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成人喉乳头状瘤的围手术期护理.pdf

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成人喉乳头状瘤的围手术期护理.pdf

实用医学杂志2009年第25卷第9期喉乳头状瘤是发生在喉部的真性良性肿瘤,病因尚不清楚,复发率较高,有恶变倾向。本病发病机制尚不十分清楚,其致病因素是人乳头状瘤病毒(HPV)。病变部位主要在喉部,也可波及到整个呼吸道。该病具有易复发,侵袭性较强的特点,常被认为是喉癌前病变,使临床治疗成为关注的热点。喉癌前病变是指一类比正常黏膜更易发生癌变(但非必然)的疾病[1]。本组2例喉喉乳头状瘤术后复发患者出现不典型增生。为避免喉癌病变恶变,早期行积极的干预治疗是非常必要的。而频繁的喉镜检查及多次的或不规范的手术切除均可导致病灶恶化[2]。因此,合理、可行又有效的手术治疗方案显得尤为重要。手术治疗目的是保持呼吸道通畅,改善发音和减少复发。温州医学院附属第一医院从2004年6月至2008年6月,收治15例喉乳头状瘤患者,经过充分的围手术期护理,术后均恢复良好。现将护理体会总结如下。1资料与方法1.1一般资料本组15例病例,男11例,女4例,年龄15~64岁,平均52岁。临床均表现为持续、渐进性声嘶甚至失音,咽喉不适。其中伴刺激性咳嗽7例,痰中带血3例,喉鸣、活动后吸气性呼吸困难2例,突发急性喉梗阻、吸气性呼吸困难Ⅲ度1例。专科检查瘤体呈乳突状或菜花状,苍白或粉红色,大小不一,基底较广,所有病例经病理学检查诊断为喉乳头状瘤。12例肿瘤为多发,有复发史3例。临床缓解期1~16个月。接受治疗最多4次,全组病例经手术治疗后痊愈出院。1.2方法15例患者均在全麻下行气管插管,在支撑喉镜下行喉乳头状瘤切除术,瘤体切除后将基底面用电凝烧灼。4例通过全麻行气管切开术+支撑喉镜下行喉乳头状瘤切除术,瘤体切除后将基底面用电凝烧灼。2护理2.1术前护理2.1.1急救对呼吸困难Ⅲ°的患者立即在给予氧气吸入,同时报告医生,迅速建立静脉通道,遵医嘱给予药物治疗,进行持续心电监护,并安排专人看护,密切注意观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度、发绀情况。床边备好喉镜、气管切开包、气管插管、吸引器等救用品,尽量保持患者安静,并根据病情需要配合医生行紧急气管插管或气管切开,给予简易呼吸囊加压给氧等。本组患者中有1例术前行气管切开后呼吸困难症状缓解。2.1.2病情观察当炎症或外来因素刺激时发生充血、肿胀和渗出,极易造成呼吸道阻塞。肿瘤又好发于声带、室带,容易引起喉阻塞,加之肿瘤生长较快,易向声门下发展容易造成严重的吸气性呼吸困难,极易发生窒息甚至引起死亡。应密切观察患者的呼吸,防止发生呼吸骤停。注意有无缺氧表现,如鼻翼煽动、点头呼吸、口唇发绀、吸气三凹征等。注意神志、精神症状及瞳孔大小,以便及时抢救。2.1.3心理干预患者对自身疾病知识缺乏,而且该病例病程长,反复发作,经多次治疗无效,心理负担较重。医务人员要真诚接待患者,护士应有耐心进行心理辅导,告知疾病的危重性、治疗方案、预后及转归等,消除患者术前紧张情绪,调整患者的心理状态。2.2术后护理2.2.1保持呼吸道通畅,防止窒息患者术后均于麻醉复苏室清醒后,再安返病房。可给予患者15~30°低坐卧位,以利于患者呼吸。由于术后咽喉部反应迟钝,术后1~2d内患者往往出现不同程度的喉水肿,甚至喉痉挛,从而使声门变得狭窄,容易发生窒息。因此,护理上必须保持呼吸道通畅,患者术后给予心电监护,同时予持续低流量吸氧(3L/min),氧流量不宜过高,以免引起呼吸抑制,严密观察患者呼吸的频率、节律、深浅度,注意面色的变化,监测血氧饱和度,使血氧饱和度保持在95%以上。