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带血管蒂骨骺瓣移植的基础与临床研究.pdf

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带血管蒂骨骺瓣移植的基础与临床研究.pdf

中国修复重建外科杂志2011年11月第25卷第11期1281专家论坛带血管蒂骨骺瓣移植的基础与临床研究陈振光1张发惠2许卫红3余黎1【摘要】目的介绍带血管蒂骨骺瓣移植的基础研究及相关临床应用。方法回顾总结笔者近20年来在带血管蒂骨骺瓣移植方面所做的相关应用解剖、动物实验及临床应用研究,探讨其临床应用疗效。结果膝下外侧动脉腓骨头骺瓣和臀上动脉深上支髂骨骺瓣均可作为骨骺游离移植的供区。动物实验表明,带血供的骨骺瓣移植能够成活并保持生长能力。1例膝下外侧动脉腓骨头骺瓣移植重建尺骨远端患者,18年随访示修复的尺骨与对侧几近等长且功能良好。结论带血管蒂骨骺瓣移植是修复儿童长骨骨端缺损的有效方法。【关键词】骨骺瓣移植膝下外侧动脉臀上动脉深上支BASISANDCLINICALAPPLICATIONSOFVASCULARIZEDEPIPHYSEALTRANSPLANTATION/CHENZhenguang1,ZHANGFahui2,XUWeihong3,YULi1.1DepartmentofMicroorthopedics,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,WuhanHubei,430071,P.R.China2ResearchCenterofClinicalAnatomy,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommandofChinesePLA3DepartmentofOrthopedics,theFirstHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity.CorrespondingauthorCHENZhenguang,Emailchenzhenguangfz163.com【Abstract】ObjectiveTointroducethebasicresearchandclinicalapplicationsofthevascularizedepiphysealtransplantation.MethodsTheappliedanatomy,experimentalresearches,andclinicalapplicationaboutthevascularizedepiphysealtransplantationweresummarizedinthepasttwodecades.Theeffectivenessofepiphysealtransplantationwerediscussedinthearticle.ResultsTheepiphysisflapoffibularheadwithinferiorlateralgeniculararteryandtheepiphysisflapofiliacwithdeepsuperiorbranchofsuperiorglutealarterycanbeusedasthedonorsitesofepiphysealtransplantation.Animalexperimentsprovedthatthevascularizedepiphysissurvivedandmaintainedgrowthaftertransplantation.Inatypicalcaseundergoingdistalulnarreconstructionbythegraftofperonealepiphyseal,the18yearfollowupresultsshowedthattherepairedulnawasnearlyaslongasthecontralateralsideandthefunctionoftheforearmwasgood.ConclusionItisaneffectivewaytorepairepiphysealdefectsoflongbonesinchildrenwithvascularizedepiphysealtransplantation.