆望江玉林祥福构成比()人和构成比()升平构成比()傲平构成比()白鹿构成比()西药(口服)1196–136338317639371444124176417111338441490271西药(注射)10024888619248624641072536662245890157中成药(口服)10927111222729762178922180762585950203中成药(注射)9224817912344614262048225外用制剂4811945512303188841972331122416101中药饮片320–––––––合计15164021004471003491004221002941003828613注祥福从其他药品经营企业购入的药品未纳入统计,望江和玉林的数据由机构自身提供。望江1196种药品包括所有西药、中成药和外用制剂,玉林未填报此数据。∆计算XSD时,仅计算了二、三圈数据。分类法又称帕累托分析法,它是根据事物在技术或经济方面的主要特征进行分类排队,分清重点和一般,从而有区别地确定管理方式的一种分析方法。由于它把被分析的对象分成A、B、C三类,所以又称为ABC分析法。在分析医院用药金额和用药频度时,采用ABC分析法,将累计比例在规定比例(50或80)的药物作为研究点。13统计方法和质量控制采用EXCEL统计分析数据,运用分层分析法和ABC分类法统计分析药物信息,包括使用药品种类、品种数、金额和使用量,主要采用频数和构成比描述。同时计算基层卫生机构实际用药占WHO基本药物目录(2007),SFDA基本药物数据库(2007)、四川省国家基本医疗保险和工伤保险药品目录(简称省医保目录)和武侯区社区医疗机构基本药物目录(试行)(2006)的比例。由两名调查员录入和校对数据资料。2结果21使用药品种数211按剂型分类统计使用药品种数结果见表1。表1显示,7个乡院/中心使用药品品种数差异明显。除白鹿仅294种外,其余4家乡镇卫生院使用药品基本都在400种左右;但各类药品构成比差别不大,都以西药口服药为主,其次为西药注射剂、口服中成药和外用制剂。武侯区望江社区卫生服务中心使用药品种数达1516种,789为口服药(包括西药和中成药),其余为中药饮片。提示一圈用药品种数大大超二、三圈的乡院,可能与一圈社区中心就诊病人主要构成为慢性病7,且经济状况明显优于二、三圈层病人有关(本次调查人均住院费用城镇居民为2900元;农村居民为16575~730元;人均GDP一圈为43467元,二、三圈仅为23547元和11418元)8。212按药理作用分类统计使用药品种数结果见表2。表2显示,5家乡院西药使用品种数最多的前三类药为抗感染药、消化系统用药和维生素、矿物质与微量元素类药,平均用药品种数分别为614、316和290种。中药使用品种数最多的前三类药分别是内科、外科和妇科类药物,平均用药品种数分别为648、100和126种。提示二,三圈层的基层医疗机构疾病负担可能相似,结合二、三圈层住院和门诊的前三位疾病排位分析,可以认为用药品种与疾病负担一致8。22使用药品占三个目录的比例见表3。表中比较三个圈所使用药品,可见不同圈层的疾病负担和医疗保健需求是不同的,因此EML的设计和筛选原则应覆盖基本的医疗保健需求。WHOEML收录的药物有较高的疗效、安全性和经济性证据支持,但在三圈层使用的西药中,使用比例仅为1978~2510,提示应配套宣传和培训项目,推广EML的使用。同一圈层(地区)使用的药物占药物目录的比例,WHOEMLNEMLPHIEML。提示药品报销目录对药品的使用有较大的经济导向作用。合理整合三种EML对提高EML的使用率有重要意义。23使用药品金额分析231药品金额排序分析结果见表4。运用ABC分类法,按金额排序7家乡院/中心一个年度的药品,对前60位药品的累计金额和累计金额比例进行列表(表4)分析。结果显示三圈前10种药品金额占650种药品金额的5075;二圈疾CHINJEVIDBASEDMED2008,87529537532CJEBM2008EDITORIALBOARDOFCHINJEVIDBASEDMEDWWWCJEBMORGCNORIGINALARTICLES表3成都市三圈7个乡院/中心2006年度使用基本药物品种统计药品分类一圈(武侯区)二圈(青白江)三圈(彭州)种数构成比()种数构成比()种数构成比()是否为WHOEML药物是66948731276951462否630905249987245558538西药是否为WHOEML药物是662510731978952154否197749029680223467846是否为NEML药物是264379327648253475338否432620729651753034662是否为PHIEML药品是366525937966264607077否330474119333741902923一圈数据为目前试行的社区医疗卫生机构基本药品品种9,二、三圈数据为乡院实际用药品种,因而三圈分别统计每圈层药物(数量及比例)。因为WHOEML仅包括西药和生物制剂,故计算西药和生物制剂中WHOEML药物的比例。WHOEML世界卫生组织基本药物示范目录10;NEML国家基本药物目录2004版11;PHIEML四川省城镇职工保险和工伤保险药品目录12。病负担与三圈相似,前40种药品金额占572种药品总额的5039;二、三圈前10种药品累计金额相似,表2成都市三圈7个乡院/中心2006年度使用药品种数统计(按药理作用分类)药品类别二圈三圈XSD祥福人和升平傲平白鹿西药抗感染用药606868575461457消化系统用药253140392331670维生素类药、矿物质与微量元素293730292029054其他科用药∆153525302125269解热镇痛抗炎药与抗风湿药313110171120093心血管系统用药122515261618856内分泌系统用药91617201114640糖类、盐类与酸碱平衡调节药16149211314639神经系统用药117922911654泌尿系统用药957636020血液系统用药5541035424生物制品253954824麻醉药与麻醉辅助用药456714621抗过敏药355734615精神药物364423813免疫调解药741703839抗寄生虫药111241812中药内科类7976516850648122其他科用药∆121912151013631妇科类15121513812626外科类1911541110054骨伤科类8114646627咽喉科类1672166453儿科类323101812鼻科类122121605眼科类111221405耳科类210111006合计4024473494222943828549按照中华人民共和国药典临床用药须知2005版分类;∆西药的其他科用药包括消毒、防腐药、解毒药、X线造影与诊断用药、妇产科用药、计划生育用药、皮肤科用药、眼科用药、耳鼻喉科用药、口腔科用药、儿科用药、中药的其他科用药包括皮肤科和口腔科但前者(二圈)仅占总用药金额的2548%,而后者(三圈)前10位用药占用药总金额的一半,提示用药中国循证医学杂志2008,87529~5375332008中国循证医学杂志编辑部WWWCJEBMORGCNCJEBM论著原始研究金额三圈较二圈集中。