鼓励患者自行咳嗽排痰。必要时按医嘱使用糖皮质激素,可有效预防呼吸道水肿。当呼吸道分泌物较多或咳痰困难时,予负压吸痰。本组1例患者术后曾一度出现呼吸困难、紫绀,作者单位325000温州医学院附属第一医院成人喉乳头状瘤的围手术期护理江琳艳刘翠兰林晓静摘要目的探讨成人喉乳头状瘤的观察与护理方法。方法对15例喉乳头状瘤患者密切观察病情,以赢取抢救机会进行有效的术前术后护理,包括完善术前准备和术后并发症的预防、气管切开术后呼吸道管理等。结果15例均好转出院。结论成人喉乳头状瘤患者的术前、术后观察与护理对及时发现患儿病情变化,进行有效的抢救措施至关重要。关键词乳头状瘤护理成人临床护理1519实用医学杂志2009年第25卷第9期护理上予半卧位,定时叩背,按医嘱予普米克令舒氧气雾化吸入,缓解上呼吸道水肿,使痰液稀释咳出,辅助予负压吸引吸出痰液,持续吸氧,氧流量根据血氧饱和度情况而调节。经上述处理,1例患者症状缓解,避免了气管切开。2.2.2气管切开术后呼吸道管理4例患者术中行气管切开。气管切开术后,保持呼吸道通畅,防止并发症是护理的关键。交代患者和家属,保护好气管套管,严防异物和污物坠入。呼吸道相对湿度95%~100%,是黏膜纤毛正常活动的必要条件[3]。气管导管口用两层湿纱布覆盖,增加吸入气体湿度,并给予灭菌蒸馏水4~5mL/h气切处气道湿化,防止气道分泌物堵塞管口。术后6h加强翻身、有效的拍背,同时指导患者有效的咳嗽,促进下呼吸道分泌物的排出。鼓励患者术后6h适当下床活动,促进全身血运及胃肠功能的恢复。术中给予一次性低压气囊硅胶气管套管,术后无需放气。每4~6h清洁消毒内套管1次,内套管用75%酒精浸泡30min消毒。神智清醒患者自诉有痰或闻及痰鸣音,或咳嗽、血氧饱和度突然下降,都应及时吸痰。预防非计划性拔管,气管切开患者随着局部软组织的肿胀消除或严重感染恶性消耗性疾病,使得原固定导管的固定带变松。由于呛咳、咳痰、翻身不注意等原因,脱管容易发生固定带一定要系牢,松紧以通过两手指为宜,并随着颈部情况的变化及时调整松紧度,翻身时应注意保持头颈部与气管套管活动的一致性,防止套管脱落。严格无菌操作,防止交叉感染。术后5~7d试行堵管前准备好金属气管套管,更换一次性套管。堵管期间,严密观察患者呼吸呛咳情况,床头吸引氧气装置仍然在位,防止堵管不成功,及时实施吸引给氧等措施。该4例患者堵管顺利,于试行堵管48h后拔除套管。2.2.3创面出血的观察术后严密观察口内渗血情况,告知患者口内分泌物吐出,不要吞入胃里,以免引起恶性呕吐,加重创面的出血气管切开的患者定时吸痰,根据痰中所含血液的颜色量判断创口渗血情况,如大量新鲜血液等异常情况及时报告医师。该组病例均未出现创面大出血现象。2.2.4术后咽喉疼痛处理术后咽喉部疼痛为手术创伤及麻醉插管损伤所致,咽喉痛以术后3d内较重,24h内最明显,可予颈部冰敷,可明显缓解咽喉喉疼痛,促进呼吸提高血氧饱和度。3例患者术后均予普米克令舒液氧气雾化吸入,2次/d,能有效减轻咽喉部水肿,减轻疼痛,促进创口愈合,同时配合激素全身治疗。2.2.5口腔护理术后口腔护理有助于控制术后感染,缩短术后抗生素使用时间,通常用1∶5000呋喃西林含漱,保持口腔卫生。本组4例患者术后留置鼻饲管,行积极有效的口腔护理,均未发生口腔感染的情况。2.2.6康复指导嘱咐患者尽量休声14d,让声带充分休息,防止声带水肿。还应指导患者做深呼吸,以达到锁骨凹陷为有效。每天做10次,一次做30下。这样做可有效地防止声带粘连。患者在恢复期出现的声音嘶哑,考虑为喉腔创面水肿导致功能性声音嘶哑,需要耐心进行心理护理,解除顾虑。同时经医生检查声带已在恢复阶段,则让患者早晚各1次练习发音,每次20遍。2.3出院健康教育做好出院指导十分重要。患者出院时,向家属介绍该病定期复查的重要性,同时做好疾病宣教,强调本病的复发性及居家的病情观察方法。