【Keywords】EpiphysealtransplantationInferiorlateralgeniculararteryDeepsuperiorbranchofsuperiorglutealartery对于骨骺尚未闭合的儿童因外伤、肿瘤切除导致长骨骺端缺损后,不仅造成关节损毁,也严重影响肢体生长,对此类患者如能行带血供的骨骺瓣移植修复缺损为最佳选择。既往我们曾报道以膝下外侧血管为蒂的成人腓骨上段骨瓣和儿童腓骨头骺瓣移植修复,均取得良好效果12。之后我们通过动物实验观察,发现带血供的骨骺瓣移植后能顺利存活并继续生长,且骺板结构正常,为临床应用提供了理论支持3。在此基础上,为了寻找新的骨骺供区以应临床需求,我们在供养髂骨瓣的诸多血管中筛选了以臀上动脉深上支为蒂作者单位1武汉大学中南医院显微骨科(武汉,430071)2南京军区福州总医院临床解剖学中心3福建医科大学附属第一医院骨科通讯作者陈振光,教授,博士生导师,研究方向显微骨移植的基础与临床,Emailchenzhenguangfz163.com网络出版时间20111012141021网络出版地址http//www.cnki.net/kcms/detail/51.1372.R.20111012.1410.201111.1_001.html的髂嵴前部作为骨骺移植供区,制备臀上动脉深上支髂骨骺瓣该区域的骨膜支与滋养支兼有而丰富,能满足骨骺移植的需要。膝下外侧动脉腓骨头骺瓣为长骨骨骺瓣,臀上动脉深上支髂骨骺瓣为板状扁骨髂骨翼骨骺瓣,各有其特点及适用范围。本文拟从基础研究与临床应用两方面对之作一综述。1应用解剖1.1腓骨头的骨性结构腓骨头呈棱形膨大,关节面位于头端,为向前上内的浅凹面,呈不规则三角形,与胫骨外侧髁下方的胫腓关节面以轴向相对方式对接。关节面的外内角(内倾角)为28.8°,后前角(前倾角)为10.3°桡骨远端关节面的尺倾角为20~25°,掌倾角为10~15°,两者之间有相近的倾斜角度45。1.2髂嵴前部的骨性结构ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,November2011,Vol.25,No.111282髂嵴前部系髂前上棘至髂结节处,长7~8cm。在距髂嵴上缘下方2cm范围内平均有22.4个滋养孔。髂骨骺呈圆弧形分布于髂嵴周边,在4岁儿童标本上髂骨骺平均高13mm、厚8mm,在髂后上棘及髂结节处骨骺高可达22mm、厚达12mm6。1.3膝下外侧动脉的走行与分布膝下外侧动脉于腓骨头尖上方1.9cm处起自腘动脉,起点外径1.7mm,经腓肠肌外侧头和跖肌起始部深面走向外侧,穿经股二头肌腱和腓侧副韧带深面,发出2~3支下行的骨膜支,分布于腓骨头外侧面,还发出腱旁皮支分布于膝关节外侧皮肤。从发出点至第1下行骨膜支蒂长3.2cm。在两侧经膝下外侧动脉灌注墨汁的新鲜标本上显示骨瓣墨染范围达腓骨头下11cm处12。1.4臀上动脉深上支的走行与分布臀上动脉穿梨状肌上孔进入臀部,分为浅支和深支。浅支走向臀大肌起始部及髂嵴后部深支在其起始部1~2cm处分出上、下2支。臀上动脉深上支一般在臀中肌深面和臀小肌上缘之间筋膜鞘中前行,动脉本干在距髂嵴下2~3cm处沿髂嵴呈弓形向前行,分布于髂翼外板骨膜直达髂前上嵴,沿途向髂嵴前部发出平均4.2支、外径为0.5~1.1mm的髂嵴支,并发出骨膜支构成髂骨翼外板骨膜血管网,另有滋养支经滋养孔成为骨内血管。臀上动脉深上支起点外径为3.0mm,从发出点至第1髂嵴支蒂长约3.8cm。儿童臀上动脉深上支的长度、管径与成人不同,但其走行和分布与成人相似6。2长骨带骺血供骨骺移植的实验研究1995年我们进行了相关的实验研究3。实验动物为20只2月龄新西兰兔,分为实验组和对照组,每组各10只。实验组于实验动物右后肢胫骨上段3cm处横行截骨后原位再植,并剥离截骨处至骺板下全部骨膜,破坏进入骺板的干骺端血供,仅保留骺板以上的骺血供。对照组于实验动物右后肢截骨后再植,不剥离骺板下骨膜,保留骺血供和干骺端血供。两组实验动物左后肢不截骨,仅在与右侧截骨的相应部位作金属标记,作为自身对照。