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从癌的本质看荷癌病人的临床营养支持.pdf

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从癌的本质看荷癌病人的临床营养支持.pdf

文章编号10052208200605一034303343专家论坛从癌的本质看荷癌病人的临床营养支持中图分类号R6文献标识码A李国立,李宁,黎介寿癌是脱离人体的正常调控、无限生长的新生物,具有其固有的、区别于良性肿瘤的生物学特性。临床上主要表现在浸润与转移,恶性程度越高其生长的速度越快,浸润与转移的能力越强。癌无限发展的结果,一方面不断地掠夺机体的营养成分,使机体无限地被消耗,逐渐消瘦、衰弱另一方面,癌的浸润与转移使所涉及到的脏器的功能受到相应的损害,最终脏器功能衰竭,致使机体死亡。可以说,与心、脑血管等疾病不同,癌对人体的危害多是间接的,多数患癌病人最终死亡的原因是受累脏器的功能衰竭。从癌的出现到受累脏器的功能衰竭、机体死亡还有相当长的一段时间。因此,当消化道受累较为突出,出现功能不全,直接危及生命时,适时、合理地进行营养支持很有临床意义。这是对荷癌病人进行营养支持的出发点。正因为癌对人体的危害是间接的,所以人体对癌的反应也是很迟钝的,容易被忽视。癌组织由机体本身的组织演变而来,基本上不产生较强的刺激性物质,人体对其有一定的相容性。所以当人体的某个脏器的组织细胞刚刚癌变时,人体不会有任何不适的感觉。在癌肿发展到足以影响到所累及脏器的功能时,根据受累脏器的不同才会出现各种不适,即临床症状。即使如此,也会因为一些不适容易耐受或经过简单对症治疗即可缓解而不易引起人们的重视。同时,人的内脏器官的定位感、疼痛感都较迟钝也增加了癌组织发生、发展的隐蔽性。当受累脏器的功能出现障碍,难以维持正常生命活动时,临床症状才会比较明显。所以,临床上进展期或晚期癌肿病例很多,而早期癌的发现相对较少。晚期及进展期癌肿病人常常伴有一定程度的营养不良。其原因主要有二。一是癌肿对机体造成的直接的影响,主要包括癌肿对营养物质的夺取与消耗,癌肿释放的毒素引起的代谢异常、癌肿造成的组织破坏所引起的出血、感染等,严重者出现恶液质。另一原因则是癌肿对机体的间接影响,其浸润、转移累及消化道,影响消化道的消化与吸收功能。恶性肿瘤与消化道无关的病人所出现的营养不良基本上都是由癌肿对机体的直接影响造成的,如骨肉瘤、肺癌作者单位南京军区南京总医院全军普通外科研究所,江苏南京2l∞02Emaildr野Joliyah∞.嗍.cn等,通常是在癌肿较晚期时才出现营养不良而恶性肿瘤与消化道有关者,其营养不良的出现既与癌肿对机体的直接影响有关,又与消化道的功能受累程度有关。癌肿与消化吸收功能的关系越是密切则对消化吸收功能的影响出现的越早,越容易引起营养不良。生长于消化道关键部位的癌肿非常容易影响其消化吸收而导致营养不良,如生长于近幽门的隆起型胃癌在瘤体较小时就会因其向腔内生长影响胃排空、引起幽门梗阻而出现营养不良,这种病人出现的营养不良几乎完全是消化道受累所引起,而与癌肿对机体所造成的直接的影响关系不大。所以,与消化吸收功能较为密切的处于上消化道的胃癌、食道癌最容易引起营养不良,而大肠癌则相对较少。其他系统的癌肿能够直接浸润或转移累及到消化道时多已处于相当晚期,与癌肿对消化道的影响相比,其对机体的直接影响所造成的营养不良占的比例更大些。鉴别营养不良的成因对于临床营养支持的实施很重要。癌肿对机体的直接影响所造成的营养不良不易纠正,癌肿的存在是营养不良的根本原因,若不完整地去除癌肿或有效地治疗癌肿就无法从根本上中断其对机体的直接影响,临床上对其进行营养支持只能在某种程度上改善其营养状况,却不可能彻底纠正之。同时,这类病人多属晚期或复发的病例,缺乏有效的治疗手段,癌肿对全身各个系统都可能有一定程度的影响,病情复杂,绝大多数的癌肿是无法根除的,进行营养支持对于这种病例只能起到代替部分消化道功能的作用,而对于其他受累脏器功能的改善则无太大意义。而对于以消化道受累为主的营养不良,以合理配方的营养支持代替消化道的功能,就能够较好地改善病人的营养状况,或者为后续治疗奠定基础,或者达到延长存活时问、提高生活质量的目的。