一圈以慢性病为主,前60种药品金额占1516种药品的2246,用药较二、三圈更加分散。232用药金额排名前10位药品分析三圈7个乡院/中心用药金额排名前10位药品分析见表5。一圈前10位药品中有7种为抗生素(头孢类抗生素4种,4种注射剂占465,3种口服制剂占277),而呼吸系统用药(230)、中成药(078)、儿童补钙制剂(070)各1种。提示一圈抗生素使用量大且种类较多,需结合当地疾病负担进一步分析抗生素合理用药。二圈前10位药品中抗生素有5种(4种注射剂占1048,1种口服制剂占611),糖类、盐类与酸碱平衡调节药2种(占421),而医疗器械(170)、营养支持类药物(148)、补钙药(150)各1种。前10位药品中注射剂占了7位,还包括1项注射用医疗器械,提示二圈临床上大量使用注射剂,可能存在过度医疗情况。三圈前10位用药集中趋势更明显。前10位药品中抗生素4种(2种注射剂占1244,2种胶囊占1355),中成药4种(占1327),解热镇痛消炎药1种(占246),氨基酸类药物1种(804)。二圈前40位和三圈前10位药品所占金额比例超过50,提示这些药品应是控费和合理用药关注表4成都市三圈7个分院/中心2006年度使用药品金额排序分析使用药品金额排序一圈二圈三圈累计金额元累计金额比例累计金额元累计金额比例累计金额元累计金额比例前10位44896211218472792254887374245075前20位644729161011981423603108000266273前30位7499891872146646944101207287727012前40位8156842036167559450391283183087453前50位8672262165182772254961342622487798前60位8997072246196037458951390160618074合计40055001003325536100172177179100注一圈由于电子药库设计缺陷仅统计前60位药品金额,二、三圈排序包括医疗器械(如一次性注射器、听诊器)表5三圈7个乡院/中心年用药金额前十位排名金额位次一圈二圈三圈药品名称金额(元)构成比()药品名称金额(元)构成比()药品名称金额(元)构成比()1沐舒坦92278230阿莫西林胶囊20321611注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1630019472注射用左氧氟沙星82800207注射用头孢唑林钠12672381头孢氨苄甲氧苄啶胶囊1488508653注射用头孢噻肟钠43800109盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液10652320L谷氨酰胺胶囊1383818044氧氟沙星胶囊02G400001005葡萄糖注射液9573288盐酸左氧氟沙星胶囊842994905头孢克洛胶囊36520091注射用氨苄西林钠5980180连蒲双清片754244386头孢噻肟钠胶囊34500086一次性无菌注射器5643170芪归蝮蛇胶囊734794277银杏叶片032G31200078注射用青霉素钠5540167复方苦木消炎片637113708注射用头孢曲松钠31000077复方氨基酸螯合钙4995150注射用头孢呋辛钠512002979青霉素注射液29000072人血白蛋白4922148复方川芎吲哚美辛胶囊4240624610伊可新27864070葡萄糖氯化钠针4430133坤灵丸32988192总金额40055003325531721771注一圈由于电子药库设计缺陷仅统计前60位药品金额,二、三圈排序包括医疗器械(如一次性注射器、听诊器)附图2006年度年用药金额构成CHINJEVIDBASEDMED2008,87529537534CJEBM2008EDITORIALBOARDOFCHINJEVIDBASEDMEDWWWCJEBMORGCNORIGINALARTICLES的重点。233药品金额按剂型和中西药分类分析见附图。对药品金额按剂型和中西药分类统计显示,西药、中成药分别约占总金额的60和40。提示中成药在基层卫生机构的重要地位,遴选一批有确切证据证明疗效好、价格合理的中成药作为基本药物,既有利于指导基层合理用药,又有利于实施我国振兴中药的战略。注射剂比例为2453~3719,提示二、三圈注射剂的使用比例较高,需要结合当地疾病负担进一步分析是否存在注射剂滥用的问题。由于一圈基层医疗机构所使用的电子药库系统存在缺陷,因而未能对2个中心的药品费用做分类统计,提示电子药库系统需要不断完善以适应使用需求。24前10位用药使用频度分析一圈用药频度前10位药(表6、7)中儿科用药3种,维生素、矿物质类药有2种,解热镇痛药、呼吸系统用药、抗生素、精神药物、心血管药各1种。二圈前10位、20位、60位的累计使用量构成表6前10位用药使用频度排序分析药品使用频度排序(DDDS)一圈二圈三圈使用频度(DDDS)累计比例使用频度(DDDS)累计比例使用频度(DDDS)累计比例前10位185602884394064568795499673976前20位2044829743103509575697235305230前30位2083299926109220979878375936055前40位2096439989113787483219171496630前50位20988310000117334185809810547092前60位––1202751879510291427439合计2098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