实验组动物右后肢生长长度较对照组稍短,干骺端钙盐沉积较少。但两组动物骺板结构、厚度,尤其是增殖层厚度均保持正常,实验组干骺端骨小梁平均宽度和面积百分比与对照组比较无明显差异,无骨骺早闭。研究结果提示,干骺端血供破坏仅造成干骺端暂时性生长受限,骺板继续生长能力是正常的。临床应用带血管蒂骨骺移植时,其骺板周缘骨膜血管网均得到较好保留,加上穿越骺板中心的少量血管,其干骺部实际上可以从骺血管获得一定的血供。因此,我们认为临床患儿行带血管蒂骨骺瓣移植后生长发育预期结果应优于动物实验。3膝下外侧动脉腓骨头骺瓣的切取与应用患者取平卧位,供侧臀部垫高,膝关节略屈曲。切口起自腓骨头沿腓骨长肌与比目鱼肌间隙,按所需骨骺瓣长度向下延伸再自腓骨头沿股二头肌腱上行5~6cm后弧向腘窝中线。切开皮肤,于股二头肌腱内侧缘显露并保护腓总神经。切断股二头肌腱,残留部分肌腱于腓骨头上,继之分离腓肠肌外侧头及跖肌,绕以纱条拉向内侧,即可见自腘血管分出的膝下外侧血管,切断腓侧副韧带后,向外继续分离该血管直至其下行骨膜支进入腓骨头处。分开腓骨长肌,根据所需长度锯断腓骨干,继之离断胫腓上关节,将部分关节囊留置在腓骨头上。骨骺瓣切取后需将股二头肌腱和腓侧副韧带与胫腓上关节附近的深筋膜和残留的关节囊妥善缝合,以维持膝关节稳定7。由于腓骨头关节面与桡骨下端关节面形态近似,两者关节面的倾斜角度亦相似。因此采用膝下外侧动脉腓骨头骺瓣修复儿童桡骨下端缺损,既可重建桡腕关节,又可保证骨骺的生长,是最佳手术指征。至于修复其他部位骨端缺损,相应关节面是否达到完整重建已属次要,其主要目的在于使受骨获得同步生长并且能同时修复受损骨骺端的骨干部分。膝下外侧血管蒂腓骨头骺瓣可携带腓骨干,长度可达儿童腓骨上1/4段。41例膝下外侧动脉腓骨头骺瓣移植的18年随访我们对1例行膝下外侧动脉腓骨头骺瓣移植的患者进行了18年随访。该例患者4岁时因尺骨远端复发性内生软骨瘤,破坏了骨骺,行瘤段切除。采用膝下外侧动脉腓骨头骺瓣移植修复缺损,骺瓣长5.5cm,此时患者腓骨长20cm,腓骨头骺的二次骨化中心尚未出现。术后2年,移植的腓骨头骺二次骨化中心按时出现,所修复的尺骨与对侧等长,提示腓骨头骨骺血供良好,骺板生长能力正常,未出现上述动物实验中实验组干骺端生长暂时受限的情况,证实了我们对动物实验结果的推理。患者移植侧腕关节除旋前稍差外,其余功能正常。术后18年随访,患者患侧尺骨较对侧短0.85cm,肘、腕关节功能均良好,达预期效果但供骨侧外踝上移0.6cm,踝关节活动正常。随访结果提示,膝下外侧血管可为腓骨上段骨骺提供充足血供。见图1~6。中国修复重建外科杂志2011年11月第25卷第11期12835臀上动脉深上支髂骨骺瓣的切取与应用患者取侧卧位,切口从髂嵴后中1/3沿髂嵴向前至髂前上嵴并向下延长2~3cm。切开皮肤,向下翻转皮瓣,在髂嵴中点处向下纵行分开臀中肌,通常在距髂图1术前X线片示尺骨软骨瘤图2术前X线片示腓骨头骺的二次骨化中心尚未出现(箭头所示)图3术后2年X线片示移植的腓骨头骺的二次骨化中心出现(箭头所示)图4术后18年X线片示患侧尺骨较对侧短0.85cma健侧b患侧图5术后2年腕关节功能图6术后18年腕关节功能Fig.1PreoperativeXrayfilm,shwingulnarosteochondromaFig.2PreoperativeXrayfilms,showingnosecondaryossificationcenterofthefibularheadarrowFig.3Xrayfilmat2yearsafteroperation,showingsecondaryossificationcenteroftransplantedfibularheadarrowFig.4Xrayfilmsat18yearsafteroperation,showingtheaffectedulnawas0.85cmshorterthanthecontralateraloneaContralateralulnabAffectedulnaFig.5Wristfunctionat2yearsafteroperationFig.6Wristfunctionat18yearsafteroperation嵴下3.0~3.5cm,即相当于臀前线平面处可见到臀上动、静脉深支的上行支。