在康复护理中注意以下方面(1)注意保暖,预防感冒。平时加强适当的机体锻炼和呼吸锻炼。(2)指导家属给患者合理饮食,增加营养,增强自身抵抗力,忌辛辣刺激性食物。(3)由于此病极易复发,没有进行气管切开,因此家长应学会观察患者呼吸情况,根据有无喉鸣、口唇青紫以及烦躁等表现来判断患者是否有呼吸困难。(4)每月定期来复查,平时如有异常,即时来门诊检查。病区建立喉乳头状瘤患者出院随访登记本,出院当天由责任护士及时登记患者资料及随访日期,根据随访日期及时和家属联系,了解患者出院后的家庭护理及社会生活情况,尤其是呼吸的情况,及时协助患者及家属解决日常护理上的疑难,提供心理支持,使患者的家庭感受到社会的温暖和人文关怀。对于带管回家的患者要教会家长掌握出院后的家庭自我监护和救护要点。气管内套管的消毒、内套管的正确取放方法、气管内套管阻塞的判断等,并且要防止患者意外拔管。一旦出现意外拔管或脱管等情况应立即就医。复诊时间长期带管者每4~8周更换外套管1次,以防发生溃疡及瘢痕等,应定期到医院复查。3讨论喉乳头状瘤是喉部的一种非侵润性良性上皮瘤,在临床上分为成人型和幼儿型两种。本病发病机制尚不十分清楚,且容易复发,使临床治疗成为关注的热点,目前治疗仍以外科手术为首选。手术治疗目的是保持呼吸道通畅,改善发音和减少复发。新手术方法和新技术应用于治疗喉乳头状瘤,尽可能避免行气管切开,气管切开还可能引起喉乳头状瘤肿瘤扩散,因此对喉乳头状瘤处理,应该而且尽可能避免行气管切开[4-5]。术前术后上呼吸道管理,尤其重要。这对护理工作提出新的要求和挑战。目前关于喉乳头状瘤手术后气管切开的护理在国内已经有很多报道[6]。在护理上,运用护理程序,对患者手术前后现存和潜在的护理问题及时进行评估、诊断,具体细致落实各项护理措施。术后的病情观察以及上呼吸道窒息1520实用医学杂志2009年第25卷第9期并发症的预防,还有发音训练及出院后的延续性护理,是护理工作的重点。总之,术前对患者进行全面身心评估,术后加强对创口渗血的观察与护理、确保呼吸道通畅、重视患者的感受和需求,可帮助患者顺利完成手术治疗,减轻他们术前的忧虑和术后的痛苦,减少并发症的发生,提高手术成功率,提高患者生活质量。4参考文献黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京人民卫生出版社,1998501.PerkinsJA,InglisAF,RichardsonMA.Iatrogenicairwaystenosiswithrecurrentrespiratorypapillomatosis[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,1998,124(3)281-287.谢灿茂.呼吸系统疾病[M].北京科学技术文献出版社,2000211.崔顺九,韩德民,陈学军,等.儿童复发性呼吸道乳头状瘤病临床研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(6)458-462.陈学军,柳端今.气管切开术与儿童复发性呼吸道乳头状瘤病气管内扩散的关系[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(5)384-386.黄明月.小儿喉乳头状瘤切除的护理[J].广西医科大学学报,2000,17130,484-501.(收稿2008-09-10编辑张倩)[1][2][3][4][5][6]作者单位332000江西省九江市,解放军第171医院血液科患者男,16岁,因反复发热1个月余于2008年4月17日入院。入院时体温为38.2℃,血常规示WBC44.6109/L,PLT26109/L,Hb66g/L,诊断为急性非淋巴细胞白血病M2。4月18日申请输注浓缩红细胞及血小板时做血型鉴定为O型(正反定型)。