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创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题.pdf

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创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题.pdf

1创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题屠伟峰广州军区广州总医院全军临床麻醉中心出血和失血性休克是战创伤常见的严重并发症之一。在常规武器战争中,发生率约1020在核战争时,其发生率可达2030,或更高。战创伤性出血或休克的临床表现或给机体带来的危害除了严重的组织或器官损伤伴有大量失血或失液外,还与与伤员过度疲劳、饥饿、脱水、中暑、受寒、感染等因素有关。与战创伤有关的出血或血容量减少的原因很多,最常见的有1大量失血如炸伤炮弹、地雷引起的多处伤、肢体残缺、骨折、腹腔脏器伤、血气胸等。2心脏、大血管伤以及内脏出血未被迅速制止3遭受枪弹、弹片伤,或挤压后软组织血管内的血浆大量外渗到组织间隙4心脏损伤或受压导致心脏的血液回流及搏血障碍5弥漫性血管内凝血或肺动脉栓塞组织碎片、脂肪颗粒、微血栓等,造成血流障碍,使回心血量及左右心搏血量减少。尽管如此,指战员在受伤的第一时间能得到及时有效的处置及后送,以及后方医院的进行及时、准确、有效的处理,许多伤员是可以避免致残甚至死亡的,其中正确估计失血量,及时、准确、有效的输液输血包括合适的晶胶液体和血液成份是极其重要的。一、怎样估计失血量和血容量(一)院前失血量的评估所谓失血量,其实是指循环血容量的丢失,包括血液中无形成份即血浆和有形成份主要是红细胞的丢失,循环血容量丢失过多30、过快,机体不能及时有效适应和体液补充,就可发生低容量性休克,表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。因此,失血量的准确评估包括血液无形成份和有形成份的丢失对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量具有及其重要的临床意义,不容忽视。为了能够准确评估失血量,必须对患者入院时全身情况作一评估,包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态,尤其基础红细胞压积Hct和血红蛋白Hb,便于对不同手术患者能耐受失血量的最大安全限量进行预测,同时结合手术进程进行实时调整输液种类和量,以确保手术患者生命体征的平稳。中华麻醉在线http//www.csaol.cn2007年9月21.观察法观察伤员入院后全身情况,包括皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽相对于患者术前基础Hct和Hb的相应表现和体征作一基本评估,并对体内Hct和Hb动态变化作出最快的初步判断。伤员入院后及时测量和记录未经任何处理前的BP和HR非常重要,可间接反映循环血容量的变化及失血量的多少,结合病人全身情况和创伤部位,可以对的失血情况作一粗略估计表1,为及时处理和救治不仅提供依据,还成为证据。若快速计算患者休克指数SIHR/BPs,较单纯BP或HR更能反映患者的失血情况表2。若能进行实时监测生命体征、计算SI,结合全身观察,应该说对病人的失血情况作出一个比较正确的评估。此外,也可根据受伤部位对出血量作一评估,例如闭合性骨折时,骨折断端出血量估计前臂骨折,出血400800ml。肱骨骨折,出血5001000ml。胫骨骨折,失血7001200mL。股骨骨折失血15002500ml。胸椎或腰椎骨折,失血5001000ml。如合并有大面积软组织损伤,失血量必然更多。2.测定Hb或Hct法如果时间允许,应及时采血进行Hb或Hct测定,以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况,为后续处理提供依据。若未能及时获得术前Hb或Hct,则根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况,对患者原有正常的Hct或Hb值作出评估,并结合实时测得的Hct或Hb,可对患者出血情况作出较正确、合理的估算。10007kgHctHctHctml−体重估算正常实测估算正常估算失血量1对于正常健康成人个体来说,根据公式1可以估算出患者术前、术中甚至术后的可能失血量失血量也是相对的,即相对于不同Hct状态下的失血量是不同的,此公式特别适合于急诊抢救性手术病人,其准确性很大程度上取决于估算正常Hct的准确性。对于择期手术患者来说,由于能测得术前正常Hct值,不仅能较正确地、动态性监测失血量,而且对其在术中或术后失血量的耐受性作出评估。根据每一手术患者综合体质情况,先确定患者耐受的最低安全Hct值目标Hct,为科学、合理、规范使用血制品提供依据。表1判断战伤休克的程度及估计失血量△休克程度轻代偿期中重神志清醒淡漠模糊肤色,温度苍白,厥冷灰白,湿冷浅静脉收缩,变细萎陷如索脉搏次/分稍快100~120>120,细弱收缩期血压正常70~90,脉压窄<70,脉压更窄尿量尿少<25ml/h估计失血量ml600~800800~1600>1600失血量占总血容量2035>40轻度休克为休克代偿期,中、重度休克为休克失代偿期。以血容量为体重的7计算,例如50kg战士,血容量4000ml,失血量700ml为体重的20。△参考野战外科学及外科学,略加修改。表2SI与失血量的关系SI估计失血量1.010001.520002.03000正常值0.50.73(二)院内失血量的评估1.实际失血量的估算10007kgHctHctHctml−体重术前实测术前估算失血量22.确保目标Hct状态下失血量的预计10007kgHctHctHctml−体重术前目标术前预计失血量3或10007kgHctHctHctml−体重实测目标实测预计失血量43.显性失血量的评估(1)浸血纱布中出血量的计算,通常采用称重法,即mlg/ml1ggml所用生理盐水量干纱布重量浸血纱布重量浸血纱布失血量−−5(2)吸引液中失血量的计算1容量测定法mlmlml伤口冲洗水量吸引液总量吸引液失血量−6此法估计的失血量可能显著大于实际失血量,这是由于随着血液的不断稀释,出血过程中有形成分的丢失也相应减少。因此,通过此法估计的失血量,千万不能同样量的全血或RBC悬液输给病人,否则容易发生容量超载现象,