沿该血管走行,向前上方切开臀中肌,此时可见其沿途有分支在髂嵴下约2cm范围内进入髂嵴,需留一薄层肌袖妥善保护髂嵴支及其分支。在髂嵴内侧骨膜下分离髂骨内侧面软组织,在髂ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,November2011,Vol.25,No.111284嵴前部以骨刀从内板向外距嵴下约3cm处凿取所需骨骺瓣8。臀上动脉深上支髂骨骺瓣供区为髂嵴前部,其间具有不同的厚度,在这范围内可根据受区不同的需求切取髂骨骺瓣。髂嵴部以松质骨为主,具有愈合快、抗感染能力强、可塑性大、易于修削成形的特点。6两种带血管蒂骨骺瓣的评价膝下外侧动脉腓骨头骺瓣移植为修复儿童骨端缺损提供了一有效术式,其不足之处在于对儿童而言该术式难度偏大。而且有报道7在儿童期切取带血管蒂腓骨瓣(包括腓骨上段和中段),后期可能出现以供侧外踝上移为主的踝关节失稳现象,应给予关注。臀上动脉深上支髂骨骺瓣移植具有手术操作简便和创伤小等优点,是较为实用的骨骺瓣供区。但该骨骺瓣不能为长骨一端有较长缺损的患者提供足够骨量8,是其不足。7参考文献1陈振光,彭建强,蔡林,等.以膝下外血管为蒂的成人腓骨上段移植术.中国临床解剖学杂志,1992,1014548.2陈振光,彭建强,蔡林,等.膝下外血管蒂腓骨瓣移植的解剖学研究与临床应用.湖北医科大学学报,1994,1512022.3许卫红,陈振光,蔡林,等.带骺血供骨骺移植的实验研究.中华实验外科杂志,1995,124217218.4陈振光,郑晓晖,张发惠,等.腓骨的形态观测及其临床应用评价.中国临床解剖学杂志,2006,246609611.5陈振光,徐达传.旋股外侧血管升支髂骨瓣的解剖与临床研究.中国临床解剖学杂志,2003,216543544.6陈振光,张发惠,刘经南,等.臀下动脉深上支髂骨骺移植的解剖学研究.中国临床解剖学杂志,2002,204246247.7陈振光,喻爱喜.膝下外侧血管腓骨上段骨瓣移植的解剖与临床.中华显微外科杂志,2009,325351355.8陈振光,何泽霖,何同群,等.介绍二种切取带血管蒂游离髂骨的方法.显微外科杂志,1984,712613.(收稿20110512修回20110719)(本文编辑刘丹)信息中国修复重建外科杂志关于公开竞聘第六届编委的通知中国修复重建外科杂志是由中华人民共和国卫生部主管,中国康复医学会、四川大学华西医院主办,四川大学华西医院承办的国家级医学专业学术期刊。自1987年创刊以来,本刊先后被MEDLINE、荷兰医学文摘、俄罗斯文摘杂志、日本科学技术社数据库(JICST)等国际检索系统收录,是国内中文核心期刊和科技核心期刊来源期刊,据2010年版中国科技期刊引证报告本刊在56种外科学杂志中综合排名位居第5位。创刊至今本刊已连续组建了五届编委会,各届编委为提高本刊学术质量和保持学术领先地位发挥了十分重要的作用。为了进一步拓宽新一届编委遴选渠道,增加编委会活力及创新意识,使更多有学识、有水平并热心期刊工作的专家加入到编委队伍,本刊决定借2012年第五届编委会换届之际,公开竞聘部分编委(约30人)加入新一届编委会,相关事宜如下。1工作任务主要负责本刊部分稿件的审稿推荐优秀稿件利用自己的学术影响,宣传杂志,增加期刊发行为提高本刊学术水平、编辑水平、社会效益和经济效益出谋划策。2竞聘条件学风严谨,关心并支持本刊各项工作,热心审稿工作并有一定编审能力,能够承担网上审稿工作具有硕士或以上学位,高级专业技术职称,省/直辖市重点学科带头人,承担过省级以上科研课题现任临床科室/研究室负责人年龄45岁以下。3应聘办法具备以上条件的专家需由本人向中国修复重建外科杂志编辑部提出书面申请,填写编委竞聘登记表(登录本刊网站www.xfcjwkzazhi.cn期刊动态内下载),并加盖单位公章。经审查、考核合格予以确认,并由中国康复医学会颁发聘书。本刊联系方式地址四川省成都市武侯区国学巷37号华西医院内(610041)。电话02885422431,02885422432(兼传真)电子邮箱cjrrs163.net网站www.xfcjwkzazhi.cn。本刊编辑部20110531

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