确诊后予以阿糖胞苷+柔红霉素方案化疗。化疗后出现骨髓抑制、肺部感染等症状,经给予广谱抗生素、增强免疫力、输血等治疗后上述症状缓解,至5月10日共输注O型血小板10U,O型浓缩红细胞800mL,O型血浆200mL,临床观察患者无不良反应。5月11日拟再次输红细胞时,复查血型(正反定型)为A型,输血科与我科联系后,笔者立即要求输血科与O型血做了交叉配血试验,结果发现与O型供血者次侧管出现凝集。5月12日经唾液试验及吸收和放散试验均证实血型为A型,与A型血进行了交叉试验,主次侧管均无凝集无溶血现象,经输血科、我科讨论并反复向家属说明相关情况后,先后两次给患者输注A型血浓缩红细胞共600mL,输血过程顺利,无不良反应。5月18日患者出院,6月1日再次门诊复查血型仍为A型。讨论人的血型是由染色体上的血型基因所控制着的,在通常情况下,血型是终生不变的,但在某些病理情况下,红细胞上的血型抗原表达可能发生变化,所鉴定出的血型也可能随之改变,国内外已有多次的个案报道。偶见于下列情况(1)4~6个月内婴儿由于红细胞尚未发育成熟,血型抗原未发育完全,以及老年人红细胞的抗原性减弱,可能使血型检验出现差异(2)短时间大量输注血浆扩容剂如低分子右旋糖酐等胶体溶液时,这时溶液中的胶体分子就可能吸附红细胞表面的抗原,使患者原有的红细胞的抗原发生改变,从而引起血型的改变(3)肝病、多发性骨髓瘤等患者由于血浆蛋白紊乱,丙种球蛋白增加,可能会使患者原有的红细胞的抗原性减弱(4)恶性肿瘤致血型改变,可能与大剂量的放射线辐射导致基因突变和红细胞表面的抗原产生变化有关,有研究表明人类病毒致癌基因CABI位于9号染色体上的q34位点,而ABO血型抗原的基因位点也在此处。白血病发生9号染色体异常的频率很高,故可以推测病毒致癌基因可以干扰ABO血型抗原的基因位点,从而导致白血病患者红细胞的A或/和B抗原的减弱,导致血型的改变(5)干细胞移植后,其原因可能在于对患者移植骨髓干细胞主要是通过HLA配型来进行的,所以受者与供者之间的ABO血型不合也可以移植。移植前已进行了大剂量化疗等预处理,尽最大可能彻底清除机体内肿瘤细胞及抑制体内的免疫细胞,移植后,由于患者自身的造血干细胞功能逐渐退化以致完全丧失功能,患者的红细胞不断衰亡,就由移植进的供者的干细胞担当起了造血功能,随着新血液的增多,于是患者的血型慢慢变为供者的血型。如果受者的造血功能被移植进的供者的骨髓干细胞完全或大部分替代,那么这种血型的改变就是长期的,甚至是永久的,除非受者自身的造血功能得到恢复,并在造血中占主导地位,这也是目前认为唯一可能造成血型永久改变的情况。本例患者诊断为急性非淋巴细胞白血病M2,白血病是起源于造血干细胞的一组异质性克隆性疾病,其主要特性为异常的白血病细胞进行性、失控性的异常增殖,使正常血细胞生成减少。此例血型改变的原因可能是患者本身血型为A型,由于白血病细胞呈病理性增生,红细胞生成障碍,不成熟的红细胞大量进入血液,而不成熟红细胞的A抗原较成熟红细胞减弱或完全消失,所以患者入院时红细胞不能表达A抗原,从而把血型定为O型,而且输注O型血小板等血制品时均无不良反应。而当给予了化疗等治疗后,白血病细胞的病理性增生得到控制后,患者红细胞重新表达出正常的A抗原,此后也多次复查血型为A型,并且输注A型血浓缩红细胞600mL并无不良反应。综上所述,由于白血病等疾病可能会引起血型抗原减弱或消失,所以在做血型鉴定时尤其是多次输血的患者的血型鉴定时,必须要严格执行卫生部的输血规范的规定,以防止血型鉴定错误,避免输血反应。临床医师也应密切观察患者输血时的各种不良反应,以免引起医疗事故的发生。(收稿2008-08-12编辑宋妮妮)白血病引起ABO血型抗原表达改变1例刘锋刘平程平1521

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