如上述位于幽门的隆起型胃癌合并幽门梗阻者,我们通常以内镜引导下将经鼻肠营养管超过癌肿造成的狭窄处的方法建立营养支持途径,以鼻饲进行肠内营养支持,因其全身状况受癌肿的影响不大,营养状况很容易改善,待其一般状况好转后再行根治性手术,使手术更安全、更彻底。临床上,根据营养支持的目的,按营养不良的成因、肿瘤的部位及性质、消化道受累的程度等因素可以将营养支持分成3大类。万方数据万方数据344第一类是辅助治疗性营养支持。癌肿能够治疗,但在治疗前或治疗过程中,荷癌病人伴有较严重的营养不良,使有效的治疗无法实施,也就无法限制肿瘤的继续发展,而肿瘤的继续发展又使营养不良加重,两者呈现恶性循环。如以梗阻为主要症状的可切除的贲门癌、胃窦癌病例,癌肿对消化道的影响较为突出,部分病例在就诊时营养不良就比较明显,使手术等治疗措施无法实施。肿瘤的继续进展会使梗阻及营养不良不断加重,此时,营养支持就成为打断这一恶性循环的突破口,为有效地治疗癌肿创造了有利条件。在完全性梗阻者即使采取肠外营养支持都是值得的,只要其后能够有效地治疗癌肿。再如头颈部癌在放疗进行过程中出现喉头水肿、进食困难,使治疗难以继续进行时,采取内镜下经皮胃造口术PEG进行肠内营养可以保障放疗得以继续进行。针对肿瘤的有效治疗方法是治疗的关键,营养支持是必要条件,所以称其为辅助治疗性营养支持。辅助治疗性的营养支持最能体现营养支持的临床意义,也是临床上对荷癌病人最值得推荐的营养支持方式,临床上所进行的营养支持能否成为辅助治疗的关键在于其后是否能够有效地治疗癌肿,目前对荷癌病人进行营养支持存在争议的根本点就在于营养支持可能会刺激肿瘤生长而临床上却缺乏遏制肿瘤发展的有效方法旧一1。实际上,辅助治疗性的营养支持并不局限于如前所述的能够切除、与消化吸收功能关系密切的胃癌病人、食道癌等,即使是晚期癌,只要具备有效的治疗手段,所进行的营养支持就能够起到辅助治疗的作用。如我们治疗的1例以淋巴结转移为主、伴有重度营养不良的晚期胃癌,入院时完全不能进食,营养状况极差图1。以文献4介绍的cT分组定位诊断法观察,№.3胃小弯侧、7胃左动脉周围、8肝总动脉周围、9腹腔动脉周围、12肝十二指肠韧带周围等组淋巴结广泛转移,融合成团,包绕着肝总动脉、肝十二指肠韧带等重要脏器,手术无法切除图2。先以肠外营养支持治疗,待其营养状况有所改善后立即采取对胃癌转移淋巴结有效的FLEP法5.FU、四氢叶酸钙、VP16、CDDP忡。进行化疗,化疗奏效,梗阻症状有所缓解后在内镜引导下置鼻肠管成功图3,逐渐过渡为肠内营养支持。化疗近结束时,梗阻症状完全解除图4,恢复口服饮食。化疗结束后复查cT示转移淋巴结几近消失图5,病人营养状况得到彻底改善,为进一步手术治疗奠定了基础图6。近两年图1~6来,我们对以淋巴结转移为主的不能切除的晚期胃癌采取动、静脉结合的FLEP法进行新辅助化疗取得了非常满意的I临床效果J,对其中的伴有营养不良无法直接进行新辅助化疗的病例以及化疗进行过程中出现营养不良的病例,根据具体情况进行了营养支持,使有效的FLEP新辅助化疗能够实施并得以完成,肿瘤及其转移灶的缩小使其对机体的各种直接影响减轻的同时,消化道梗阻等症状也得到缓解,造成营养不良的两大因素都得到有效的控制,很多伴梗阻症状病例在化疗进行的过程中就恢复了口服饮食。这样,在肿瘤缩小、能够切除的同时,病人的全身状况也得以改善,使手术安全实施。第二类是姑息治疗性营养支持。癌肿晚期或相对较为局限的复发性癌肿,无有效的治疗手段,癌肿的发展以消化道为主,消化吸收功能严重受累造成的营养不良较为突出,直接威胁生命,而其他脏器的功能尚可。对这样的病人可以进行营养支持以代替受癌所累的那部分消化道的功能,虽然对肿瘤缺乏有效的治疗手段,却能够延长病人的生命,并改善病人的生活质量。如对不能切除的食道癌或贲门癌的病人实麓PEG进行肠内营养支持对不能切除的食道癌的病人进行癌性狭窄处的扩张或安放支架以恢复肠内营养或饮食对癌的局部复发导致残胃或空肠狭窄造成梗阻的病人进行空肠造口术以进行肠内营养等。营养支持本身对肿瘤并无任何治疗作用,但可以在一定程度上代替受癌所累的消化吸收功能,在其他脏器的功能尚未被癌影响至严万方数据万方数据重威胁生命之前,荷癌机体不致因营养不良导致死亡,因此称之为姑息治疗性营养支持。姑息性治疗性与辅助治疗性营养支持的根本区别在于对肿瘤有无有效治疗方法。营养支持达到目的后,若能够有效地治疗、控制肿瘤则为辅助治疗性营养支持否则就属于姑息性治疗性营养支持。姑息性治疗性营养支持在临床上也是很值得提倡的,因其能够达到延长病人生命,改善生活质量的目的。受癌所累的脏器越少、程度越轻则姑息治疗性营养支持的意义就越大,因为此时荷癌病人的生存时间与质量取决于癌肿累及的其他脏器的数量与程度。第三类是安怀性治疗性营养支持。癌肿晚期或较为严重的复发性癌肿,严重累及含消化道在内的多个脏器,出现营养不良的原因既与癌肿对机体的直接影响有关,又与消化道广泛受累有关,以营养支持代替部分消化吸收功能既不能较为理想地改善营养状况,又不能解除其他脏器的功能受损对机体所造成的威胁。如胃癌局部复发造成粘连于原手术野的小肠、结肠以及胆总管等出现多发性梗阻胃癌或肠癌腹膜播种性复发造成小肠多发性、节段性梗阻等。进行安怀性营养支持存在着许多问题,首先是对于肿瘤无任何治疗意义。其二,营养不良的原因除消倦道受累以外,还与癌肿对机体的直接影响有非常密切的关系,并且除了营养不良外,对生命的威胁还来自于癌肿对其他脏器功能的影响,仅以营养支持治疗难以从根本上改善病人的全身状况。其三,在消化吸收功能受影响相对比较突出的病例,以营养支持代替部分消化吸收功能以后,其营养状况可能会得到某种程度上的改善,却难以达到延长生命、改善生活质量的目的。其四,涉及到社会伦理方面的问题,晚期的荷癌病人在存活期间须忍受各种痛苦的煎熬,还包括社会经济资源的浪费问题等。因此,进行安怀性营养支持并不很值得提倡,还应根据病人的具体情况、病人家属的意愿等综345合考虑。临床上最值得提倡的是辅助治疗性营养支持,其次是姑息治疗性营养支持,而对安怀性营养支持却需根据具体情况仔细斟酌。随着人类对肿瘤研究与认识的不断深入,新的、有效的治疗方法会不断问世,就象在过去放弃治疗的伴有严重淋巴结转移的胃癌病例,而今经FLEP法化疗后就可以由不能够切除变为可以切除一样,对晚期肿瘤的有效的治疗手段也会不断增加,那么临床上进行辅助治疗性营养支持的病例就会越来越多。适时地、合理地对肿瘤病人进行营养支持会为肿瘤的有效治疗创造更有利的条件,使治疗更安全、更理想。参考文献1江志伟,汪志明,黎介寿,等.经皮内镜胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析J.中华外科杂志,2005,4311820.2李宁.重视肿瘤综合治疗中营养支持的作用J.中国实用外科杂志,2002,2211l一644.3陈双,吴一冲.肿瘤病人的营养支持J.中国实用外科杂志,2003,2327375.4李国立,郑玲,刘福坤,等.胃癌淋巴结转移的cT分组定位诊断法J】.外科理论与实践,2003,83226~228.5李国立,鲍扬,李宁,等.以淋巴结转移为主的晚期胃癌的FLEP法新辅助化疗J.外科理论与实践,2005,105425428.6Nak8jimaT,OhtBK.Ishiha趟,etd.NeoBdju峨nfche融otllerapytlIFI正PRe西m蜘forIncumbleGag砸ccancerA.1nMummod8lity弛e豫py妇G88缸记c飘cerc】.Tokyosn固盱,19鳄.97103.2∞5一儿一15收穑2∞6一0104惨回敬告读者作者本刊自2006年起,为满足广大读者和作者的要求,将加快审稿速度,缩短刊稿周期,大幅度改进印刷质量,扩大信息量内文由页增至80页。现敬告读者、作者如下。本刊将在现有栏目的基础上,不断强化和优化栏目和选题1增加手术经验与技巧栏目。不拘泥于篇幅。重点介绍各学科著名专家的手术经验和技巧,以及处理术中紧急或疑难情况的宝贵经验。同时也欢迎广大临床外科医生介绍自己的经验和体会。2增加临床研究生园地栏目。要求来稿必须是紧密结合普通外科临床,获得省部级以上自然科学基金资助的课题。3增加专家答疑栏目。欢迎广大读者提出在临床和科研中遇到的疑难问题。我刊编辑部将邀请国内知名专家给予解答。4强化病例讨论栏目。欢迎广大临床外科医师针对所诊治的疑难病例病因不清、诊断困难、病情复杂、治疗棘手等进行讨论,在此基础上归纳、整理。并能记录整理成文。欢迎广大临床外科医生投稿中雷实用外科杂怠编揪S万方数据万方数据

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